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    進(jìn)展期及復(fù)發(fā)難治性結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤的治療進(jìn)展

    2023-03-22 11:00:58梁鳳桑張華陶運秀
    關(guān)鍵詞:中位難治性淋巴瘤

    梁鳳桑 張華② 陶運秀

    結(jié)外NK/T 細(xì)胞淋巴瘤(extranodal NK/T-cell lymphoma,ENKTL)是非霍奇金淋巴瘤的一種亞型,其特征是與EB 病毒(epstein-barr virus,EBV)感染和結(jié)外受累有關(guān),淋巴瘤細(xì)胞來源于NK 細(xì)胞或NK 樣T 細(xì)胞,90% 以上的患者EBV 呈陽性。本病通常發(fā)于上呼吸道(鼻腔、鼻咽、鼻旁竇和上顎),也可發(fā)于鼻外(皮膚、下呼吸道、消化道和睪丸)。亞洲較歐美常見此型淋巴瘤,是中國外周T 細(xì)胞淋巴瘤最常見的類型,占所有外周T 細(xì)胞淋巴瘤的40%~50%。ENKTL 目前尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方案,尤其進(jìn)展期及復(fù)發(fā)難治性ENKTL。近來,ENKTL 的主要一線治療方式為以培門冬酶為基礎(chǔ)的化療方案,盡管早期ENKTL 患者5 年總生存期(overall surviva,OS)率可>70%,但進(jìn)展期ENKTL(Ann Arbor 分期Ⅲ、Ⅳ期)患者的中位OS仍不足1 年[1]。而且進(jìn)展期及復(fù)發(fā)難治性ENKTL 患者生存預(yù)后極差,中位無進(jìn)展生存(progression free survival,PFS)僅4.1 個月,中位OS 僅6.4 個月[2]。目前進(jìn)展期及復(fù)發(fā)難治性ENKTL 患者的治療是臨床面臨的主要難題。現(xiàn)將近年來進(jìn)展期及復(fù)發(fā)難治性ENKTL 的治療進(jìn)展綜述如下。

