創(chuàng)新藥醫(yī)保準(zhǔn)入差異化管理國(guó)際經(jīng)驗(yàn)及啟示

顏建周 李大雙 任曉悅 曾添筑 丁文靜 邵 蓉

（中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院 南京 211198）

近年來(lái)，我國(guó)不斷深化醫(yī)療保障制度改革，出臺(tái)了《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5 號(hào)）、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法（國(guó)家醫(yī)療保障局令第1 號(hào)）》（2020）等政策法規(guī)，明確了醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整的基本原則和方式等，并組織開(kāi)展了多次創(chuàng)新藥準(zhǔn)入談判實(shí)踐，極大鼓勵(lì)了醫(yī)藥創(chuàng)新。自2017 年以來(lái)，共有近300 個(gè)創(chuàng)新藥通過(guò)醫(yī)保談判進(jìn)入醫(yī)保目錄，平均降幅達(dá)到50%以上[1]，大大加速了創(chuàng)新藥的醫(yī)保準(zhǔn)入，提高了我國(guó)患者的創(chuàng)新藥可及性。

隨著我國(guó)醫(yī)藥創(chuàng)新能力的不斷提升，我國(guó)每年獲批和在研的新藥數(shù)量快速增長(zhǎng)。2017 年—2021 年我國(guó)上市新藥總數(shù)達(dá)到328 個(gè)[2]，處于上市審評(píng)或臨床試驗(yàn)階段的在研新藥數(shù)量也屢創(chuàng)新高，預(yù)示著未來(lái)新藥上市數(shù)量將逐年持續(xù)增加?，F(xiàn)行的醫(yī)保準(zhǔn)入制度在鼓勵(lì)醫(yī)藥創(chuàng)新、保障用藥可及的同時(shí)，將面臨創(chuàng)新藥數(shù)量快速增長(zhǎng)與醫(yī)?；鹂韶?fù)擔(dān)性的矛盾和挑戰(zhàn)。另一方面，我國(guó)創(chuàng)新藥同質(zhì)化嚴(yán)重，大部分為Me-too 等創(chuàng)新程度較低的跟隨創(chuàng)新，真正做源頭創(chuàng)新的藥品較少?！丁笆奈濉鄙锝?jīng)濟(jì)發(fā)展規(guī)劃》明確提出，要提升生物醫(yī)藥原始創(chuàng)新能力，保障人民生命健康和國(guó)家生物安全[3]，源頭創(chuàng)新被推向了我國(guó)生物醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略的新高度。

在新形勢(shì)下，迫切需要制度創(chuàng)新以平衡醫(yī)?；鸪掷m(xù)健康發(fā)展與創(chuàng)新藥可及性之間的關(guān)系，同時(shí)從需求側(cè)引導(dǎo)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新方向，以創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)國(guó)家發(fā)展戰(zhàn)略。因此，探討我國(guó)創(chuàng)新藥醫(yī)保準(zhǔn)入中基于創(chuàng)新程度不同，實(shí)施差異化醫(yī)保準(zhǔn)入政策就具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 創(chuàng)新藥醫(yī)保準(zhǔn)入差異化管理國(guó)際經(jīng)驗(yàn)

1.1 英國(guó)

1.1.1 ICER 閾值調(diào)整。英國(guó)依據(jù)藥品滿(mǎn)足患者需求情況、產(chǎn)品創(chuàng)新改進(jìn)情況、藥品可替代性等方面對(duì)閾值進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，對(duì)治療嚴(yán)重威脅生命的疾病的藥物和填補(bǔ)臨床需求的藥物、表現(xiàn)出更突出的治療創(chuàng)新性以及與其他藥品相比有更大改進(jìn)的藥品設(shè)定更高的閾值，實(shí)現(xiàn)對(duì)高創(chuàng)新性高臨床價(jià)值的藥品在醫(yī)保準(zhǔn)入階段的激勵(lì)。

