血清CypA、ADAMTS-4 水平與老年后循環(huán)腦梗死患者椎基底動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定性的關(guān)系

趙騫康，戴曉嵐，吳鳳剛

天津市職業(yè)病防治院神經(jīng)內(nèi)科，天津 300011

后循環(huán)腦梗死是指發(fā)生于椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈供血區(qū)域的梗死，占所有腦梗死的20%～25%。后循環(huán)腦梗死的致殘率和致死率較高，尤其是基底動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的后循環(huán)梗死，即使經(jīng)規(guī)范化溶栓治療存活率仍然較低［1-2］。椎基底動(dòng)脈供血區(qū)域占人類大腦的四分之一。后循環(huán)腦梗死患者椎基底動(dòng)脈迂曲和發(fā)育異常較常見，更容易出現(xiàn)椎基底動(dòng)脈狹窄，而椎基底動(dòng)脈狹窄是后循環(huán)腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3］。椎基底動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定在腦梗死的發(fā)生中具有關(guān)鍵性作用，破裂的易損斑塊會(huì)引起腦血管事件［4］。親環(huán)素A（CypA）是一種高度保守的多功能蛋白，可通過與其受體CD147分子結(jié)合參與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展，其機(jī)制包括引起血管內(nèi)皮功能障礙、泡沫細(xì)胞形成和血管重塑等［5］。含Ⅰ型血小板結(jié)合蛋白基序列的解聚蛋白樣金屬基質(zhì)蛋白酶4（ADAMTS-4）是一種具有血小板反應(yīng)蛋白基序的去整合素和金屬蛋白酶，可通過作用于前膠原蛋白、蛋白聚糖、透明質(zhì)聚糖等細(xì)胞外基質(zhì)底物，參與動(dòng)脈粥樣硬化重塑過程［6］。但二者與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的關(guān)系尚不清楚。本研究觀察了血清CypA、ADAMTS-4 水平與老年后循環(huán)腦梗死患者椎基底動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的關(guān)系?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018 年3 月—2022 年3 月天津市職業(yè)病防治院收治的老年后循環(huán)腦梗死患者142 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［7］中后循環(huán)腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT血管造影檢查證實(shí)；②年齡≥60歲；③發(fā)病至入院時(shí)間＜24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位腦梗死者；②合并其他顱腦疾病者；③近1 周內(nèi)使用鎮(zhèn)靜劑及抗精神病、抗癲癇等中樞神經(jīng)抑制藥物者。本研究經(jīng)天津市職業(yè)病防治院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批文號(hào)：倫審2022 第22 號(hào)），所有研究對(duì)象或其家屬知情同意并簽署書面知情同意書。

1.2 椎基底動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性評(píng)估 所有研究對(duì)象入院后接受64 排螺旋CT 掃描，掃描范圍從主動(dòng)脈弓至顱頂。參數(shù)設(shè)置：管電壓100 kV，管電流100 mAs，準(zhǔn)直器寬度128×0.625 mm，螺距0.915，球管旋轉(zhuǎn)速度0.75 秒/圈，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.28 s，曝光時(shí)間0.3 s，掃描層厚5 mm，重建層厚0.50 mm。采用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈以5.0～5.5 mL/s 速度團(tuán)注對(duì)比劑碘普羅胺50 mL，先平掃再自動(dòng)追蹤對(duì)比劑達(dá)峰值后啟動(dòng)增強(qiáng)掃描。選擇椎基底動(dòng)脈為感興趣區(qū)，根據(jù)掃描結(jié)果評(píng)估斑塊性質(zhì)。穩(wěn)定性斑塊：斑塊CT 值50～119 HU 且表面光滑，或斑塊CT值＞120 HU 但存在鈣化；不穩(wěn)定性斑塊：斑塊CT 值＜50 HU，斑塊表面存在潰瘍或表面粗糙［8］。142 例老年后循環(huán)腦梗死患者中，椎基底動(dòng)脈存在不穩(wěn)定性斑塊86 例（UP 組）、穩(wěn)定性斑塊31 例（SP 組）、無斑塊25例（NP組）。

1.3 血清CypA、ADAMTS-4 檢測(cè) 所有研究對(duì)象入院次日采集清晨空腹外周靜脈血3 mL，置于不含抗凝劑的干燥試管，待血液自然凝固后，取上清液，3 000 r/min離心5 min、離心半徑10 cm，分離上層血清。采用ELISA法檢測(cè)血清CypA、ADAMTS-4，檢測(cè)儀器為FK-SY96S 全自動(dòng)酶標(biāo)儀。ELISA 試劑盒均購自美國R&D 公司。所有操作嚴(yán)格按儀器操作規(guī)程和試劑盒說明進(jìn)行。

