慢性盆腔痛的研究進(jìn)展

李育林 文乃香 蒙海月 潘太秀

(1長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130000;2白山市婦幼保健院)

慢性盆腔痛(CPP)系生育期及絕經(jīng)期前后婦科疑難雜癥之一。2020年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACOG)〔1〕將CPP定義為盆腔臟器組織疼痛癥狀，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，一般超過6個(gè)月。疼痛癥狀通常與泌尿生殖系統(tǒng)、消化道、盆底肌組織、性功能障礙相關(guān)，也與更年期、絕經(jīng)期雌激素低落、抵抗力下降有關(guān)。Rawat等〔2〕提出CPP影響全球女性，發(fā)病率近年明顯上升，每年以2%～4%速率增長(zhǎng)，占婦科門診患者近40%，其中50歲以上中老年女性盆腔疼痛癥狀逐年遞增，對(duì)更年期、絕經(jīng)期女性這一特殊群體，應(yīng)更加關(guān)注?，F(xiàn)以CPP臨床預(yù)防與臨床治療提供參考為目的，對(duì)當(dāng)前中西醫(yī)對(duì)CPP病因病理及治療最新研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 西醫(yī)病因

目前，CPP主要病因有雌激素下降、卵巢功能低下、子宮內(nèi)膜異位癥(EMs)、盆腔靜脈淤血綜合征(PCS)、盆腔炎性疾病及盆腔粘連(PID)等。CPP尚沒有明確臨床診斷方法，主要依靠病史，結(jié)合全面的體檢及B超、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)或磁共振成像(MRI)等影像學(xué)檢查，但仍有大部分患者得不到明確診斷。Tirlapur等〔3〕研究指出EMs和子宮腺肌病(AM)引發(fā)的CPP約占70%，為CPP形成的最主要原因。金瑩等〔4〕研究指出CPP病因多樣，常見疾病包括EMs或AM、盆腔炎性疾病、陰部神經(jīng)痛、間質(zhì)性膀胱炎等，另外盆腔腫物、術(shù)后粘連等也能引起CPP，約14.2%的CPP患者診斷原因不明。

1.1雌激素低落致CPP 更年期、絕經(jīng)期盆腔疼痛是50歲以上女性常見臨床病癥，主要由于卵巢功能下降直至衰竭，雌激素水平下降或波動(dòng)，加上心理、社會(huì)等因素共同造成。圍絕經(jīng)期CPP病情反復(fù)，患者診斷無陽性體征，抗感染治療療效不佳。CPP長(zhǎng)期存在，不能緩解，多伴有情緒異常、失眠、厭食及泌尿系統(tǒng)不適等癥狀。該病癥不同程度影響中老年女性日常生活，因此，對(duì)本病的關(guān)注度、診斷治療，愈發(fā)得到重視。

1.2PID PID是盆腔炎性疾病后遺癥最主要的表現(xiàn)之一，是婦女生殖系統(tǒng)常見的感染性疾病，多由逆行性感染引起，多侵犯子宮附件及周圍結(jié)締組織，急性期治療不及時(shí)或遷延不愈，均引起盆腔炎性疾病及盆腔粘連。其中，近1/3的急性炎癥會(huì)轉(zhuǎn)變成慢性盆腔痛，一般在急性期后1～2個(gè)月較常見〔5〕。

1.3盆腔靜脈淤血綜合征(PCS) PCS是因?yàn)殚L(zhǎng)期盆腔靜脈血流緩慢、血液瘀滯造成的綜合性病癥，常見表現(xiàn)為腰腹骶部墜酸痛、性交痛及肛門憋墜感等癥狀，疼痛嚴(yán)重時(shí)漫及整個(gè)盆腔。Corrêa等〔6〕發(fā)現(xiàn)半數(shù)患者伴有神經(jīng)衰弱癥狀，PCS占CPP病例的16%～31%，通常在30～40歲被診斷出來。