2013 年英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和臨床技術(shù)優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE）開(kāi)展了高度專(zhuān)業(yè)技術(shù)（Highly Specialized Technology，HST）評(píng)估計(jì)劃，針對(duì)超罕用藥（即在英國(guó)發(fā)病人數(shù)少于1000 或發(fā)病率≤1:50000 的罕見(jiàn)病治療藥物），首先對(duì)ICER 閾值進(jìn)行調(diào)整，閾值放寬至10 萬(wàn)英鎊/QALY，低于10 萬(wàn)英鎊/QALY的超罕用藥可以直接準(zhǔn)入醫(yī)保[4]。其次對(duì)每QALY 所需ICER 超過(guò)10萬(wàn)英鎊的藥物進(jìn)行QALY 權(quán)重調(diào)整，保障臨床療效突出藥品的醫(yī)保準(zhǔn)入。例如，藥物A 在權(quán)重調(diào)整前每延長(zhǎng)1 個(gè)QALY 需要11 萬(wàn)英鎊，且相較于標(biāo)準(zhǔn)療法能夠延長(zhǎng)18 個(gè)QALY，則藥物A 在權(quán)重調(diào)整后的ICER 為6.1 萬(wàn)英鎊/QALY（11 萬(wàn)英鎊/1.8=6.1 萬(wàn)英鎊），符合HST模式下成本效果評(píng)估要求，允許直接進(jìn)入醫(yī)保[5]。

1.1.2 風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)協(xié)議。英國(guó)自2009 年引入患者準(zhǔn)入計(jì)劃(Patient Access Scheme，PAS)，該計(jì)劃由制藥企業(yè)提出申請(qǐng)、由英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系（National Health Service，NHS）和企業(yè)達(dá)成風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)協(xié)議，為患者提供獲得高價(jià)創(chuàng)新藥的機(jī)會(huì)，并專(zhuān)門(mén)設(shè)立了患者準(zhǔn)入計(jì)劃聯(lián)絡(luò)處負(fù)責(zé)該項(xiàng)政策實(shí)施[6]。

PAS 風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)方案有兩類(lèi)，一是基于財(cái)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)方案（Financial-Based Risk-Sharing Agreements，F(xiàn)BRSA），二是基于結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)方案（Performance-Based Risk-Sharing Agreements，PBRSA）。FBRSA 的主要目標(biāo)是控制預(yù)算影響，增強(qiáng)藥品可及性，主要的措施包括控制患者使用上限、控制費(fèi)用上限及在開(kāi)始階段提供折扣或免費(fèi)治療等。PBRSA 的目標(biāo)則是收集藥品真實(shí)使用數(shù)據(jù)、根據(jù)患者使用藥物的效果進(jìn)行精準(zhǔn)支付，采取基于療效付款或僅對(duì)參與研究的患者付費(fèi)（見(jiàn)圖1）。

圖1 PAS 風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)方案

2019 年NHS 發(fā)布藥品商業(yè)框架（NHS Commercial Framework for Medicines），制定了更靈活的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)協(xié)議，包括PAS、商業(yè)準(zhǔn)入?yún)f(xié)議（Confidential Commercial Agreements，CAA）、管理準(zhǔn)入?yún)f(xié)議（Managed Access Agreements，MAA）和預(yù)算影響測(cè)試（Budget Impact Test，BIT）四種途徑。除PAS 外，企業(yè)可根據(jù)自身?xiàng)l件和訴求選擇協(xié)議類(lèi)型，如當(dāng)制藥企業(yè)認(rèn)為藥品價(jià)值相較于NICE 設(shè)定的成本效果閾值可以更高時(shí)、不同適應(yīng)癥治療價(jià)值不同不適合統(tǒng)一價(jià)格的藥品時(shí)，可以簽訂CAA 協(xié)議，保證最大程度體現(xiàn)創(chuàng)新藥的創(chuàng)新價(jià)值和臨床價(jià)值。

