“兩個允許”面臨最后一公里難題

文/本刊記者 劉文生

本意是體現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)特點，但在現(xiàn)實中，“兩個允許”的落地仍存在最后一公里的問題。

自2021年8月人社部等5部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導意見》后，重慶、青海、寧夏、山東、云南、湖北等地陸續(xù)出臺深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的實施方案。改革方案涉及公立醫(yī)院薪酬水平、薪酬結(jié)構(gòu)、資金來源、考核評價等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，導向更清晰、實施路徑更具操作性。

然而，盡管政策更具針對性和可操作性，但公立醫(yī)院薪酬制度改革面臨的“玻璃門”和“最后一公里”問題卻仍舊清晰可見。諸如薪酬總量的確定、“兩個允許”的落實、內(nèi)部分配體系的建立，都需要相關(guān)方形成共識，持續(xù)不斷地推進。

作為長期從事公立醫(yī)院人力資源管理、績效管理和薪酬管理的研究者，人社部中國人事科學研究院工資福利研究室主任、中國人才研究會工資福利專業(yè)委員會副會長何鳳秋，對公立醫(yī)院薪酬制度改革有著深度觀察和獨到見解。她直言，眼下，用于薪酬支出的人員經(jīng)費下降會成為共性問題，公立醫(yī)院要作出調(diào)整和反應(yīng)，用更少的投入，產(chǎn)生更大的經(jīng)濟效益和社會效益。

《中國醫(yī)院院長》專訪何鳳秋，就新時代公立醫(yī)院薪酬制度改革面臨的機遇和挑戰(zhàn)等話題，展開探討。

薪酬激勵面臨挑戰(zhàn)

一方面，醫(yī)院面臨投入不足、收入減少的境況，薪酬激勵難度加大。

公立醫(yī)院的收入來源主要是財政投入和醫(yī)療收入，受疫情影響，財政投入不足、醫(yī)療收入減少，用于薪酬支出的人員經(jīng)費下降會成為共性問題，加大薪酬激勵力度將面臨嚴峻挑戰(zhàn)，有些醫(yī)院出現(xiàn)了薪酬下降的情況。此時，醫(yī)院要作出調(diào)整和反應(yīng)，用更少的投入，產(chǎn)生更大的經(jīng)濟和社會效益。長期看，更需要醫(yī)院提高精細化管理能力，增加可持續(xù)發(fā)展的動力。

另一方面，支付方式改革對醫(yī)院精細化管理的要求越來越高。

支付方式的變化，對醫(yī)院來說既是機遇也是挑戰(zhàn)，醫(yī)保支付方式不僅影響衛(wèi)生服務(wù)的效率和公平，而且對優(yōu)化醫(yī)療資源配置、改善診療行為起到導向作用。無論是公立醫(yī)院管理者還是醫(yī)保管理人員，都要主動適應(yīng)DRG/DIP支付方式改革，一方面要加強各個部門之間的協(xié)同管理，另一方面通過開展跨科室病種臨床路徑分析、完善收治病種結(jié)構(gòu)、強化重點?？平ㄔO(shè)等，提高醫(yī)院精細化管理能力，提升醫(yī)院運營效率。完善二次分配的核算方式，除了科室全成本，還要分析項目成本、病種/病組成本等，注重可控成本的管控，引導醫(yī)療機構(gòu)控制成本。目前，越來越多的醫(yī)院積極探索薪酬改革，薪酬激勵體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的知識價值和勞動價值，向臨床和一線傾斜力度更大。

此外，要以國家考核為引導，變挑戰(zhàn)為機遇，提升醫(yī)院績效管理能力。

公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的內(nèi)涵是通過提高醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)院管理能力實現(xiàn)醫(yī)院競爭力增強和效益的持續(xù)性?？冃Э己俗鳛獒t(yī)院管理工具之一，目標突出、導向清晰。在“國考”的大背景下，醫(yī)院更注重憑借信息化助力，搭建智慧數(shù)據(jù)平臺，充分發(fā)揮績效考核“指揮棒”作用，將醫(yī)院績效管理工作推上新的高度。同時，醫(yī)院要把“國考”要求嵌入到醫(yī)院的內(nèi)部績效管理中，對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、安全、效率、成本控制和社會滿意度等方面進行考核，突出服務(wù)效率，利用CMI、時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)等DRG數(shù)值評價醫(yī)院，引導公立醫(yī)院在先進技術(shù)、運行效率和控費間找到平衡，由規(guī)模擴張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變。同時考核結(jié)果與財政補助、醫(yī)保支付、薪酬總量以及院長薪酬、任免、獎懲等掛鉤，促進薪酬分配更科學、更公平。