1.4殘余卵巢綜合征(ORS) 王健等〔7〕指出ORS是指手術(shù)切除女性內(nèi)生殖器官后仍遺留部分卵巢殘余組織而造成的盆腔疼痛或包塊等癥狀和體征的一組癥候群，臨床不易診斷。常見癥狀是下腹痛伴盆腔包塊，改變局部解剖結(jié)構(gòu)和血運(yùn)狀況及發(fā)生盆腔粘連，導(dǎo)致一系列的CPP癥狀。

1.5肛提肌痙攣致CPP 肛提肌痙攣疼痛也是CPP一種癥狀。就診肛門以上部位痙攣性疼痛，難以準(zhǔn)確說出部位。體格檢查可觸及肛提肌疼痛局部壓痛向后，牽拉恥骨直腸肌時(shí)肛提肌收縮并伴有腹痛〔8〕。

1.6EMs EMs是指具有激素活性的子宮內(nèi)膜組織生長(zhǎng)在子宮腔外，具有侵蝕性和播散性，雖是良性疾病，卻具有惡性腫瘤特征。Koninckx〔9〕研究指出，71%～87%的EMs患者有不同程度的盆腔疼痛。張艷等〔10〕研究發(fā)現(xiàn)EMs是一種由免疫細(xì)胞和炎癥因子等參與或自身異常而導(dǎo)致的免疫性炎癥反應(yīng)疾病，炎癥免疫過程釋放出多種介質(zhì)及血管活性物質(zhì)，使局部水腫、滲出，反復(fù)發(fā)作，局部組織增生及纖維化，造成盆腔粘連、包塊引起疼痛；蘇文良等〔11〕研究表明，EMs是一種外周及中樞神經(jīng)病變的疾病;程冀妍等〔12〕研究EMs是一種雌激素依賴性疾病，病灶局部高雌激素環(huán)境可促進(jìn)EMs組織增殖、黏附、侵襲、血管生成過程，異位灶內(nèi)的神經(jīng)異常增生，使痛覺敏感，雌激素與之受體結(jié)合，使痛覺的橫向聯(lián)系和縱向傳遞更廣泛和敏感，在中樞及外周神經(jīng)敏化中起重要作用，免疫反應(yīng)和中樞敏感化的惡性循環(huán)使疼痛更難以調(diào)節(jié)和治療〔13〕。

1.7節(jié)育術(shù)致CPP 節(jié)育術(shù)后患者盆腔疼痛是婦女就診的常見原因，王振海等〔14〕統(tǒng)計(jì)絕育術(shù)后患者，部分婦女因術(shù)后長(zhǎng)期CPP影響生活。

1.8AM AM是一種以漸進(jìn)性痛經(jīng)為臨床表現(xiàn)、子宮內(nèi)膜異位到子宮肌層為特征的婦科疾病。AM患者會(huì)發(fā)生不同程度盆腔疼痛。AM引起CPP主要與異位內(nèi)膜產(chǎn)生前列腺素等炎癥介質(zhì)刺激神經(jīng)、子宮肌層血液淤滯脹大、子宮平滑肌及血管的異常收縮及與EMs相似的痛覺神經(jīng)敏化等有關(guān)〔15〕。

1.9其他因素致CPP 2020 年ACOG“慢性盆腔痛指南”〔1〕指出腸易激惹綜合征、間質(zhì)性膀胱炎者、分娩前后產(chǎn)道及盆底組織損傷而導(dǎo)致CPP；間質(zhì)性膀胱炎也是引起慢性盆腔疼痛的常見疾病，間質(zhì)性膀胱炎70%以上患者有CPP，因CPP就診的婦女，一半以上伴有間質(zhì)性膀胱炎特征；一些腸道疾病如腸易激惹綜合征，腸功能紊亂引起便秘、腹瀉伴慢性腹痛也是引起CPP的病因之一；孕產(chǎn)婦不良姿勢(shì)特別是產(chǎn)后腰椎前凸、胸椎后凸是CPP的原因。