1.1.3 不確定性管理。高創(chuàng)新性、高臨床價(jià)值創(chuàng)新藥在上市初期多基于Ⅱ期單臂臨床試驗(yàn)的證據(jù)，在醫(yī)保準(zhǔn)入過(guò)程中缺乏足夠臨床數(shù)據(jù)證明長(zhǎng)期療效，此類(lèi)藥品在醫(yī)保準(zhǔn)入時(shí)往往存在一定的不確定性風(fēng)險(xiǎn)。為降低此類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)，“附條件批準(zhǔn)-準(zhǔn)入后再評(píng)價(jià)-基于再評(píng)價(jià)評(píng)估藥品價(jià)值”的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制被域外典型國(guó)家廣泛運(yùn)用于醫(yī)保準(zhǔn)入決策中。英國(guó)的癌癥藥物基金（Cancer Drugs Fund，CDF）會(huì)分擔(dān)創(chuàng)新抗癌藥準(zhǔn)入NHS 的不確定性風(fēng)險(xiǎn)[7]。CDF 首先會(huì)評(píng)估藥品是否具有潛在的療效和成本效果以及是否可以通過(guò)補(bǔ)充數(shù)據(jù)降低不確定性，在評(píng)估通過(guò)后會(huì)與其簽訂數(shù)據(jù)收集協(xié)議及預(yù)算風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)協(xié)議，明確廠(chǎng)商在協(xié)議期內(nèi)的義務(wù)，以降低因初始數(shù)據(jù)不足而造成的創(chuàng)新抗癌藥的不確定性風(fēng)險(xiǎn)。廠(chǎng)商在獲得CDF 基金準(zhǔn)入后需開(kāi)展相關(guān)研究并收集證據(jù)，最后協(xié)議到期后，NICE 將針對(duì)新收集的數(shù)據(jù)及證據(jù)重新評(píng)估抗癌藥品的ICER值，當(dāng)ICER 值符合NHS 閾值時(shí)作出NHS 報(bào)銷(xiāo)準(zhǔn)入的建議，若不滿(mǎn)足NHS 閾值要求，則作出拒絕準(zhǔn)入的決策。在保證高創(chuàng)新性、高臨床價(jià)值的創(chuàng)新藥醫(yī)保準(zhǔn)入的同時(shí)，降低醫(yī)保的不確定性風(fēng)險(xiǎn)（見(jiàn)圖2）。

圖2 英國(guó)癌癥基金會(huì)高值藥品準(zhǔn)入管理流程

1.2 日本

1.2.1 定價(jià)機(jī)制。日本的新藥定價(jià)主要根據(jù)有無(wú)類(lèi)似藥而采取類(lèi)似藥定價(jià)法或成本定價(jià)法。如果醫(yī)保目錄已經(jīng)收錄了類(lèi)似的藥品，那么就采用類(lèi)似藥比較法確定新藥的價(jià)格。厚生勞動(dòng)省會(huì)根據(jù)藥品的創(chuàng)新程度增加一個(gè)溢價(jià)，而藥品的創(chuàng)新程度是根據(jù)以下四點(diǎn)判斷的[8]：①新的作用機(jī)制；②更高的療效或者安全性；③改善目標(biāo)疾病的治療；④有益的藥物配方。溢價(jià)的比例會(huì)根據(jù)藥物創(chuàng)新程度有所不同，溢價(jià)范圍為5%—120%[9]；對(duì)于獲得“先驅(qū)認(rèn)定”（類(lèi)似于我國(guó)的“突破性治療藥物”）且在日本優(yōu)先上市的藥品，會(huì)直接給予10%—20%的溢價(jià)（見(jiàn)圖3）。

圖3 類(lèi)似藥比較法的調(diào)整加價(jià)

對(duì)優(yōu)先在日本上市且無(wú)合適參照藥的高創(chuàng)新性、高臨床價(jià)值創(chuàng)新藥會(huì)采取成本加成定價(jià)法，成本是指生產(chǎn)、管理、利潤(rùn)等的費(fèi)用加和，其中利潤(rùn)會(huì)根據(jù)藥品創(chuàng)新程度有所不同，若創(chuàng)新程度較高，該藥物的利潤(rùn)會(huì)在標(biāo)準(zhǔn)利潤(rùn)率的基礎(chǔ)上進(jìn)行上升調(diào)整。