1.4 資料收集分析 收集所有研究對(duì)象入院時(shí)基線臨床資料，包括性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、收縮壓、舒張壓、心率、基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、房顫、心肌梗死）、入院時(shí)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分［9］、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（包括血清鉀、鈣、鈉、血糖及白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)和血清CypA、ADAMTS-4）。比較UP 組與SP 組上述基線臨床資料。將有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)納入多因素Logistic 回歸模型，分析老年后循環(huán)腦梗死患者椎基底動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定的危險(xiǎn)因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。危險(xiǎn)因素分析采用多因素Logistic 回歸模型。預(yù)測(cè)效能分析采用受試者工作特征（ROC）曲線。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組血清CypA、ADAMTS-4水平比較 見表1。

表1 三組血清CypA、ADAMTS-4水平比較（± s）

表1 三組血清CypA、ADAMTS-4水平比較（± s）

注：與NP組比較，*P＜0.05；與SP組比較，#P＜0.05。

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2.2 老年后循環(huán)腦梗死患者椎基底動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定的影響因素分析 UP 組與SP組臨床資料比較見表2。老年后循環(huán)腦梗死患者椎基底動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定與否（穩(wěn)定=0，不穩(wěn)定=1）為因變量，以年齡、2型糖尿?。ǚ?0，是=1）、房顫（否=0，是=1）、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、血糖、CypA、ADAMTS-4 為自變量，納入多因素Logistic回歸模型。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血糖、CypA、ADAMTS-4水平高是老年后循環(huán)腦梗死患者椎基底動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P均＜0.05），結(jié)果見表3。

表2 UP組與SP組基線臨床資料比較

表3 老年后循環(huán)腦梗死患者椎基底動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 血清CypA、ADAMTS-4 水平對(duì)老年后循環(huán)腦梗死患者椎基底動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線分析顯示，血清CypA水平預(yù)測(cè)老年后循環(huán)腦梗死患者椎基底動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定的曲線下面積（AUC）為0.691（95%CI：0.608～0.765），最佳截?cái)嘀禐?.52 ng/L，此時(shí)其預(yù)測(cè)老年后循環(huán)腦梗死患者椎基底動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定的靈敏度為70.93%、特異度為75.00%；血清ADAMTS-4 水平預(yù)測(cè)老年后循環(huán)腦梗死患者椎基底動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定的AUC為0.740（95%CI：0.659～0.810），最佳截?cái)嘀禐?01.46 ng/mL，此時(shí)其預(yù)測(cè)老年后循環(huán)腦梗死患者椎基底動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定的靈敏度為75.58%、特異度為71.43%；血清CypA、ADAMTS-4 水平聯(lián)合預(yù)測(cè)老年后循環(huán)腦梗死患者椎基底動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定的AUC 為0.911（95% CI：0.851～0.952），其預(yù)測(cè)老年后循環(huán)腦梗死患者椎基底動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定的靈敏度為95.35%、特異度為89.29%。血清CypA、ADAMTS-4 水平聯(lián)合預(yù)測(cè)老年后循環(huán)腦梗死患者椎基底動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定的曲線下面積高于血清CypA、ADAMTS-4 水平單獨(dú)預(yù)測(cè)（Z分別為4.799、3.927，P均＜0.05）。

3 討論

動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致腦梗死的主要病因之一。動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成使腦血管管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致急性腦供血不足，繼而引起局部腦組織缺血壞死［10］。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成過程包括血管內(nèi)皮功能障礙、血管內(nèi)膜脂質(zhì)沉積、炎癥反應(yīng)加劇、血管平滑肌細(xì)胞增殖和細(xì)胞外基質(zhì)重塑。不穩(wěn)定斑塊形成是導(dǎo)致腦梗死的重要原因，其特征為內(nèi)部含有豐富的脂質(zhì)，外面覆蓋一層薄的、被炎癥細(xì)胞浸潤的纖維帽，斑塊內(nèi)新生血管形成，斑塊脆性增加。不穩(wěn)定斑塊侵蝕或破裂時(shí)，其壞死核心區(qū)域暴露于外周血循環(huán)中，導(dǎo)致組織因子激活和凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，進(jìn)而募集循環(huán)血小板和炎癥細(xì)胞，形成動(dòng)脈粥樣硬化血栓，最終導(dǎo)致腦梗死。后循環(huán)腦梗死是指發(fā)生于椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈供血區(qū)域的梗死，其致殘率和致死率較高。目前，臨床治療后循環(huán)腦梗死的方案相對(duì)較少，靜脈溶栓和血管內(nèi)治療的時(shí)間窗較窄，且治療后易復(fù)發(fā)。因此，探索與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性相關(guān)的生物標(biāo)志物對(duì)后循環(huán)腦梗死的早期防治具有重要意義。

