按病種分值付費背景下公立醫(yī)院醫(yī)療行為分析

沈佳倫 張亞林 周 偉 譚藝靈 于海兵 丁元林

（1廣東醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 東莞 523000；2東莞市衛(wèi)生健康委員會 東莞 523000；3東莞市人民醫(yī)院 東莞 523000）

1 背景

2019年開始，國家醫(yī)保局先后啟動71個城市的DIP付費試點工作，目前所有試點城市已全部進(jìn)入實際付費階段，基本達(dá)到預(yù)期效果。試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為更加規(guī)范、檢查用藥更加合理。

本文以東莞市某三甲醫(yī)院為例，探究DIP付費改革對公立醫(yī)院醫(yī)療行為的影響，分析改革過程中存在的問題，為醫(yī)院更好地適應(yīng)DIP支付方式改革提供建議。

2 研究資料與方法

2.1 研究對象及研究時間

醫(yī)院于2020年10月單獨對心血管內(nèi)科進(jìn)行了DIP支付方式改革培訓(xùn)，因此本文選擇心血管內(nèi)科作為研究對象。對比分析科室實行DIP支付方式改革前后、醫(yī)院培訓(xùn)前后的人均檢查費用、人均藥品費用、醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)變化情況。

醫(yī)院從2018年開始實行DIP支付方式改革。本文研究時間為2015年1月—2021年8月。為方便比較，本文規(guī)定未實行DIP支付方式改革前的時間段（2015年1月—2017年12月）為①；實行DIP支付方式改革但未進(jìn)行針對性培訓(xùn)的時間段（2018年1月—2020年10月）為②；實行DIP支付方式改革后且進(jìn)行了針對性培訓(xùn)的時間段(2020年11月—2021年8月）為③。

除了對費用數(shù)據(jù)進(jìn)行對比外，本文還對DIP支付方式改革前后醫(yī)院各病區(qū)平均住院天數(shù)進(jìn)行了比較。將研究時間分為實施DIP支付方式改革前（2015年1月—2017年12月）和實施DIP支付方式改革后（2018年1月—2021年8月）。

本文研究數(shù)據(jù)來自醫(yī)院醫(yī)保辦的相關(guān)資料以及醫(yī)院信息系統(tǒng)。

2.2 研究方法

2.2.1 問卷調(diào)查法。通過咨詢醫(yī)院和醫(yī)保部門的專家，制作問卷。對醫(yī)院臨床醫(yī)生發(fā)放有關(guān)DIP實施情況的調(diào)查問卷，共計發(fā)放問卷220份，回收有效問卷200份，問卷有效率為90.9%。

2.2.2 專家訪談法。對醫(yī)院ICU、神經(jīng)內(nèi)科、醫(yī)學(xué)美容科三個科室的醫(yī)生進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談。ICU為重癥加強(qiáng)護(hù)理科室，手術(shù)復(fù)雜程度和耗材價值與普通住院科室有明顯差異。神經(jīng)內(nèi)科和醫(yī)學(xué)美容科分別是2018年—2020年期間醫(yī)院實行DIP支付方式改革后，成效最好和最差(取極端值）的兩個科室。因此選擇這三個具有代表性的科室進(jìn)行專家訪談。

2.2.3 數(shù)據(jù)分析法。利用SPSS對問卷進(jìn)行信度和效度檢驗。信度分析的克朗巴哈系數(shù)為0.941，說明本次問卷調(diào)查具有較高的信度。效度分析上，抽樣適合性檢驗KMO值(Kaiser-Meyer-Olkin)為0.847，P＜0.05,可以進(jìn)行因子分析。采用單因素方差分析對心血管內(nèi)科患者的人均藥品費用、人均檢查費用及醫(yī)院各病區(qū)的平均住院天數(shù)進(jìn)行研究。

3 結(jié)果

3.1 問卷調(diào)查結(jié)果

3.1.1 臨床醫(yī)生問卷調(diào)查結(jié)果。通過對問卷結(jié)果進(jìn)行因子分析，得出四個因子。分別是醫(yī)生對DIP的了解程度、醫(yī)生對DIP的評價、實際操作中應(yīng)用DIP的熟練程度、DIP對臨床醫(yī)生的影響程度（見表1）。