1.2.2 ICER 閾值調(diào)整。為了緩解日益增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用，日本自2012 年開(kāi)始采用成本效益評(píng)估結(jié)果對(duì)醫(yī)保目錄中的藥品價(jià)格進(jìn)行調(diào)整，根據(jù)現(xiàn)有的報(bào)銷(xiāo)水平、過(guò)去支付意愿調(diào)查結(jié)果、人均GDP 和各國(guó)基準(zhǔn)值，試行期將500 萬(wàn)日元/QALY、750 萬(wàn)日元/QALY 和1000萬(wàn)日元/QALY 作為基準(zhǔn)值。而對(duì)于特殊藥品則會(huì)單獨(dú)設(shè)定基準(zhǔn)值，如治療方法有限的罕見(jiàn)病、小兒疾病、惡性腫瘤等治療藥品基準(zhǔn)值為750 萬(wàn)日元/QALY、1125 萬(wàn)日元/QALY、1500 萬(wàn)日元/QALY[14]。對(duì)于填補(bǔ)了治療空白的創(chuàng)新藥品，會(huì)給予一個(gè)較高的基準(zhǔn)值，有利于源頭創(chuàng)新藥品獲得較高的定價(jià)，激勵(lì)源頭創(chuàng)新藥品的研發(fā)。

1.3 澳大利亞

1.3.1 ICER 閾值調(diào)整。澳大利亞的藥品福利計(jì)劃（Pharmaceutical Benefits Scheme，PBS）目錄準(zhǔn)入過(guò)程中，會(huì)基于多個(gè)原則和標(biāo)準(zhǔn)對(duì)ICER 閾值進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，包括臨床必需且無(wú)替代療法、具有顯著的臨床治療價(jià)值、藥品無(wú)報(bào)銷(xiāo)情況下患者負(fù)擔(dān)能力和“救援原則”[10]。救援原則主要包括目標(biāo)患者病情嚴(yán)重進(jìn)入生命終末期、藥物目標(biāo)患者數(shù)量非常少兩個(gè)方面。澳大利亞目前仍然是以隱性閾值的方式進(jìn)行成本效果的評(píng)估，并未公布明確的成本效果閾值，但通過(guò)明確閾值調(diào)整的基本原則和標(biāo)準(zhǔn)，也一定程度上保證了高創(chuàng)新性、高臨床價(jià)值等創(chuàng)新藥的準(zhǔn)入靈活性（見(jiàn)圖4）。

圖4 澳大利亞ICER 閾值調(diào)整原則

1.3.2 風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)協(xié)議。澳大利亞的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)協(xié)議包括兩種，分別是“基于臨床結(jié)果的協(xié)議”和“基于基金支出的協(xié)議”，基于費(fèi)用的協(xié)議只關(guān)注藥品進(jìn)入目錄后的費(fèi)用支出與預(yù)算影響分析的差異，主要包括采取量?jī)r(jià)協(xié)議、折扣、劑量上限和費(fèi)用上限等方式減少費(fèi)用支出?；谂R床結(jié)果的協(xié)議則將報(bào)銷(xiāo)水平、價(jià)格與患者個(gè)體和群體的臨床效果相關(guān)聯(lián)，基于臨床療效調(diào)整藥品的準(zhǔn)入和報(bào)銷(xiāo)水平、價(jià)格等[11]。