CypA 是親環(huán)素家族中最重要的一員，在生物界中廣泛分布。CypA 在炎癥刺激下由內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞和血小板分泌，可趨化單核細(xì)胞和T 淋巴細(xì)胞促使其釋放致炎癥因子，誘導(dǎo)由炎癥細(xì)胞分泌的促動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成和不穩(wěn)定的兩種關(guān)鍵性因子產(chǎn)生，即巨噬細(xì)胞集落刺激因子、基質(zhì)金屬蛋白酶，從而在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成過程中發(fā)揮重要作用。有研究報(bào)道，急性腦梗死患者血漿CypA 水平顯著升高，并且血漿CypA 水平可用于腦梗死復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)［11］。于敏麗等［12］研究報(bào)道，血清CypA 水平升高與急性腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化呈正相關(guān)關(guān)系。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，UP 組血清CypA水平顯著高于SP 組和NP 組，并且血清CypA 水平是后循環(huán)腦梗死患者椎基底動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。提示血清CypA 水平升高可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，并促使斑塊向不穩(wěn)定發(fā)展。究其原因，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的炎癥狀態(tài)與斑塊不穩(wěn)定有關(guān)，CypA 可通過與單核細(xì)胞中的細(xì)胞外基質(zhì)金屬蛋白酶誘導(dǎo)劑相互作用激活NF-κB 信號(hào)通路，誘導(dǎo)單核細(xì)胞遷移和基質(zhì)金屬蛋白酶9、IL-6、TNF-α 生成增加［13］，進(jìn)而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定。PAHK 等［14］研究發(fā)現(xiàn)，通過抑制頸動(dòng)脈粥樣硬化模型小鼠CypA 表達(dá)，可減少斑塊中壞死脂質(zhì)核心，并通過抑制巨噬細(xì)胞浸潤、增加血管平滑肌細(xì)胞和膠原蛋白含量，增加纖維帽厚度，從而使動(dòng)脈粥樣硬化斑塊縮小并降低其易損性。

ADAMTS-4 是一種分泌型金屬蛋白酶，屬于具有血小板反應(yīng)蛋白Ⅰ型基序家族成員，其結(jié)構(gòu)模式和病理生理特征與基質(zhì)金屬蛋白酶相似，可通過消化蛋白聚糖和細(xì)胞外基質(zhì)蛋白促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)周轉(zhuǎn)。ADAMTS-4 過度合成會(huì)導(dǎo)致組織破壞，與脈管系統(tǒng)疾病有著密切聯(lián)系。有研究報(bào)道，在胸主動(dòng)脈瘤組織中ADAMTS-4表達(dá)明顯上調(diào)并可誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞侵襲，從而促進(jìn)胸主動(dòng)脈瘤進(jìn)展［15］。ADAMTS-4還可調(diào)節(jié)血管平滑肌細(xì)胞和巨噬細(xì)胞增殖、凋亡、遷移以及炎癥因子表達(dá)，在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成過程中發(fā)揮重要作用［16］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，UP組血清ADAMTS-4 水平顯著高于SP 組和NP 組，并且血清ADAMTS-4 水平是后循環(huán)腦梗死患者椎基底動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。提示ADAMTS-4參與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性調(diào)節(jié)。在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成過程中，受干擾素γ 或TNF-α 刺激，ADAMTS-4在單核細(xì)胞分化為巨噬細(xì)胞期間誘導(dǎo)表達(dá)上調(diào)，并在巨噬細(xì)胞中高度表達(dá)［17］，誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞產(chǎn)生促炎癥因子浸潤血管壁，分泌基質(zhì)金屬蛋白酶，降解斑塊細(xì)胞外基質(zhì)中的膠原纖維，導(dǎo)致斑塊破裂和血栓形成［18］。

本研究ROC 曲線分析結(jié)果顯示，血清CypA、ADAMTS-4 水平單獨(dú)和聯(lián)合預(yù)測(cè)老年后循環(huán)腦梗死患者椎基底動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定的曲線下面積分別為0.691、0.740、0.911，血清CypA、ADAMTS-4 水平聯(lián)合預(yù)測(cè)老年后循環(huán)腦梗死患者椎基底動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定的曲線下面積顯著高于血清CypA、ADAMTS-4 水平單獨(dú)。提示血清CypA、ADAMTS-4 水平對(duì)老年后循環(huán)腦梗死患者椎基底動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定均具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，二者聯(lián)合時(shí)預(yù)測(cè)價(jià)值更高。

綜上所述，血清CypA、ADAMTS-4 水平與老年后循環(huán)腦梗死患者椎基底動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定密切相關(guān)，并可作為預(yù)測(cè)老年后循環(huán)腦梗死患者椎基底動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定的生物學(xué)指標(biāo)。