“兩個允許”的三大難題

一是核定薪酬總量時，如何處理和其他事業(yè)單位的分配關(guān)系認識不統(tǒng)一。

從第一個允許看，由于理念和實際操作等原因，大家對公立醫(yī)院可以突破現(xiàn)行事業(yè)單位調(diào)控水平基本沒有異議，但對高出多少的要素依據(jù)并沒有達成共識。各地在核定公立醫(yī)院薪酬總量時，雖然都盡力做到單獨核定，醫(yī)院獲得的薪酬總量空間則各有不同。從第二個允許看，對于醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本后可以提取各項基金用于人員獎勵的認識也不同。由于醫(yī)院之間的差異很大，醫(yī)療服務(wù)收入的具體會計核算科目不明確，對預留的各項基金比例認識不一，在實際操作中存在很多困難，落地實施多有滯后。

二是出于內(nèi)部平衡的需要，部分經(jīng)費有結(jié)余的醫(yī)院，也不能實現(xiàn)薪酬總額量的定期增長。

隸屬于各部門的公立醫(yī)院，上級主管部門出于對下屬單位之間差距調(diào)控、平衡收入分配的需要，不希望下屬單位出現(xiàn)差距過大的情況，同時也出于干部的輪崗調(diào)動等方面的考慮，對雖有經(jīng)費空間的醫(yī)院，仍無上調(diào)薪酬總量的準許。

三是部分醫(yī)院雖有了政策空間，但醫(yī)院本身經(jīng)費不足，薪酬水平仍然缺少上調(diào)空間。

薪酬激勵需要資金保障，薪酬的經(jīng)費來源受限，影響“兩個允許”落地。目前，公立醫(yī)院薪酬改革面臨著收入減少、投入增加的壓力。從調(diào)研中了解到，財政補助一般在公立醫(yī)院中占收入的7%～8%，有的甚至更少。醫(yī)療收入主要是取消藥品和耗材加成后的收入，由于多地醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整面臨兩難境地，服務(wù)價格提高多，會增加患者的就醫(yī)成本。連續(xù)幾年的疫情沖擊，使財政資金緊張，增加投入困難增大，醫(yī)院醫(yī)療收入也大受影響，有些醫(yī)院無收支結(jié)余，有虧損情況，人員經(jīng)費不足成為比較嚴峻的問題。醫(yī)保支付范圍調(diào)整后，未相應(yīng)提高醫(yī)保支付額度，一定程度上也會增加醫(yī)院成本。諸多原因?qū)е掠糜谛匠曛С龅娜藛T經(jīng)費的空間有限甚至下降，影響了“兩個允許”紅利的充分釋放。

目前，公立醫(yī)院薪酬改革面臨著收入減少、投入增加的壓力。從調(diào)研中了解到，財政補助一般在公立醫(yī)院中占收入的7%～8%，有的甚至更少，醫(yī)療收入主要是取消藥品和耗材加成后的收入。

薪酬水平確定是公立醫(yī)院薪酬制度的核心，也是公立醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員普遍關(guān)心的問題。一提到改革，輿論導向通常以提高為主調(diào)，低薪酬水平固然沒有激勵力度，但高薪酬水平會帶來高的人工成本，薪酬激勵既要考慮激勵的力度，也要考慮薪酬支付的成本，合適的激勵才是可行的。關(guān)鍵在于，薪酬水平多高才是合適的難以達成共識，需要科學合理的確定依據(jù)。目前公立醫(yī)院薪酬水平核定參照社會平均工資或者其他事業(yè)單位工資水平的較多，表述為社平或其他事業(yè)單位的工資水平的一定倍數(shù)。在公立醫(yī)院薪酬改革初期，此種做法作為一種導向，具有一定積極意義，但在深入推進中，沒有更為科學的解釋，遇到了阻力。

按照管理學原理，薪酬水平的確定應(yīng)滿足外部公平和內(nèi)部公平的要求，外部公平重點解決和勞動力市場上同類人員相比薪酬是否有競爭性的問題，內(nèi)部公平解決在單位內(nèi)部，員工自己和他人相比，所付出與獲得是否公平的問題。

現(xiàn)實管理中，公立醫(yī)院由上級主管部門先核定單位總薪酬包，每年年末結(jié)合醫(yī)院整體運營情況和財務(wù)收支結(jié)余狀況，在當年醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后，確定薪酬總量。醫(yī)護人員在醫(yī)院的薪酬總量內(nèi)進行分配。各單位在內(nèi)部分配中，由于總量的限制和內(nèi)部分配的規(guī)則，很多醫(yī)護人員與外單位同類人員相比時，通常會有薪酬競爭力不足的感受。因而，薪酬總量核定和個人薪酬分配的邏輯和依據(jù)不同，導致醫(yī)護人員對薪酬水平的感受會有不同。

如何才能確定科學合理的薪酬水平？薪酬水平問題本質(zhì)上是勞動力市場的價格問題。薪酬調(diào)查是了解勞動力市場的有效手段，也是解決薪酬制度外部公平、實現(xiàn)有效性和公平性統(tǒng)一的有效手段，比較成熟的做法是通過市場的薪酬調(diào)查獲取數(shù)據(jù)。