1.3.3 上市后審查。高創(chuàng)新性、高臨床價(jià)值創(chuàng)新藥在注冊(cè)上市階段往往缺乏足夠的臨床證據(jù)，在進(jìn)行醫(yī)保準(zhǔn)入決策時(shí)存在一定的不確定性，為加強(qiáng)對(duì)創(chuàng)新藥醫(yī)保準(zhǔn)入后的持續(xù)監(jiān)管，澳大利亞建立了藥品福利計(jì)劃準(zhǔn)入后再審查制度[12]。為保證創(chuàng)新藥醫(yī)保準(zhǔn)入后持續(xù)監(jiān)測(cè)臨床效果和成本效果，藥品福利咨詢(xún)委員會(huì)（Pharmaceutical Benefits Advisory Committee，PBAC）將與藥企簽訂再審查的協(xié)議，在準(zhǔn)入后藥企將持續(xù)開(kāi)展相關(guān)研究，提供包括RCT 證據(jù)、真實(shí)世界證據(jù)等[13]，實(shí)現(xiàn)包括管理藥品臨床效果和經(jīng)濟(jì)性的不確定性、監(jiān)測(cè)藥品的合理使用、提高藥品的使用質(zhì)量等目標(biāo)。

1.4 韓國(guó)

1.4.1 定價(jià)機(jī)制。韓國(guó)對(duì)申請(qǐng)進(jìn)入醫(yī)保目錄的創(chuàng)新藥，其定價(jià)通常采用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)和國(guó)際參考價(jià)的方法。對(duì)于有替代藥的，基于臨床療效選擇藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)、加權(quán)均價(jià)等方法確定，而對(duì)于無(wú)替代藥，尤其是針對(duì)罕見(jiàn)病、癌癥等高創(chuàng)新性、高臨床價(jià)值的創(chuàng)新藥，則會(huì)采取7 國(guó)（美國(guó)、日本、德國(guó)、法國(guó)、瑞士、英國(guó)、意大利）調(diào)整最低價(jià)或者平均價(jià)[14]（見(jiàn)圖5）。

圖5 韓國(guó)新藥支付價(jià)制定辦法

1.4.2 ICER 閾值調(diào)整。韓國(guó)目前尚未頒布官方的ICER 閾值，基于過(guò)往決策實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的隱性閾值約為23124 美元/QALY（約合1 倍人均GDP）[15]。對(duì)用來(lái)治療嚴(yán)重的癌癥、罕見(jiàn)病等生命末期患者且替代程度較低的高創(chuàng)新性、高臨床價(jià)值藥物，韓國(guó)給予了更高的閾值，如重大疾病、嚴(yán)重疾病、無(wú)替代療法和限制性替代療法藥品分別平均提高閾值1700 萬(wàn)、1400 萬(wàn)、1200萬(wàn)、800 萬(wàn)韓元/QALY。

1.4.3 風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)協(xié)議。2014 年起，韓國(guó)針對(duì)高創(chuàng)新性藥品缺乏足夠成本效果或循證證據(jù)，引入了風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)協(xié)議機(jī)制[16]。實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)協(xié)議的創(chuàng)新藥有較明確的遴選條件：無(wú)替代或無(wú)等效的抗腫瘤藥物；對(duì)生命有威脅的罕見(jiàn)病的藥品；由韓國(guó)藥物補(bǔ)償評(píng)價(jià)委員會(huì)(Drug Reimbursement Evaluation Committee，DREC)基于藥品創(chuàng)新性和臨床價(jià)值、疾病的嚴(yán)重程度、社會(huì)影響及對(duì)衛(wèi)生保健帶來(lái)的影響指定的其他藥物。

韓國(guó)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)協(xié)議方案（Risksharing Agreements，RSA）形式多樣，包括根據(jù)治療效果決定報(bào)銷(xiāo)情況，若患者治療達(dá)到閾值目標(biāo)，則可繼續(xù)治療并獲得藥費(fèi)的報(bào)銷(xiāo)，反之藥企則返還醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的藥費(fèi)；對(duì)最高的藥品預(yù)算進(jìn)行封頂，如對(duì)抗腫瘤藥物或罕見(jiàn)病藥物銷(xiāo)售額度超過(guò)原先談判設(shè)定期望目標(biāo)用量的130%；資金返還，即超過(guò)預(yù)先確定的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用時(shí)需要返還資金；對(duì)每個(gè)病人的藥品費(fèi)用封頂，該方法根據(jù)預(yù)設(shè)的銷(xiāo)售量或醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的人數(shù)支付，如超過(guò)限額按百分比進(jìn)行費(fèi)用返還[17]。

