US-FNAB對(duì)甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷及甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的危險(xiǎn)因素分析

許托 吳永康 張智 鄭昌蔚

甲狀腺癌是一種頭頸部惡性腫瘤，起源部位為甲狀腺濾泡上皮，病理分型為乳頭狀癌、未分化癌、濾泡狀癌、髓樣癌，其中甲狀腺乳頭狀癌最為常見(jiàn)[1]。近年來(lái)，我國(guó)甲狀腺癌的發(fā)病率逐年升高，甲狀腺癌雖然是一種低度的惡性腫瘤，但仍有患者會(huì)出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移，其中頸部淋巴結(jié)是最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位[2]。若未對(duì)甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者采取及時(shí)的診治，可能會(huì)使腫瘤細(xì)胞分化及擴(kuò)展，從而增加治療難度，影響患者預(yù)后。因此，對(duì)甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估和診斷十分必要。以往臨床多采取超聲和CT 檢查診斷甲狀腺癌患者是否出現(xiàn)頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，但仍需采用細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）進(jìn)行定性診斷[3]。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸活檢（US-FNAB）是一種超聲與細(xì)針穿刺活檢技術(shù)聯(lián)合的診斷方法，可對(duì)甲狀腺腫物的良惡性進(jìn)行準(zhǔn)確鑒別診斷[4]。鑒于此，本研究旨在探討US-FNAB 檢測(cè)在甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象選取2019 年1 月-2022 年6 月廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的136 例甲狀腺癌患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①超聲檢查甲狀腺腫物邊界不清、內(nèi)部回聲不均勻；②超聲發(fā)現(xiàn)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)腫大，直徑超過(guò)5 mm；③首次確診為甲狀腺癌；④凝血功能正常；⑤無(wú)其他甲狀腺疾病。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①穿刺禁忌證；②有甲狀腺手術(shù)史；③合并其他原發(fā)性惡性腫瘤；④研究前接受過(guò)化放療。所有患者中男61 例，女75 例，年齡18～66 歲。該研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 彩色多普勒超聲檢查 應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查，設(shè)置探頭頻率為9～12 MHz，告知患者取仰臥位，將患者肩部墊高，使患者頸部充分暴露，對(duì)甲狀腺各部位進(jìn)行全面掃描，重點(diǎn)觀察轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的大小、位置、形態(tài)、淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)、是否液化、是否鈣化及血流特征等。

1.2.2 US-FNAB 檢查 告知患者取仰臥位，應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀對(duì)甲狀腺癌病灶位置進(jìn)行定位和掃描，檢測(cè)患者腫瘤病灶的形態(tài)，獲取病灶詳細(xì)信息后，評(píng)估腫瘤狀態(tài)。常規(guī)消毒鋪巾，對(duì)活檢部位進(jìn)行局部消毒，使用2%的利多卡因于皮下注射進(jìn)行局部麻醉，在超聲引導(dǎo)下實(shí)施穿刺，穿刺針選擇22 G，于患者穿刺部位的體表定點(diǎn)處穿刺，穿刺針從皮膚表面對(duì)目標(biāo)淋巴結(jié)進(jìn)行迅速穿刺，穿刺期間密切觀察針尖位置，避免刺入至結(jié)節(jié)囊性處，穿刺成功后進(jìn)行反復(fù)抽動(dòng)（15～20 次），對(duì)每個(gè)結(jié)節(jié)進(jìn)行多點(diǎn)穿刺抽吸（2～3 次），將淋巴結(jié)組織吸出，送液基細(xì)胞學(xué)檢查，使用消毒棉球壓迫穿刺部位止血，壓迫時(shí)間在20～30 min。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及分區(qū)。以典型彩超圖像特征為基礎(chǔ)，對(duì)患者是否出現(xiàn)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行評(píng)估：①淋巴結(jié)腫大，且縱橫比＞1；②淋巴結(jié)內(nèi)可見(jiàn)明顯液化；③淋巴結(jié)內(nèi)可見(jiàn)明顯鈣化；④結(jié)巴門(mén)結(jié)構(gòu)不存在；⑤淋巴結(jié)處存在周邊血管和雜亂血管。若患者滿足上述特征中2 項(xiàng)時(shí)，則為頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，若僅滿足上述特征中1項(xiàng)時(shí)，則為疑似頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[5]。依據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)制訂的頸部淋巴結(jié)分區(qū)法對(duì)頸部淋巴結(jié)位置進(jìn)行評(píng)定，包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ 區(qū)[6]。（2）比較彩色多普勒超聲和US-FNAB檢查結(jié)果，并與術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行比較。以術(shù)后病理診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算超聲和US-FNAB 檢查的診斷效能（敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確度）。敏感度=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性+假陰性）例數(shù)×100%，特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陽(yáng)性）例數(shù)×100%，準(zhǔn)確度=（真陽(yáng)性+真陰性）例數(shù)/總例數(shù)×100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性+假陽(yáng)性）例數(shù)×100%，陰性性預(yù)測(cè)值=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陰性）例數(shù)×100%。（3）記錄患者的臨床資料，包括年齡、性別、腫瘤直徑、腫瘤侵犯被膜、病灶數(shù)、病灶部位、合并橋本甲狀腺炎、合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腺外侵及。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 以SPSS 20.0 軟件行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）的形式顯示，行χ2檢驗(yàn)；甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的危險(xiǎn)因素用單因素和多因素分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 彩超檢查與US-FNAB 對(duì)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢測(cè)情況比較 在136 例甲狀腺癌患者中，經(jīng)彩超檢查共檢出68 例頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，經(jīng)US-FNAB檢測(cè)共檢出88 例頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對(duì)136 例甲狀腺癌患者行組織病理學(xué)檢查，92 枚確診為頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中18 枚位于Ⅱ區(qū)，29 枚位于Ⅲ區(qū)，42 枚位于Ⅳ區(qū)，3 枚位于Ⅴ區(qū)。