表1 臨床醫(yī)生對DIP實施情況的問卷調(diào)查因子分析表

大部分醫(yī)生對DIP較為了解，對DIP概念和診療模式的了解程度較改革實施前有所提高，部分醫(yī)生建議醫(yī)院多開展DIP培訓(xùn)，加深醫(yī)生對DIP的理解。超過60%的醫(yī)生認(rèn)可DIP支付方式改革的理念，認(rèn)為其有助于醫(yī)院由粗放化管理向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變，節(jié)約人力、物力、財力等資源。在實際診療過程中，醫(yī)生能較好地按照診斷原則書寫病歷,但對于一些較復(fù)雜的疾病，在書寫疾病順序及部位或手術(shù)操作上不夠詳盡，容易出現(xiàn)手術(shù)操作不規(guī)范、并發(fā)癥/合并癥漏填等現(xiàn)象。很多醫(yī)生指出DIP的實施對他們的醫(yī)療行為產(chǎn)生了影響，醫(yī)生更加注重病案首頁的填寫，提升病案首頁質(zhì)量和編碼質(zhì)量。在診療過程中會盡可能選擇合適的治療方案，減少不必要的檢查和藥品使用。

3.2 專家訪談結(jié)果

通過對三個臨床科室的醫(yī)生進(jìn)行訪談，可以清楚地了解樣本科室是否適應(yīng)DIP支付方式改革。臨床科室在DIP支付方式改革中應(yīng)做到費用管理與合理醫(yī)療相結(jié)合。醫(yī)院在績效考核時應(yīng)綜合考慮人力成本、病種及手術(shù)難易度等指標(biāo)，不應(yīng)只注重費用管理結(jié)果。

3.2.1 神經(jīng)內(nèi)科。DIP的推行對神經(jīng)內(nèi)科產(chǎn)生了積極影響。基于DIP改革的目標(biāo)，神經(jīng)內(nèi)科提出了控制不合理的醫(yī)療費用增長和規(guī)范醫(yī)療的要求，禁止了支架的過度使用，結(jié)合病情情況對患者采用新的治療方法。對于恢復(fù)較快的患者，科室鼓勵其轉(zhuǎn)診到康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行治療，有助于減少醫(yī)療費用和平均住院時長，合理醫(yī)療和醫(yī)院費用管理形成了相輔相成的局面。

3.2.2 ICU科室。根據(jù)結(jié)構(gòu)化訪談結(jié)果，該科室醫(yī)生認(rèn)為DIP支付方式改革改變了“以收定支”的績效分配思路，醫(yī)院績效管理應(yīng)隨著DIP改革的推行不斷完善。例如，ICU的工作強(qiáng)度和風(fēng)險系數(shù)較高，現(xiàn)有的績效考核方案并未考慮治療過程中耗費的人力成本。其次，因為ICU的手術(shù)復(fù)雜程度和耗材價值遠(yuǎn)高于普通住院科室，往往存在超出預(yù)定目標(biāo)費用的情況。醫(yī)院在績效考核時，不應(yīng)只考慮費用管理的目標(biāo)，應(yīng)根據(jù)科室特點進(jìn)行調(diào)整。

3.2.3 醫(yī)學(xué)美容科。部分眼部和瞼部手術(shù)難度較大，耗費的人力成本和耗材價值遠(yuǎn)高于其他手術(shù)，但DIP對應(yīng)分值卻很低，導(dǎo)致此類手術(shù)在績效考核中分?jǐn)?shù)不高，挫傷醫(yī)生的積極性。由于按病種分值付費的特殊性，醫(yī)生只知道往年的病種分值，并不知道當(dāng)年的病種分值，在一些手術(shù)或治療上可能投入了較多的醫(yī)療資源，但由于分值較低，影響科室進(jìn)行費用管理的積極性，增加了操作難度。

3.3 數(shù)據(jù)分析結(jié)果

3.3.1 心血管內(nèi)科數(shù)據(jù)分析結(jié)果。（1）費用指標(biāo)變化情況。三個時間段的人均檢查費用兩兩比較均有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。階段①與階段②相比，實行DIP支付方式改革后，人均檢查費用呈下降趨勢。階段②與階段③相比，經(jīng)過針對性培訓(xùn)后，人均檢查費用明顯下降，過度檢查或者不合理檢查項目有所減少。階段①與階段③相比，說明DIP支付方式改革以及針對性培訓(xùn)對降低人均檢查費用效果顯著（見表2）。

表2 心血管內(nèi)科2015年1月-2021年8月人均檢查費用比較表

三個時間段的人均藥品費用兩兩比較均有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）（見表3）。未實行DIP支付方式改革前，每月人均藥品費用為2650元。實行DIP支付方式改革但未進(jìn)行DIP專門培訓(xùn)，每月人均藥品費用為2274元。實行DIP支付方式改革并且進(jìn)行了DIP專門培訓(xùn)后，每月人均藥品費用為1710元。說明DIP支付方式改革對醫(yī)院的醫(yī)療行為產(chǎn)生了影響，特別是經(jīng)過DIP培訓(xùn)后，醫(yī)院臨床醫(yī)生對控制醫(yī)療費用的不合理增長有了更深入的理解，人均藥品費用下降顯著。