2 啟示和建議

2.1 藥品創(chuàng)新等級(jí)劃分

基于前述我國(guó)醫(yī)藥創(chuàng)新的現(xiàn)狀和國(guó)家戰(zhàn)略方向，可將新藥劃分為源頭創(chuàng)新藥品和非源頭創(chuàng)新藥品。由于這是我國(guó)特有的一個(gè)發(fā)展階段，國(guó)際上尚無(wú)對(duì)于源頭創(chuàng)新明確、統(tǒng)一的定義和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。

從科學(xué)性角度，源頭創(chuàng)新一般是指新靶點(diǎn)、新結(jié)構(gòu)、新機(jī)制，但在醫(yī)保評(píng)審過(guò)程中很難進(jìn)行準(zhǔn)確判斷。在當(dāng)前醫(yī)保準(zhǔn)入體系中，對(duì)重大創(chuàng)新的認(rèn)定常用重大新藥創(chuàng)制專(zhuān)項(xiàng)，然而重大新藥創(chuàng)制專(zhuān)項(xiàng)在2020年已收官，之后的藥品已無(wú)機(jī)會(huì)進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)的申報(bào)。另外，醫(yī)保更關(guān)注的是可以填補(bǔ)治療空白或帶來(lái)顯著臨床改善的藥品，藥品審評(píng)中心（Center for Drug Evaluation，CDE）“突破性治療藥物”的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與此高度一致，同時(shí)借鑒日本的做法，建議對(duì)于2020 年之后上市的藥品使用“突破性治療藥物”作為源頭創(chuàng)新的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。藥品評(píng)審報(bào)告數(shù)據(jù)顯示，在2020 年—2021 年所有申請(qǐng)“突破性治療藥物”的藥物中，僅有18.8%能夠最終成功獲得該認(rèn)定[18,19]。由此可見(jiàn)，能夠獲得“突破性治療藥物”認(rèn)定的藥物數(shù)量遠(yuǎn)少于Ⅰ類(lèi)新藥，這也能夠確保基于該創(chuàng)新分類(lèi)的差異化管理不會(huì)帶來(lái)醫(yī)?；鹬С龅娘@著增加。

2.2 基于創(chuàng)新程度差異化設(shè)置創(chuàng)新藥醫(yī)保準(zhǔn)入政策

為構(gòu)建與醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展相匹配的醫(yī)保準(zhǔn)入政策，建議我國(guó)探索在綜合評(píng)審、價(jià)格測(cè)算等階段針對(duì)源頭創(chuàng)新藥品設(shè)置差異化的醫(yī)保準(zhǔn)入政策和標(biāo)準(zhǔn)。

在綜合評(píng)審階段：（1）源頭創(chuàng)新藥品因其臨床急需性，往往會(huì)被納入優(yōu)先審評(píng)審批，在醫(yī)保準(zhǔn)入機(jī)制中，也應(yīng)將源頭創(chuàng)新藥品優(yōu)先納入醫(yī)保藥品準(zhǔn)入談判范圍，給予談判資格，以更快地讓患者獲益；（2）差異化設(shè)置評(píng)審維度的權(quán)重，對(duì)于源頭創(chuàng)新藥品，適當(dāng)增加其創(chuàng)新性指標(biāo)權(quán)重。

在價(jià)格測(cè)算階段：（1）源頭創(chuàng)新藥品往往在剛上市時(shí)臨床研究數(shù)據(jù)有限，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究缺乏合適參照藥，可適當(dāng)簡(jiǎn)化或豁免CEA等申報(bào)材料；（2）在現(xiàn)有基礎(chǔ)上，探索基于創(chuàng)新程度、臨床價(jià)值的提升、填補(bǔ)臨床空白等因素給予源頭創(chuàng)新藥品一定的溢價(jià)，比如適當(dāng)提高ICER 閾值等；（3）針對(duì)經(jīng)過(guò)預(yù)算影響評(píng)估后被認(rèn)定為基金影響有限的源頭創(chuàng)新藥品，探索實(shí)施先準(zhǔn)入、后評(píng)價(jià)、再動(dòng)態(tài)調(diào)整的醫(yī)保動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