2.2 彩超、US-FNAB 與術(shù)后病理學(xué)的診斷結(jié)果比較 與超聲比較，US-FNAB 對(duì)甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確度均更高（P＜0.05）。見(jiàn)表1、2。

表1 彩超、US-FNAB與術(shù)后病理學(xué)的診斷結(jié)果比較

表2 彩超、US-FNAB與術(shù)后病理學(xué)的診斷效能比較（%）

2.3 甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的單因素分析 頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組與頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移組患者在年齡、性別、合并橋本甲狀腺炎、合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腺外侵及方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組與頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移組在病灶數(shù)、病灶部位、腫瘤直徑、腫瘤侵犯被膜方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的單因素分析[例（%）]

表3（續(xù)）

表3（續(xù)）

2.4 甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的多因素分析 將多發(fā)病灶數(shù)、雙側(cè)病灶部位、腫瘤直徑≥1 cm、腫瘤侵犯被膜納入多因素分析模型，經(jīng)多因素分析結(jié)果顯示，多發(fā)病灶數(shù)、雙側(cè)病灶部位、腫瘤直徑≥1 cm、腫瘤侵犯被膜為影響甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的多因素分析

3 討論

近年來(lái)，甲狀腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，已成為高發(fā)的惡性腫瘤之一，且女性的發(fā)病率高于男性[7]。甲狀腺癌發(fā)病因素常包括環(huán)境、內(nèi)分泌、輻射及遺傳等，且受多因素共同作用[8]。雖然大多數(shù)甲狀腺癌患者預(yù)后良好，但出現(xiàn)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者仍然較多[9]。在甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中，頸深上、中、下組淋巴結(jié)是最為常見(jiàn)的腫瘤轉(zhuǎn)移位置，穿刺頸部淋巴結(jié)是檢測(cè)甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的常用方法[10]。超聲檢查具有可重復(fù)性、無(wú)創(chuàng)性和無(wú)輻射等優(yōu)勢(shì)，常用于甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷中[11-14]。傳統(tǒng)穿刺淋巴結(jié)是一種有創(chuàng)性的病理診斷方式，雖然診斷準(zhǔn)確率較高，但由于創(chuàng)傷大，容易增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還會(huì)增加腫瘤轉(zhuǎn)移概率。而US-FNAB 檢查通過(guò)結(jié)合超聲和穿刺的優(yōu)勢(shì)，利用超聲定位患者病灶部位，再利用細(xì)針穿刺病灶部位進(jìn)行檢查，有助于提高穿刺的準(zhǔn)確度，減少穿刺損傷情況的發(fā)生，降低穿刺后出血和腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。

王剛等[12]的研究數(shù)據(jù)顯示，US-FNAB 檢測(cè)甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確度為85.00%（102/120）。本研究結(jié)果顯示，US-FNAB 診斷甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確度均高于超聲檢查。王剛等[12]的數(shù)據(jù)證實(shí)了本研究的結(jié)果。結(jié)果說(shuō)明：US-FNAB 檢查甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確度均較高。分析原因可能為：超聲可對(duì)淋巴結(jié)大小和血流情況進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，對(duì)可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)進(jìn)行初步分析，有助于避開(kāi)淋巴結(jié)液化的壞死區(qū)域、神經(jīng)和血管等敏感部位，以選擇最佳的穿刺路徑，提高檢測(cè)準(zhǔn)確率[15-17]。

經(jīng)多因素分析結(jié)果顯示，多發(fā)病灶數(shù)、雙側(cè)病灶部位、腫瘤直徑≥1 cm、腫瘤侵犯被膜為影響甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果提示：（1）腫瘤直徑大小直接體現(xiàn)了腫瘤細(xì)胞的增殖情況，腫瘤細(xì)胞過(guò)度增殖會(huì)對(duì)周圍組織產(chǎn)生侵襲，使正常組織累及癌變[18-19]。本研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)腫瘤大小影響甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。由此可以推出甲狀腺癌的腫瘤病灶直徑≥1 cm 會(huì)增加頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率。（2）甲狀腺包膜受侵犯后的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)越高。（3）腫瘤病灶數(shù)越多，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞越活躍，進(jìn)而頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)越大[20]。

綜上所述，US-FNAB 在甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷中具有較高的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度，具有臨床診斷價(jià)值。多發(fā)病灶數(shù)、雙側(cè)病灶部位、腫瘤直徑≥1 cm、腫瘤侵犯被膜為甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的危險(xiǎn)因素，應(yīng)及時(shí)對(duì)甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行相關(guān)檢查，以早發(fā)現(xiàn)、早治療，改善患者預(yù)后。