曹亮亮
全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是治療晚期膝關(guān)節(jié)病變的有效手段,術(shù)后需早期進行功能鍛煉,以防止膝關(guān)節(jié)粘連、僵直,以及深靜脈血栓等并發(fā)癥[1-2]。TKA 手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后中重度疼痛發(fā)生率高,不利于術(shù)后早期鍛煉[3]。因此,術(shù)后充分鎮(zhèn)痛是促進早期鍛煉,改善關(guān)節(jié)功能,提高手術(shù)效果的重要保障。連續(xù)收肌管阻滯(ACB)鎮(zhèn)痛效果與股神經(jīng)阻滯(FNB)相當,但是對肌力的影響更小,更有利于術(shù)后早期鍛煉[4-5]。羅哌卡因是臨床常用的長效局部麻醉藥物,0.2%的低濃度羅哌卡因可有效阻滯感覺神經(jīng),發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效果,且?guī)缀醪蛔铚\動神經(jīng)[6-7]。羥考酮是μ、κ 雙受體興奮藥物,鎮(zhèn)痛效果好,呼吸抑制作用輕,還可減少手術(shù)應激反應[8-9]。本研究旨在探討羥考酮復合羅哌卡因ACB在TKA 患者中的應用,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料 選取2021 年1 月-2022 年4 月在江南大學附屬醫(yī)院接受TKA 的82 例患者為研究對象。納入標準:符合TKA 手術(shù)指征;年齡≤75 歲;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ~Ⅲ級。排除標準:合并重要器官功能障礙;合并凝血功能障礙;既往膝關(guān)節(jié)手術(shù)史;精神異常無法配合。將所有患者隨機分為羥考酮復合羅哌卡因組(OR 組,n=41)和羅哌卡因組(R 組,n=41)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。患者家屬簽署知情同意書。
1.2 方法 麻醉誘導前行超聲引導ACB?;颊呷⊙雠P位,輕度外旋患側(cè)大腿,暴露股骨中下段,常規(guī)消毒鋪巾。將超聲探頭置于大腿內(nèi)側(cè)髂前上棘和髕骨連線的中下1/3 處,可見股內(nèi)側(cè)肌、縫匠肌、長收肌和大收肌圍成的管狀間隙即為收肌管。采用平面內(nèi)技術(shù)進針至收肌管,固定阻滯針,注入20 mL 的0.25%鹽酸羅哌卡因注射液(生產(chǎn)廠家:浙江仙琚制藥股份有限公司,批準文號:國藥準字H20163208,規(guī)格:10 mL∶75 mg/支)作為負荷量。收肌管間隙留置導管,連接患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)泵。
進入手術(shù)室后建立靜脈通道,橈動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)血壓。ACB 完成后10 min,行全麻誘導:1.5 mg/kg 丙泊酚(生產(chǎn)廠家:北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司,批準文號:國藥準字J20040122,規(guī)格:20 mL∶200 mg/支)、0.3 μg/kg 舒芬太尼(生產(chǎn)廠家:宜昌人福藥業(yè)有限責任公司,批準文號:國藥準字H20054171,規(guī)格:1 mL∶50 μg/ 支 )、0.15 mg/kg 順式阿曲庫銨(生產(chǎn)廠家:江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,批準文號:國藥準字H20183042,規(guī)格:5 mL∶10 mg/支)、0.05 mg/kg 咪達唑侖(生產(chǎn)廠家:江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,批準文號:國藥準字H10980025,規(guī)格:2 mL∶10 mg/支),氣管插管機械通氣。麻醉維持:4~6 mg/(kg·h)丙泊酚、0.15 μg/(kg·min)瑞芬太尼(生產(chǎn)廠家:宜昌人福藥業(yè)有限責任公司,批準文號:國藥準字H20030197,規(guī) 格:1 mg/ 支)、0.2 μg/(kg·min)順式阿曲庫銨泵注至術(shù)畢前30 min。術(shù)中監(jiān)測心率(HR)和平均動脈壓(MAP)等。
術(shù)畢開啟鎮(zhèn)痛泵,R 組采用0.15%羅哌卡因100 mL,OR 組采用2 mg 鹽酸羥考酮注射液(生產(chǎn)廠家:RAFA LABORATORIES LIMITED,進口藥品注冊證號:H20170222,規(guī)格:1 mL∶10 mg/支)+0.15% 鹽酸羅哌卡因注射液100 mL。背景劑量6 mL/h,PCA 劑量5 mL,鎖定時間1 h。術(shù)后靜息態(tài)視覺模擬評分法(VAS)評分>3 分或/和運動態(tài)VAS 評分>5 分,而PCA 鎮(zhèn)痛無法緩解時,可肌注5 mg 嗎啡(生產(chǎn)廠家:東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司,批準文號:國藥準字H20013351,規(guī)格:5 mL∶50 mg/支)進行補救鎮(zhèn)痛。
1.3 觀察指標及評價標準 (1)血流動力學:觀察兩組麻醉誘導前(T0)、插管時(T1)、拔管時(T2)、拔管后5 min(T3)和拔管后10 min(T4)的心率(HR)和平均動脈壓(MAP)。(2)術(shù)后鎮(zhèn)痛情況:記錄兩組術(shù)后首次按壓PCA 時間、48 h 內(nèi)PCA 按壓次數(shù)和嗎啡補救鎮(zhèn)痛次數(shù)。(3)VAS 評分:術(shù)后4、8、12、24、48 h,采用VAS 量表評估兩組患者靜息態(tài)和運動態(tài)的疼痛程度,VAS 分值為0~10 分,分值越大疼痛越強烈[10]。(4)炎癥因子和神經(jīng)遞質(zhì):術(shù)前,術(shù)后24、48 h,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、P 物質(zhì)和β-內(nèi)啡肽水平,試劑盒購自生工生物工程(上海)股份有限公司。