2 西醫(yī)常見治療方法

2.1激素類藥物治療 ①雌激素替代療法可用于絕經(jīng)期及更年期雌激素低落引起的CPP。雌激素低落造成的反復(fù)尿道感染、陰道感染引起下腹部牽涉痛，激素替代療法明顯改善疼痛癥狀，同時(shí)輔以心理及物理治療效果顯著。②口服避孕藥能降低因原發(fā)痛經(jīng)引起的CPP〔16〕。③促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRHa)對(duì)腸易激惹綜合征、EMs、ORS相關(guān)疼痛，有一定的療效，對(duì)藥后復(fù)發(fā)的CPP再次治療也有療效，服藥周期長(zhǎng)，適用于不能耐受手術(shù)的育齡期及近絕經(jīng)期婦女〔17〕。④孕酮可以應(yīng)用于盆腔淤血綜合征、EMs相關(guān)CPP的藥物。盆腔瘀血癥的治療加用精神治療具有良好療效〔18〕。左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(LNG-IUS)曼月樂治療效果確切，但適用范圍有一定限制〔19〕。

2.2其他藥物治療 ①對(duì)癥治療非甾體抗炎藥(環(huán)氧合酶-2抑制劑等)，對(duì)痛經(jīng)有效，是中度盆腔痛的治療方案〔20〕。②病因治療 PID依藥敏選擇廣譜抗生素治療。給藥方案依照盆腔炎癥性疾病診治規(guī)范(中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)2019修訂版)〔21〕。對(duì)頑固性慢性盆腔炎，應(yīng)采用抗生素全身與局部用藥相結(jié)合的綜合治療。③CPP并發(fā)癥治療時(shí)多數(shù)患者合并有抑郁癥，在進(jìn)行藥物治療時(shí)還會(huì)選擇抗抑郁藥〔22〕。建議對(duì)患有神經(jīng)性CPP的患者使用 5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)，可以減輕CPP。④局部治療。用麻醉藥及激素類藥物對(duì)腹壁、陰道、骶管的觸發(fā)點(diǎn)注射能起到鎮(zhèn)痛和緩解疼痛的作用〔23〕?；谟|發(fā)點(diǎn)注射的作用機(jī)制而提出的理論包括內(nèi)啡肽的釋放、骨骼肌內(nèi)反射弧的破壞及異常痙攣肌纖維的機(jī)械變化。

2.3手術(shù)治療 ①對(duì)于與生殖道癥狀有聯(lián)系的CPP，子宮切除術(shù)有一定效果。子宮以外導(dǎo)致的盆腔疼痛和盆腔瘀血癥的患者切除子宮效果不佳，所以切除子宮也不能使疼痛完全消失。故單純?nèi)コ鞴俨皇侵委烠PP的最佳手段〔24〕。②腹腔鏡手術(shù)具有損傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，目前已在臨床廣泛應(yīng)用。腹腔鏡對(duì)探查盆腔粘連的特性及查找CPP的病因有幫助。腹腔鏡技術(shù)用于骶前神經(jīng)切除術(shù)、祛除內(nèi)膜灶是治療CPP行之有效的方法〔25，26〕。③粘連松解術(shù)對(duì)腹部腸管粘連造成的盆腔疼痛有很好緩?fù)葱Ч?，而其他粘連的作用效果不佳。不建議常規(guī)使用腹腔鏡粘連松解治療CPP〔27〕。④血管內(nèi)介入治療是目前治療PCS的首選方法〔28〕。

2.4物理治療和認(rèn)知治療 ①輔以心理治療能提高CPP的療效〔29〕。②骶前神經(jīng)、陰道電刺激刺激均緩解CPP〔30〕。③中醫(yī)療法按摩、針灸及經(jīng)皮神經(jīng)刺激，可緩解和治療痛經(jīng)引起的CPP〔31〕。輔以盆地功能鍛煉可起到一定的治療作用〔32〕。④建議單獨(dú)或聯(lián)合進(jìn)行盆底物理治療、性治療或認(rèn)知行為治療，以治療肌筋膜和社會(huì)心理病因及其導(dǎo)致的CPP和相關(guān)性交困難〔33〕。⑤可以考慮針灸和瑜伽來治療肌肉骨骼病因引起的CPP〔34〕。