2.3 降低源頭創(chuàng)新藥品醫(yī)保準(zhǔn)入的不確定性風(fēng)險(xiǎn)

源頭創(chuàng)新藥品的創(chuàng)新程度顯著高于其他品種，較多基于單臂臨床試驗(yàn)證據(jù)進(jìn)行附條件批準(zhǔn)上市，因而無(wú)法在上市前完整收集與參照藥品頭對(duì)頭的系統(tǒng)性臨床研究數(shù)據(jù)，導(dǎo)致療效和安全性的對(duì)比數(shù)據(jù)不足，使得源頭創(chuàng)新藥品準(zhǔn)入醫(yī)保目錄時(shí)存在一定的不確定性，增加了醫(yī)保談判準(zhǔn)入中的決策風(fēng)險(xiǎn)。為降低相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，建議我國(guó)探索以源頭創(chuàng)新藥品為試點(diǎn)對(duì)象，構(gòu)建基于附條件準(zhǔn)入的創(chuàng)新藥醫(yī)保準(zhǔn)入機(jī)制，在提高源頭創(chuàng)新藥品可及性、激勵(lì)創(chuàng)新藥物研發(fā)的同時(shí)，有效降低因評(píng)價(jià)證據(jù)的有限性帶來(lái)的醫(yī)保準(zhǔn)入不確定性風(fēng)險(xiǎn)。

在實(shí)施層面可以分四個(gè)階段有序開(kāi)展：（1）在醫(yī)保初始談判階段，由綜合組、藥經(jīng)測(cè)算組和基金測(cè)算組專(zhuān)家確定因證據(jù)不足導(dǎo)致的不確定性問(wèn)題，匯總后由醫(yī)保部門(mén)反饋至企業(yè)；（2）在協(xié)議簽訂階段，除藥品支付標(biāo)準(zhǔn)協(xié)議外，醫(yī)保部門(mén)還應(yīng)與企業(yè)簽訂關(guān)于不確定性問(wèn)題解決的義務(wù)協(xié)議，即企業(yè)承諾在規(guī)定期限內(nèi)按照要求完成相關(guān)研究，用于降低藥品初始準(zhǔn)入時(shí)的不確定性；（3）在協(xié)議期內(nèi)，企業(yè)應(yīng)履行不確定性問(wèn)題的解決義務(wù)，積極開(kāi)展臨床研究、真實(shí)世界研究及準(zhǔn)入后風(fēng)險(xiǎn)管理研究，并接受藥品審評(píng)中心的監(jiān)督管理；（4）在續(xù)約準(zhǔn)入階段，企業(yè)應(yīng)提交補(bǔ)充研究材料并對(duì)不確定性問(wèn)題進(jìn)行說(shuō)明，醫(yī)保部門(mén)據(jù)此和自己掌握的資料對(duì)續(xù)約藥品進(jìn)行再評(píng)價(jià)，并將評(píng)價(jià)結(jié)果作為是否續(xù)約及確定續(xù)約支付標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)之一。

2.4 發(fā)揮多層次醫(yī)療保障體系支持創(chuàng)新的作用

我國(guó)是世界上最大的發(fā)展中國(guó)家，經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)較快但整體水平仍然不高，社會(huì)經(jīng)濟(jì)承受能力有限，因而基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平較低，保障能力有限。為滿(mǎn)足人民群眾日益增長(zhǎng)的多層次醫(yī)療保障需求，我國(guó)出臺(tái)了《“健康中國(guó)”2030 規(guī)劃綱要》（2016）、《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5 號(hào)）等政策法規(guī)，推動(dòng)構(gòu)建以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。