    1 聯(lián)合治療

    1.1 以L-天冬酰胺酶(L-asp)為基礎(chǔ)的化療方案 進(jìn)展期及復(fù)發(fā)難治性ENKTL 的預(yù)后較差,而其目前的治療尚無標(biāo)準(zhǔn)的方案。CHOP(環(huán)磷酰胺、多柔比星、長春新堿和強的松)化療方案是淋巴瘤中常用的治療方案,但由于ENKTL 中P-糖蛋白的過度表達(dá),導(dǎo)致CHOP 治療方案對ENKTL 患者的效果不佳。近來,有研究發(fā)現(xiàn)L-asp 對進(jìn)展期及復(fù)發(fā)難治性ENKTL 有效[3],由于L-asp 不能合成天冬酰胺而誘導(dǎo)腫瘤NK 細(xì)胞離體快速凋亡[4],故以L-asp 為基礎(chǔ)的化療方案如SMILE(L-asp、甲氨蝶呤、異環(huán)磷酰胺、依托泊苷和地塞米松)對進(jìn)展期及復(fù)發(fā)難治性ENKTL 有效。Li 等[5]研究中,包括107 例初發(fā)進(jìn)展期及復(fù)發(fā)難治性ENKTL 患者,使用的化療方案如下:GELOXD(吉西他濱、L-asp、奧沙利鉑和地塞米松)44 例,SMILE 22 例,VIPD(依托泊苷、異環(huán)磷酰胺、順鉑和地塞米松)7 例,CHOP 28 例,其余3 例患者接受了其他方案。L-asp 組(GELOXD 和SMILE)與CHOP 組的完全緩解(CR)率分別為47.0%、21.4%,總有效率(ORR)分別為68.2%、42.9%,3 年P(guān)FS 分別為49.2%、26.5%,3 年OS 率分別為49.4%、26.0%,L-asp 組 的CR率、ORR、3 年P(guān)FS 及3 年OS 顯著高于CHOP 組。然而,GELOXD 組和SMILE 組的3 年P(guān)FS 分別為47.7%、51.4%,3 年OS 率分別為45.9%、55.4%,GELOXD 組和SMILE 組之間沒有明顯的差異。但GELOXD 和SMILE 這兩個化療方案對治療進(jìn)展期及復(fù)發(fā)難治性ENKTL 患者都有著顯著效果。Jaccard等[6]的19 例進(jìn)展期及復(fù)發(fā)難治性ENKTL 患者的臨床研究中,予AspaMetDex 方案(L-asp、甲氨蝶呤和地塞米松)化療后,CR 率和ORR 分別為61%、78%,中位隨訪26 個月,估計的2 年OS 和PFS 率均在40%左右,只有1 例患者出現(xiàn)Ⅳ級中性粒細(xì)胞減少癥。季杰等[7]研究中,包括42 例初發(fā)進(jìn)展期及復(fù)發(fā)難治性ENKTL 患者,全予GLIDE 方案(吉西他濱、L-asp、異環(huán)磷酰胺、地塞米松、依托泊苷)治療,結(jié)果1、4 年的PFS 率分別為65.6%、48.2%,1、4 年的OS 率分別為82.7%、63.1%,該研究表明GLIDE 治療方案對于初發(fā)進(jìn)展期及復(fù)發(fā)難治性ENKTL 有明顯的效果,但應(yīng)警惕其相應(yīng)不良反應(yīng)。潘耀柱等[8]的13 例進(jìn)展期及復(fù)發(fā)難治性ENKTL 患者的臨床研究中,全予改良VDLP(長春新堿、L-asp、多柔比星或表柔比星、波尼松)方案化療,而改良VDLP 方案則為傳統(tǒng)4 周方案的基礎(chǔ)上改良為7 d 方案,結(jié)果為ORR、CR、部分緩解(PR)、3 年OS 率分別為61.5%、46.1%、7.6%、63.4%,表明對于進(jìn)展期及復(fù)發(fā)難治性ENKTL 患者的治療改良VDLP 方案是有效的。綜上研究表明,予以L-asp 為基礎(chǔ)的化療方案可廣泛用于進(jìn)展期及復(fù)發(fā)難治性ENKTL 的治療,這可為進(jìn)展期及復(fù)發(fā)難治性ENKTL 患者取得一線生機。

    1.2 吉西他濱單獨或聯(lián)合挽救治療方案 以L-asp 為基礎(chǔ)的化療方案目前最廣泛用于治療晚期ENKTL,但仍有部分人使用以L-asp 為基礎(chǔ)的化療方案治療失敗,而吉西他濱作為治療失敗的挽救治療也取得一些成果。李學(xué)雷[9]的20 例進(jìn)展期及復(fù)發(fā)難治性ENKTL 患者的臨床研究中,這些患者均為接受其他治療方案治療后失敗,后予含吉西他濱的治療方案治療,結(jié)果顯示ORR、CR、PR、中位PFS、中位OS 分別為40%、20%、20%、2.2 個月、3.4 個月,而在有療效的患者中中位PFS 為6.8 個月,表明吉西他濱單獨或聯(lián)合挽救治療方案是有效挽救治療方案之一。