公立醫(yī)院的薪酬水平可以參照同類崗位薪酬水平確定，根據(jù)醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展吸引人才需要合理確定醫(yī)護人員的勞動力價格。從國外的情況來看，大體有兩種做法。一種是參照公務(wù)員的工資調(diào)查結(jié)果確定其他公共部門的工資水平。另一種是直接開展各行業(yè)和各類職業(yè)的工資水平調(diào)查，確定所需崗位和人員的工資水平。

薪酬調(diào)查結(jié)果，除了用在確定公立醫(yī)院的薪酬水平外，還可以提供勞動市場薪酬水平指導線。即根據(jù)薪酬調(diào)查結(jié)果，綜合考慮醫(yī)院的功能定位、公益目標完成情況、績效考核結(jié)果等因素，合理確定并動態(tài)調(diào)整公立醫(yī)院的薪酬水平。薪酬總量確定除了向高層次醫(yī)療人才聚集、公益目標任務(wù)繁重、承擔科研教學任務(wù)以及需要重點發(fā)展的公立醫(yī)院或績效考核評價結(jié)果優(yōu)秀的公立醫(yī)院傾斜外，還要進一步向中醫(yī)藥特色優(yōu)勢突出的中醫(yī)醫(yī)院傾斜。

同時運用薪酬指導線，給予不同地區(qū)、各種類型醫(yī)院、醫(yī)院內(nèi)各類人員的薪酬水平?jīng)Q策時參考。

改革需綜合施策

一是預期合理，統(tǒng)籌推進。在推進薪酬改革中，合理引導醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員對薪酬制度改革的預期，避免一提改革，大家就會把預期聚焦到提高薪酬水平上。薪酬改革需要理性推進，避免進入一提改革就是要漲工資的循環(huán)。薪酬改革是綜合性的改革，不僅僅是薪酬水平的問題，而是從薪酬制度設(shè)計根本的價值導向出發(fā)，調(diào)整目標，規(guī)范管理，優(yōu)化結(jié)構(gòu)，向關(guān)鍵和一線傾斜，統(tǒng)籌考慮各類人員的分配關(guān)系。強化醫(yī)院全面預算管理，加強醫(yī)院內(nèi)部成本控制，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員收入分配秩序，都是薪酬改革的重要組成部分。

二是優(yōu)化措施，重點突破。各醫(yī)院在薪酬改革的過程中，根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展定位、發(fā)展階段，擬解決的重點問題，要在改革過程中，逐步深入推進，逐一重點突破。利用有限資金，更好激勵和投入，可以進一步優(yōu)化薪酬結(jié)構(gòu)，進一步明確激勵和傾斜對象，加大向一線、骨干的傾斜力度，更多體現(xiàn)知識價值和勞動價值，同時平衡低年醫(yī)生收入，統(tǒng)籌考慮編內(nèi)外人員的收入。

三是深挖潛力，提質(zhì)增效。中央提出了全面貫徹過“緊日子”要求，從醫(yī)院來講，更多盤活資源，提升資源使用效益，提升醫(yī)院運營管理水平，建立健全全面預算管理、成本管理、預算績效管理，加強內(nèi)部審計機制，規(guī)范開展風險評估和內(nèi)部控制評價，優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部輔助性、支持性服務(wù)流程，促進資源有效分配和使用，確保醫(yī)院管理科學化、規(guī)范化、精細化，為醫(yī)院薪酬激勵釋放出更多空間。

目前很多醫(yī)院醫(yī)生基本工資占工資收入的20%～30%，甚至更低。從國際經(jīng)驗來看，這部分比重應(yīng)該在70%～80%之間，我國公立醫(yī)院的基本工資比重遠低于這一水平。

提高基本工資比重，不是降低績效工資收入水平，也不是降低總的工資收入，而是在其工資收入中，加大穩(wěn)定的保障，使醫(yī)護人員的穩(wěn)定獲得感增強，讓醫(yī)生安心工作。從長遠看，可以提高醫(yī)護人員的工作積極性，集中精力，專心業(yè)務(wù)發(fā)展，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

一是進一步優(yōu)化財政投入結(jié)構(gòu)。財政投入，從重設(shè)備等硬件投入，適當調(diào)整增加向“人”的投入。

二是進一步深化人事制度改革。優(yōu)化醫(yī)院編制配備和崗位設(shè)置管理，將人員編制和崗位設(shè)置與開放床位數(shù)、工作量等進一步結(jié)合。

三是進一步完善醫(yī)療價格調(diào)整機制。提高手術(shù)、診療、護理等體現(xiàn)知識價值和人力投入及服務(wù)的價值。

四是進一步完善醫(yī)保支付改革。推進醫(yī)保支付改革與醫(yī)保支付目錄動態(tài)同步調(diào)整，避免新技術(shù)新藥物進入目錄后，由于醫(yī)保支付范圍未做同步調(diào)整，可能的成本轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)院帶來壓力。