3 中醫(yī)病因及治療

《中醫(yī)婦科學(xué)》中將CPP稱為婦人腹痛。綜合中醫(yī)各大家名派對(duì)婦人腹痛診斷和治療方案，雖對(duì)病機(jī)病理的闡述各有不同，但不離虛、郁、瘀，可歸納為：“沖任虛衰、阻滯，胞脈失養(yǎng)、失暢”。當(dāng)前，各中醫(yī)婦科名派傳承傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的同時(shí)，與時(shí)俱進(jìn)提出新的辨證治療思路和治療方法，彰顯了中醫(yī)藥治療婦人腹痛的獨(dú)具優(yōu)勢(shì)和廣闊前景。但也存在依從性較差、服藥時(shí)間過長(zhǎng)等問題，需要不斷優(yōu)化解決。

張氏飛針認(rèn)為絕經(jīng)前后腹痛癥是由于過勞，傷及氣血，造成身體虛弱，外邪趁機(jī)侵入經(jīng)絡(luò)。治療思路應(yīng)該祛除外邪，同時(shí)補(bǔ)益精血，健脾補(bǔ)腎，療效較好〔35〕。韓伊伊等〔36〕總結(jié)劉金星治療CPP經(jīng)驗(yàn)：肝臟功能失調(diào)易致盆腔炎性疾病后遺癥(SPID)和氣滯血瘀，此為 SPID 的核心病機(jī)。臨床運(yùn)用疏肝理氣活血、祛瘀止痛的基本治則，選用自擬方逍遙舒坤湯，以逍遙散加味治療SPID氣滯血瘀型，臨床療效好。Liu等〔37〕總結(jié)鄧高丕經(jīng)驗(yàn)：CPP病機(jī)以正氣不足為本，以濕瘀互結(jié)為標(biāo)，正虛邪實(shí)是其發(fā)病特點(diǎn)。治療以扶正驅(qū)邪為法，祛邪采用清熱利濕，重視“情志致復(fù)”“食復(fù)”“勞復(fù)”，常運(yùn)用膏方鞏固療效。鄭泳霞等〔38〕總結(jié)羅頌平治療CPP后遺癥經(jīng)驗(yàn)：認(rèn)為導(dǎo)致SPID的主要原因：一為正氣虛，二為外邪入侵。病機(jī)特點(diǎn)：濕、熱、寒、瘀、虛，辨證為氣虛氣滯血瘀、腎虛血瘀、濕熱瘀結(jié)、寒濕凝滯等證。本病虛實(shí)夾雜，寒熱錯(cuò)雜，病程長(zhǎng)，病情復(fù)雜，須明辨虛實(shí)，辨證論治。臨證根據(jù)正氣虛損及濕、熱、寒、瘀之偏頗，隨證加減化裁。上海蔡氏流派蔡小蓀，以化瘀散結(jié)法結(jié)合中藥灌腸治療EMs能夠有效減輕患者臨床癥狀，消除病灶，抑制包塊生長(zhǎng)，獲得理想療效，臨床觀察總有效率達(dá)到93.33%〔39〕。李?yuàn)檴櫟取?0〕總結(jié)三晉王氏婦科流派第二十八代傳人王金權(quán)治療AM經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為AM病因主要屬寒凝血瘀、氣滯血瘀、痰濕瘀結(jié)、腎瘀血瘀，其中瘀是核心。根據(jù)患者臨床癥狀及周期特點(diǎn)，采用月經(jīng)期、非經(jīng)期分期論證的方法，同時(shí)注重中醫(yī)的四診合參，隨證加減。