    1.3 含培門冬酶(Pegaspargase)的化療方案 對于進(jìn)展期及復(fù)發(fā)難治性ENKTL 患者的治療,聯(lián)合化療仍然是主要治療方法,特別是以L-asp 為基礎(chǔ)的化療方案,包括SMILE 和AspaMetDex,已被強調(diào)為新診斷的進(jìn)展期及復(fù)發(fā)難治性ENKTL 的主要治療方案。然而,由于顯著的治療相關(guān)毒性,一些進(jìn)展期及復(fù)發(fā)難治性ENKTL 患者在使用這些以L-asp 為基礎(chǔ)的化療方案后仍經(jīng)歷治療失敗,因此有必要進(jìn)一步優(yōu)化以L-asp 為基礎(chǔ)的方案來規(guī)避這些障礙。Pegaspargase 能夠?qū)⒀褐械奶於0匪獬商於彼岷桶?。因此,沒有天冬酰胺合成酶的腫瘤細(xì)胞缺乏必需氨基酸,從而抑制DNA、RNA 和蛋白質(zhì)的合成,阻斷腫瘤細(xì)胞的外源天冬酰胺來源。Yao 等[10]18 例初發(fā)進(jìn)展期及復(fù)發(fā)難治性ENKTL 患者的臨床研究中,予3~6 個周期的Peg-GemOD(Pegaspargase、吉西他濱、奧沙利鉑和地塞米松)化療,治療3 個周期后,ORR 為67%(12/18),CR 為28%(5/18),PR 為39%(7/18),OS 和PFS 時間分別為10 個月和8.5 個月,表明Peg-GemOD 方案是一種很有前景的誘導(dǎo)化療。Zhao等[11]64 例進(jìn)展期ENKTL 患者的臨床研究中,予DDGP 方案化療,結(jié)果CR 39 例(60.94%),PR 12 例(18.75%),疾病穩(wěn)定(SD)2 例(3.13%)和疾病進(jìn)展(PD)11 例(17.18%),ORR 為79.69%,疾病控制率(DCR)為82.82%,3 年P(guān)FS 率為62.00%,3 年OS 率為74.90%,表明DDGP 方案對治療進(jìn)展期及復(fù)發(fā)難治性ENKTL 患者有效。綜上表明,含Pegaspargase 的化療方案可作為進(jìn)展期及復(fù)發(fā)難治性ENKTL 患者的挽救治療方案的選擇之一。

    2 造血干細(xì)胞移植

    2.1 自體造血干細(xì)胞移植(auto-HSCT)進(jìn)展期及復(fù)發(fā)難治性ENKTL 患者對化療的反應(yīng)特別差及預(yù)后極差,幾乎所有患者在治療后最終都會復(fù)發(fā)。Song 等[12]一項臨床研究,在27 例中晚期ENKTL患者中,20 例患者(74.1%)完成了四個療程的VIDL(依托泊苷、異環(huán)磷酰胺、地塞米松、L-asp),5 例患者(18.5%)在2 個周期的VIDL 后進(jìn)展,1 例患者(3.7%)在1 個VIDL 周期后撤回同意,結(jié)果為17 例患者(63.0%)在完成4 個周期的VIDL 化療后進(jìn)行了auto-HSCT,9 例患者在ASCT 后復(fù)發(fā),其中4 例為中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)復(fù)發(fā),中位緩解持續(xù)時間為15.2 個月[95%CI(6.3,24.1)],總之,在晚期ENKTL 患者中,VIDL 誘導(dǎo)化療后進(jìn)行auto-HSCT 是有效的,具有可接受的反應(yīng)和可控的毒性,然而,高CNS 復(fù)發(fā)率表明,在治療進(jìn)展期及復(fù)發(fā)難治性ENKTL 時應(yīng)考慮使用CNS預(yù)防。

    2.2 異基因造血干細(xì)胞移植(allo-HSCT)allo-HSCT 是許多惡性血液病的治療選擇[13],如晚期皮膚T 細(xì)胞淋巴瘤(CTCL),而在過去的二十五年中,allo-HSCT 已可以導(dǎo)致晚期CTCL 的長期緩解,可能與移植物抗淋巴瘤效應(yīng)有關(guān),因此正在成為該疾病的潛在治愈方法[14]?;诖?,我們也可以將allo-HSCT 有效地運用到治療進(jìn)展期及復(fù)發(fā)難治性ENKTL。

    3 分子靶向治療

    3.1 LMP1/2a CTLs ENKTL 與潛伏的EBV 感染和頻繁復(fù)發(fā)有關(guān)。EBV 蛋白在腫瘤中的表達(dá)為抗原特異性細(xì)胞毒性T 細(xì)胞(CTL)的過繼免疫治療提供了靶點。Cho 等[15]為了評估用LMP1/2a RNA 轉(zhuǎn)移的樹突狀細(xì)胞刺激的EBV 潛膜蛋白(LMP)-1 和LMP-2a 特異性CTL(LMP1/2a CTL)的療效和安全性,誘導(dǎo)治療了10 例表現(xiàn)出完全反應(yīng)的ENKTL 患者。完成化療、放療和/或高劑量治療并隨后進(jìn)行干細(xì)胞移植(HDT/SCT)并對其有反應(yīng)的患者有資格接受8 劑2×107LMP1/2a CTLs/m2。輸注后,沒有立即或延遲的毒性,4 年OS 率和PFS 率分別為100%和90%[95%CI(71.4%,100%)],中位隨訪時間為55.5 個月。此研究表明LMP1/2a CTLs 在預(yù)防高危ENKTL 患者復(fù)發(fā)方面的可行性和有效性,同時也給進(jìn)展期及復(fù)發(fā)難治性ENKTL 患者的治療帶來了新的曙光。