表3 心血管內(nèi)科2015年1月-2021年8月人均藥品費用比較表

（2）費用結(jié)構(gòu)變化情況。由表4可以發(fā)現(xiàn)，人均藥品費用、人均檢查費用占總費用的比重不斷下降，說明DIP支付方式改革對科室減少不合理的藥品和檢查具有積極作用。心血管內(nèi)科的人均耗材費用占比大幅提高，這與科室高值耗材的使用有關(guān)。

表4 心血管內(nèi)科2015年1月-2021年8月費用結(jié)構(gòu)比較表

3.3.2 醫(yī)院平均住院時長變化情況。對DIP實施前后醫(yī)院71個病區(qū)平均住院時長進(jìn)行單因素方差分析，所得數(shù)據(jù)通過方差齊性檢驗，說明DIP支付方式改革對平均住院時長影響顯著（見表5、表6）。DIP支付方式改革實施后，醫(yī)院提高了手術(shù)室的利用率，合理調(diào)整了手術(shù)數(shù)量和時間，縮短了住院病人術(shù)前等待時長，加強(qiáng)出入院流程管理，減少因休息日而造成的出院拖延，病人平均住院時長降低。

表5 DIP實施前后各病區(qū)平均住院時長方差齊性檢驗表

表6 DIP實施前后各病區(qū)平均住院日方差分析表

4 建議

4.1 提高病案填寫質(zhì)量

DIP支付方式改革要求醫(yī)生重視病案首頁填寫質(zhì)量，保證精確入組。因此醫(yī)生在填寫病案時應(yīng)注重規(guī)范性和完整性，避免因病案填寫不規(guī)范影響醫(yī)保對醫(yī)院的費用支付。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對臨床醫(yī)生病案書寫規(guī)范性的培訓(xùn)，提高編碼人員編碼能力，重點優(yōu)先實現(xiàn)醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目編碼的落地應(yīng)用。

4.2 加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)

數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，在對心血管內(nèi)科進(jìn)行DIP培訓(xùn)后，藥品費用、檢查費用等指標(biāo)呈下降趨勢。因此，醫(yī)院應(yīng)采用多種方式，加強(qiáng)對DIP政策的宣傳培訓(xùn)，邀請DIP相關(guān)專家進(jìn)行講座，為醫(yī)務(wù)人員介紹DIP專業(yè)知識。在院內(nèi)進(jìn)行集中培訓(xùn)和實踐操作，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的理解。

4.3 優(yōu)化診療路徑

按病種分值付費平衡了患者、醫(yī)院、醫(yī)保三方的利益，規(guī)范了醫(yī)生的診療行為。DIP支付方式改革對醫(yī)務(wù)人員診療行為提出了更高要求。例如，醫(yī)院將DIP改革的相關(guān)指標(biāo)納入科室績效考核體系中，促進(jìn)醫(yī)生在診療過程中減少不合理的檢查、耗材的使用，提高診療質(zhì)量，控制不合理的醫(yī)療費用增長。

臨床科室應(yīng)結(jié)合DIP支付方式改革的目標(biāo)和實際情況，減少不合理的檢查和耗材，設(shè)定新的臨床診療路徑等。醫(yī)院可以根據(jù)各科室的特點，設(shè)置不同的考核目標(biāo)和運營方案。對于盈余科室，可以繼續(xù)增強(qiáng)核心競爭力。對于虧損科室，可以考慮將低值病組下轉(zhuǎn)至下級醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院，積極引導(dǎo)患者至康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行后續(xù)康復(fù)治療。

4.4 完善DIP分值模式

目前的DIP分值單價不穩(wěn)定，波動較大。醫(yī)院不清楚每年各病種的DIP分值單價，無法準(zhǔn)確預(yù)估來年分值。醫(yī)保部門無法按照準(zhǔn)確的分值給各個醫(yī)院預(yù)付醫(yī)保基金。

建議在保障基本總量的前提下，實行有限競爭的DIP總額支付模式，把醫(yī)保基金分為預(yù)算基本總額和預(yù)算增量總額，前者是非競爭性的,分值單價可知;后者是競爭性的，分值單價未知。當(dāng)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP總分低于預(yù)算基本總分時，使用預(yù)算分值單價撥款；當(dāng)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP總分高于預(yù)算基本總分時，超出部分采用增量分值單價來撥款。保證病種DIP分值單價穩(wěn)定，確保醫(yī)保基金平穩(wěn)運行。