張琛等〔41〕總結(jié)哈氏婦科治療痛經(jīng)經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為痛經(jīng)病因不外乎外感內(nèi)傷致沖任二脈氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)血滯于胞中所致，寒熱虛實(shí)皆可導(dǎo)致痛經(jīng)。臨床上以四通為治療大法，即溫而通之：痛經(jīng)由寒所致，常用少腹逐瘀湯或溫經(jīng)湯加減；清而通之：痛經(jīng)屬熱證，不宜苦寒辛燥的藥物，多用六味地黃丸或麥味地黃丸加減，佐以活血通絡(luò)；行而通之，乃氣滯血瘀者之治療大法；補(bǔ)而通之：氣血虧虛所致，宜補(bǔ)而通之。葛蓓芬等〔42〕總結(jié)浙江陳木扇女科傳人陳學(xué)奇診治痛經(jīng)經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為治痛經(jīng)須謹(jǐn)守氣血，以虛實(shí)為辯，以通為用；重視和氣血、調(diào)臟腑，用藥結(jié)合月經(jīng)周期，病癥相參，綜合治理，特別是靈活運(yùn)用“滋陰清熱、清熱瀉火”法，以家傳“陳氏清肝痛經(jīng)湯”治療許多難治性痛經(jīng)患者。韓亞光等〔43〕總結(jié)龍江韓式中醫(yī)韓延華治療EMs經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病病變臟腑之于肝，主要病機(jī)在于氣滯血瘀，濕熱蘊(yùn)內(nèi)蘊(yùn)、寒濕凝滯、臟腑虛弱，其關(guān)鍵在于“血瘀”。提出氣滯血瘀是EMs的基本病機(jī)，采取疏肝理氣，行氣活血祛瘀止痛法治療原則，療效顯著。新安徐氏中醫(yī)婦科第五代傳人徐云露應(yīng)用二丹紅藤敗醬湯口服配合灌腸方治療CPP(濕熱瘀阻型)，病機(jī)特點(diǎn)為血瘀氣滯、濕熱蘊(yùn)結(jié)，輔以情志調(diào)節(jié)治療CPP，有利于病情恢復(fù)，不易復(fù)發(fā)〔44〕。Liu等〔45〕總結(jié)國(guó)醫(yī)大師徐潤(rùn)三治療CPP經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為SPID所致CPP應(yīng)以活血化瘀、理氣散結(jié)的藥物為主，化瘀通絡(luò)為輔。其處方多以桂枝茯苓丸、四逆散為基礎(chǔ)，以溫經(jīng)活絡(luò)、調(diào)氣活絡(luò)、健脾養(yǎng)血、益氣活血為最常用藥物。

綜上，實(shí)現(xiàn)療程短、效果好、副作用少、精準(zhǔn)性定位治療，是當(dāng)前CPP診療技術(shù)研究發(fā)展趨勢(shì)。目前國(guó)際醫(yī)學(xué)界相關(guān)研究主要集中在個(gè)體化多模式管理、多學(xué)科協(xié)作、多方法聯(lián)合治療等方面，如CPP射頻消融術(shù)、GnRH拮抗劑、靶向治療、RNA療法及植物療法等逐漸成為新興熱點(diǎn)治療手段。Seale等〔46〕提出射頻消融是利用無線電波對(duì)異?；蚬δ苁д{(diào)的組織進(jìn)行消融的過程，對(duì)慢性疼痛感覺神經(jīng)進(jìn)行靶向消融，消除其向大腦傳遞疼痛信號(hào)的能力，成為一種治療選擇。Dun等〔47〕研究指出，促性腺激素釋放激素拮抗劑屬于短效GnRH受體拮抗劑，通過快速競(jìng)爭(zhēng)性與GnRH受體結(jié)合阻斷信號(hào)的傳遞，來調(diào)整體內(nèi)雌激素水平，從而達(dá)到臨床治療目的。對(duì)EMs相關(guān)疼痛療效顯著，但在其他原因引起的疼痛其療效及不良反應(yīng)還需更深入的研究。蛋白激酶抑制劑可能成為EMs治療的有效靶點(diǎn)；低密度脂蛋白藥物載體系統(tǒng)有可能成為內(nèi)異癥治療的新策略。Karp等〔48〕報(bào)道A型肉毒毒素局部注射治療女性高滲性盆底CPP，58%～100% 的 CPP 患者有所改善；Du等〔49〕在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證明，應(yīng)用小膠質(zhì)細(xì)胞抑制劑抑制膠質(zhì)細(xì)胞活化是一種臨床上有希望的治療神經(jīng)性疼痛的方法，但僅在動(dòng)物模型和體外研究中得到驗(yàn)證，將小膠質(zhì)細(xì)胞抑制劑從動(dòng)物研究推廣到臨床應(yīng)用仍然具有挑戰(zhàn)性。