    3.2 分化簇(CD)38 單克隆抗體 有報道稱CD38單克隆抗體可用于復(fù)發(fā)難治性ENKTL。在相關(guān)研究 中,94 例ENKTL 患者的CD38 表達(dá)顯示,一半的患者具有高表達(dá)CD38,從而表明CD38 作為ENKTL 治療靶點的潛在作用[16]。

    3.3 抗CD30 抗體-藥物偶聯(lián)物 Brentuximab Vedotin 是一種抗CD30 抗體藥物偶聯(lián)物,已被批準(zhǔn)用于治療復(fù)發(fā)性霍奇金淋巴瘤和間變性大細(xì)胞淋巴瘤(ALCL)。Kim 等[17]報告了一例63 歲男性出現(xiàn)多處皮膚損傷并被診斷為ENKTL 的病例,對患者皮膚活檢進(jìn)行了分析以評估標(biāo)記CD30,患者的淋巴瘤細(xì)胞顯示CD30 陽性,予使用Brentuximab Vedotin 單藥治療,經(jīng)過4 個周期的Brentuximab Vedotin 單藥治療后,所有皮膚病變均已清除,[18F]-氟代脫氧葡萄糖(FDG)-正電子發(fā)射斷層掃描(PET)/計算機斷層掃描(CT)顯示該疾病CR。由此可見,Brentuximab Vedotin 單藥可有效治療CD30 陽性非霍奇金淋巴瘤。

    3.4 PI3K/AKT 通路 ENKTL 中磷脂酰肌醇3-激酶(PI3K/AKT)通路活化與抑癌基因PRDM1 表達(dá)相關(guān);PI3K/AKT 通路在各種細(xì)胞過程中起著至關(guān)重要的作用,并在癌癥中異常激活,從而促進(jìn)腫瘤的發(fā)生和進(jìn)展;PI3K/AKT 通路控制癌癥的標(biāo)志,包括細(xì)胞存活、轉(zhuǎn)移和新陳代謝,還在腫瘤環(huán)境中發(fā)揮重要作用,在血管生成和炎癥因子募集中發(fā)揮作用,因此PI3K/AKT 通路作為ENKTL 的靶向治療熱點值得進(jìn)一步深入研究[18]。

    4 免疫治療

    4.1 程序性死亡受體-1(PD-1)PD-1 是一種Ⅰ型跨膜球蛋白,是免疫球蛋白超家族(IgSF)中的重要成員,主要以與配體結(jié)合的方式對T 細(xì)胞的免疫調(diào)節(jié)功能起抑制作用。PD-1 常表達(dá)于活化T、B、NK 細(xì)胞及腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞(TIL)表面,而其主要配體程序性死亡受體配體1(PD-L1)常表達(dá)于腫瘤細(xì)胞表面。根據(jù)2020 年中國臨床腫瘤學(xué)會淋巴瘤指南,推薦PD-1 抗體Sintilimab 治療難治性或復(fù)發(fā)性ENKTL。Nie 等[19]研究表明PD-1在ENKTL 組織中高表達(dá)。當(dāng)前由美國食品和藥品管理局批準(zhǔn)的以PD-1 為靶點的抑制劑主要有Pembrolizumab 和Nivolumab,2017 年Kwong 等[20]應(yīng)用Pembrolizumab 治療復(fù)發(fā)難治性NK/T 細(xì)胞淋巴瘤(NKTL),CR 率 高達(dá)70%。2018 第3 版NCCN指南將Pembrolizumab 納入了NKTL 的挽救治療方案中。以上均表明PD-1 可作為ENKTL 免疫治療的有效靶點。