對(duì)于高創(chuàng)新價(jià)值、高臨床價(jià)值的源頭創(chuàng)新藥品，如果預(yù)算影響分析結(jié)果顯示確實(shí)超出醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ?，可以探索多層次醫(yī)療保障制度相互銜接、共同承擔(dān)的保障體系。如在量?jī)r(jià)協(xié)議中引入商業(yè)健康保險(xiǎn)，規(guī)定超出風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的部分由商業(yè)健康保險(xiǎn)支付、充分發(fā)揮惠民保等城市定制型商業(yè)健康保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用、引入醫(yī)療救助和醫(yī)療互助對(duì)源頭創(chuàng)新藥品共同支付等。通過(guò)構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，拓寬源頭創(chuàng)新藥品支付渠道，在降低醫(yī)?；饓毫Φ耐瑫r(shí)，提高源頭創(chuàng)新藥品的可及性。

2.5 重視醫(yī)保談判定價(jià)對(duì)本土源頭創(chuàng)新藥品國(guó)際化發(fā)展的影響

因創(chuàng)新藥在上市初期難以形成臨床價(jià)值與價(jià)格之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系，其定價(jià)以及價(jià)格的管理顯得尤為重要。目前國(guó)際上存在包括外部參考定價(jià)在內(nèi)的多種藥品定價(jià)機(jī)制，采取外部參考定價(jià)的國(guó)家有美國(guó)、加拿大、日本、部分歐盟成員國(guó)等。外部參考定價(jià)主要利用多個(gè)國(guó)家的藥品價(jià)格為依據(jù)制定藥品價(jià)格，能夠提高藥品價(jià)格的適宜性，在一定程度上降低決策風(fēng)險(xiǎn)。因此，外部參考定價(jià)正被越來(lái)越多的國(guó)家所使用。我國(guó)在醫(yī)保準(zhǔn)入決策過(guò)程中，亦會(huì)參考該藥品在發(fā)達(dá)國(guó)家及周邊國(guó)家/地區(qū)的價(jià)格。

經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、地理位置、市場(chǎng)特征等是大部分國(guó)家確定參考國(guó)的主要考量因素，部分國(guó)家如盧森堡會(huì)將原產(chǎn)國(guó)的價(jià)格作為重要參考依據(jù)。短期之內(nèi)，隨著我國(guó)創(chuàng)新藥價(jià)格對(duì)國(guó)際市場(chǎng)價(jià)格的影響逐步加大，因?yàn)榈乩砦恢?、醫(yī)療保險(xiǎn)模式、創(chuàng)新能力等原因，我國(guó)創(chuàng)新藥尤其本土創(chuàng)新藥的價(jià)格將會(huì)被日本、韓國(guó)等周邊國(guó)家以及以原產(chǎn)國(guó)價(jià)格為參考的國(guó)家納入?yún)⒖挤秶?，從而影響?guó)際藥品價(jià)格的形成。從長(zhǎng)期來(lái)看，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的進(jìn)一步提升、醫(yī)藥政策的逐步完善，我國(guó)將逐步被加拿大、法國(guó)、德國(guó)等醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)達(dá)國(guó)家納入“參考籃子”，我國(guó)創(chuàng)新藥品的國(guó)際影響力將進(jìn)一步加大。以中國(guó)作為“首發(fā)國(guó)”的本土源頭創(chuàng)新藥品在我國(guó)的價(jià)格不僅影響國(guó)內(nèi)市場(chǎng)的發(fā)展，未來(lái)也會(huì)影響國(guó)際市場(chǎng)的定價(jià)策略。因此，建議在醫(yī)保準(zhǔn)入環(huán)節(jié)將本土源頭創(chuàng)新藥品是否進(jìn)軍海外市場(chǎng)、參與國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)等因素適當(dāng)納入考慮范疇，推動(dòng)本土源頭創(chuàng)新藥品以更加合理的價(jià)格尋求海外發(fā)展，在價(jià)格方面“不輸在起跑線(xiàn)上”。