1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用()表示,計數(shù)資料以[例(%)]表示,并分別采用t檢驗,χ2檢驗,P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 兩組一般資料比較 兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。
表1 兩組一般資料比較
2.2 兩組不同時間點血流動力學比較 T0、T1時,兩組HR、MAP 比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。T2、T3和T4時,OR 組HR、MAP 均 低于R 組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組不同時間點血流動力學比較()
表2 兩組不同時間點血流動力學比較()
表2(續(xù))
2.3 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛情況比較 OR 組首次按壓PCA時間長于對照組,48 h 內(nèi)PCA 按壓次數(shù)和嗎啡補救鎮(zhèn)痛次數(shù)均少于R 組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。
表3 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛情況比較()
表3 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛情況比較()
2.4 兩組不同時間點VAS 評分比較 術(shù)后4、8、12、24、48 h,OR 組靜息態(tài)和運動態(tài)的VAS 評分均低于R 組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。
表4 兩組不同時間點VAS評分比較[分,()]
表4 兩組不同時間點VAS評分比較[分,()]
表4(續(xù))
2.5 兩組炎癥因子和神經(jīng)遞質(zhì)水平比較 術(shù)前,兩組IL-6、TNF-α、P 物質(zhì)和β-內(nèi)啡肽水平比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術(shù)后24、48 h,OR 組血清IL-6、TNF-α、P 物質(zhì)和β-內(nèi)啡肽水平均低于R 組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。
表5 兩組炎癥因子和神經(jīng)遞質(zhì)水平比較()
表5 兩組炎癥因子和神經(jīng)遞質(zhì)水平比較()
表5(續(xù))
TKA 術(shù)后若不能早期下床鍛煉,會使關(guān)節(jié)粘連、僵直,影響膝關(guān)節(jié)功能恢復[1-2]。長時間臥床還會引起下肢深靜脈血栓形成、墜積性肺炎等并發(fā)癥,不利于術(shù)后恢復[1-2]。TKA 手術(shù)涉及截骨操作,對機體創(chuàng)傷大,術(shù)后強烈的疼痛感嚴重影響患者早期下床鍛煉的意愿。所以,充分有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛至關(guān)重要。由于膝關(guān)節(jié)支配神經(jīng)主要為股神經(jīng),所以既往TKA 術(shù)后鎮(zhèn)痛多采用FNB。雖然鎮(zhèn)痛效果滿意,但是有研究指出FNB 會降低股四頭肌肌力,導致下肢早期運動障礙和增加了跌倒風險,不利于術(shù)后早期下床鍛煉[11-12]。
收肌管位于股中1/3 段前內(nèi)側(cè),在縫匠肌深面,由股內(nèi)側(cè)肌、縫匠肌、長收肌和大收肌圍成的一斷面呈三角形的管狀間隙,其內(nèi)主要走行股動靜脈及隱神經(jīng)[13]。隱神經(jīng)為股神經(jīng)的純感覺神經(jīng)分支,ACB 通過阻滯收肌管內(nèi)隱神經(jīng)來阻斷感覺信號傳入,而不影響運動信號的傳出,所以對股四頭肌肌力影響小。鄧銘鋒等[14],以及孔憲剛等[15]的研究均顯示,ACB 與FNB 的鎮(zhèn)痛效果相當,且ACB 對患者股四頭肌肌力和術(shù)后關(guān)節(jié)活動度的影響明顯小于股神經(jīng)阻滯。
全麻誘導可強烈興奮交感神經(jīng)系統(tǒng),引起多巴胺、腎上腺素、β-內(nèi)啡肽等神經(jīng)內(nèi)分泌激素大量釋放,導致患者心肌耗氧量增加,心率增快,血壓升高,出現(xiàn)血流動力學紊亂[16-17]。文獻[18-19]指出,羥考酮不引起組織胺釋放,不抑制副交感神經(jīng)活性,對血流動力學影響?。涣u考酮可降低皮質(zhì)醇水平,抑制機體過度應激反應。本研究結(jié)果顯示,T2、T3和T4時,OR 組HR 和MAP 均低于R 組;術(shù)后24、48 h,OR 組血清IL-6、TNF-α、P 物質(zhì)和β-內(nèi)啡肽水平均較低。說明羥考酮復合羅哌卡因能夠抑制麻醉藥物和手術(shù)創(chuàng)傷所致的機體應激反應和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的異常激活,對血流動力學的影響更小。羥考酮是一種μ、κ 受體雙重激動劑,不僅對與μ 受體有關(guān)的傷害性疼痛有效,而且能夠減輕與κ 受體相關(guān)的內(nèi)臟疼痛,其鎮(zhèn)痛效果比傳統(tǒng)阿片類藥物更全面。本研究結(jié)果顯示,OR 組首次按壓PCA 時間長于對照組,而48 h 內(nèi)PCA 按壓次數(shù)和嗎啡補救鎮(zhèn)痛次數(shù)均少于R 組;術(shù)后4、8、12、24、48 h,OR 組靜息態(tài)和運動態(tài)的VAS 評分均低于R 組。說明羥考酮復合羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單一羅哌卡因。
綜上所述,羥考酮復合羅哌卡因ACB 可為TKA 患者提供滿意的鎮(zhèn)痛效果,有助于穩(wěn)定患者血流動力學,降低炎癥因子和神經(jīng)遞質(zhì)水平。