    4.2 Janus 激酶/信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活因子(JAK/STAT)通路 JAK/STAT 通路介導(dǎo)細(xì)胞對細(xì)胞因子(如IL-6)和生長因子(如EGF)的反應(yīng),人類JAK 突變會導(dǎo)致多種疾病,包括嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病、高IgE 綜合征、某些白血病、真性紅細(xì)胞增多癥和其他骨髓增生性疾病,由于在這些疾病中的致病作用及其在免疫反應(yīng)中的核心意義,JAK 已成為開發(fā)各種造血和免疫系統(tǒng)疾病治療方法的有吸引力的目標(biāo)[21]。大量腫瘤,無論是在原代細(xì)胞中還是在腫瘤衍生細(xì)胞系中,都顯示出STAT 因子的組成型激活。STAT3 在腫瘤發(fā)生中的作用在ALCL 中得到充分證明,其中STAT3 激活被證明提供了生長優(yōu)勢和對ALK+腫瘤細(xì)胞凋亡的抗性。在ENKTL 中,發(fā)現(xiàn)STAT3 通過Y705 上的磷酸化而被組成型激活,并在90%的研究患者中定位于細(xì)胞核中,使用可轉(zhuǎn)導(dǎo)的顯性負(fù)性STAT3 抑制ENKTL 衍生細(xì)胞系中的內(nèi)源性活化STAT3,會導(dǎo)致生長停滯和細(xì)胞凋亡抑制。STAT3 激活不僅促進(jìn)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生免疫抑制因子,還通過血管生長因子或IL-10 等介質(zhì)促進(jìn)微環(huán)境細(xì)胞產(chǎn)生免疫抑制因子,從而激活這些旁觀者細(xì)胞中的STAT3,進(jìn)而抑制抗腫瘤免疫反應(yīng)[22]。因此,針對癌癥免疫治療的STAT3 和/或JAK2 可能是有希望的。

    5 新型藥物治療

    組蛋白去乙?;敢种苿℉DACI)可通過候選腫瘤抑制因子的組蛋白乙?;瘉韱踊蜣D(zhuǎn)錄,從而在癌細(xì)胞中誘導(dǎo)不同的細(xì)胞毒性作用。西達(dá)本胺是一種新型口服藥物,屬于苯甲酰胺類,是HDAC 1、2、3 和10 的亞型選擇性抑制劑,還干擾PI3K/Akt/mTOR 和MAPK 信號傳導(dǎo)并抑制細(xì)胞增殖。在一項前瞻性2 期試驗中,西達(dá)本胺單藥治療在15 例復(fù)發(fā)/難治性ENKTCL 患者中進(jìn)行了研究,12 例可評估患者中有4 例(33%)獲得CR,中位隨訪時間為3.7 個月;所有CR 患者在6.9 個月時保持無病[23]。更有研究者提出PD-1 抗體Sintilimab和HDACI 西達(dá)本胺有協(xié)同作用。Xu 等[24]在1 例復(fù)發(fā)難治性ENKTL 患者中使用PD-1 抗體Sintilimab、HDACI 西達(dá)本胺和放射治療的組合后獲得了緩解,最重要的是,患者的病情持續(xù)緩解,維持時間已經(jīng)超過一年半。越來越多的證據(jù)表明,整合免疫循環(huán)對于有效響應(yīng)抗PD-1 治療至關(guān)重要。

    6 小結(jié)

    在過去十年中,ENKTL 的治療發(fā)展迅速。對于局部病變,目前化療聯(lián)合放療治愈了大部分患者。然而,進(jìn)展期及復(fù)發(fā)難治性ENKTL 患者的治療結(jié)果仍不能令人滿意。ENKTL 的免疫治療和靶向治療的最新進(jìn)展為這些患者提供了更好的治療方法。鑒于ENKTL 的稀有性,未來對有前景的新藥及與當(dāng)前使用策略的組合的研究應(yīng)以合作的方式進(jìn)行。

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