黃燕
血管造影(digital subtraction angiography,DSA)是血管病變?cè)\斷的重要方法。通過數(shù)字化處理方式,去除影像學(xué)資料中其他組織的影響,僅保留血管影像,可為血管疾病的診斷與介入治療提供高分辨率圖像。全腦DSA 具備提供患者頸部、腦血管實(shí)時(shí)影像的能力,可顯示血液循環(huán)過程的周期、形態(tài)、分布等動(dòng)態(tài)變化,從而為病源分析、病變?cè)u(píng)估與后續(xù)治療方式的選擇提供關(guān)鍵信息[1]。目前,全腦DSA在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤[2]、缺血性腦血管病[3]診治等領(lǐng)域有重要應(yīng)用。與傳統(tǒng)技術(shù)相比,全腦DSA 所需的碘造影劑用量明顯更少,且排除其他組織造影的干擾,診治過程的精準(zhǔn)度明顯提升。但造影劑的使用伴隨著一定的風(fēng)險(xiǎn),遲發(fā)型過敏反應(yīng)[4]、對(duì)比劑腦病[5]的出現(xiàn),給后續(xù)診治工作帶來了較大的挑戰(zhàn)。4R 危機(jī)管理理論由羅伯特·西斯提出,其核心理論是將危機(jī)管理劃分為縮減、預(yù)備、反應(yīng)、恢復(fù)4 個(gè)階段,各階段相互關(guān)聯(lián),且分工明確。隨著相關(guān)理論的逐步發(fā)展及管理方法的不斷實(shí)踐,4R 危機(jī)管理在風(fēng)險(xiǎn)防控方面的價(jià)值得到認(rèn)可,并逐漸應(yīng)用于護(hù)理管理領(lǐng)域。鑒于全腦DSA 過敏反應(yīng)造成的負(fù)面影響較大,現(xiàn)階段缺少針對(duì)過敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)因素科學(xué)管理的文獻(xiàn),本研究對(duì)4R 危機(jī)管理理論的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析,將全腦DSA 過敏反應(yīng)的防范劃分為評(píng)估、預(yù)備、反應(yīng)、總結(jié)4 個(gè)部分,優(yōu)化既往全腦DSA 的護(hù)理方案,并對(duì)其實(shí)際效果進(jìn)行驗(yàn)證,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 選取2021 年1-12 月南通市第六人民醫(yī)院收治的90 例進(jìn)行全腦DSA 患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)根據(jù)病情診斷,考慮為腦血管病變;(2)利用DSA 技術(shù)進(jìn)行診斷,證實(shí)病情。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有精神病史;(2)肝腎等器官功能障礙;(3)合并其他血管病變。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組(n=45)和對(duì)照組(n=45)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意,患者均知情同意,簽訂知情同意書。
1.2 方法
1.2.1 對(duì)照組 造影前:(1)患者入院后,常規(guī)開展入院宣教工作,重視護(hù)理服務(wù)態(tài)度,構(gòu)建良好的護(hù)患關(guān)系;(2)調(diào)查患者的既往病史與過敏史;(3)及時(shí)與患者進(jìn)行溝通,向患者詳細(xì)介紹DSA 技術(shù)相關(guān)的內(nèi)容,通過發(fā)放宣傳手冊(cè)、放映幻燈片、病房輪播DSA 手術(shù)的注意事項(xiàng)等方式,提高患者對(duì)DSA手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥的認(rèn)知,改善其心理負(fù)面情緒,促使其以良好的身心狀況接受手術(shù);(4)指導(dǎo)患者進(jìn)行床上排尿鍛煉,為術(shù)后管理做充分準(zhǔn)備,避免患者因?yàn)樾g(shù)后未能及時(shí)排尿而出現(xiàn)造影劑過敏;(5)叮囑患者適量飲水,保證體內(nèi)水分充足。造影后:(1)壓迫穿刺點(diǎn)并常規(guī)加壓包扎,叮囑患者臥床休息,監(jiān)測(cè)穿刺肢體的足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況;(2)做好病情護(hù)理,觀察患者的病情變化,重點(diǎn)落實(shí)各項(xiàng)體征數(shù)據(jù)的監(jiān)測(cè)與記錄,警惕術(shù)后出現(xiàn)局部感染,主動(dòng)詢問患者是否有不適感;(3)造影劑過敏相關(guān)內(nèi)容的健康指導(dǎo),告知患者造影劑過敏的常見癥狀,讓患者及家屬留意相關(guān)癥狀,一旦出現(xiàn)造影劑過敏癥狀,及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行搶救處理。
1.2.2 觀察組 常規(guī)護(hù)理內(nèi)容同對(duì)照組,在此基礎(chǔ)上,以4R 危機(jī)管理理論為指導(dǎo),制訂護(hù)理方案,具體如下。(1)評(píng)估。回顧性分析2020 年本院收治的行全腦DSA 患者的臨床資料,篩選出有過敏反應(yīng)的病例,由科室護(hù)士集中商討,總結(jié)、梳理過敏反應(yīng)的各類誘因。從誘因出發(fā),分析現(xiàn)行護(hù)理方案的短板,并進(jìn)行改進(jìn),具體包括,①常規(guī)水化療法的規(guī)范性不足,故采取定時(shí)、定量飲水方案。檢查前2 h,每次飲水量約200 mL,間隔20~30 min,確保總量在1 000 mL 左右;檢查后,返回病房即刻飲水,每次飲水量約200 mL,間隔30 min,2 h 內(nèi)飲水量應(yīng)達(dá)1 000 mL;術(shù)后1 d 開始,根據(jù)造影劑的用藥管理飲水總量。②排尿訓(xùn)練的重視度不足,故檢查前強(qiáng)化床上排尿功能訓(xùn)練,有排尿意識(shí)時(shí),囑患者平臥,保持放松狀態(tài),自行排尿,必要時(shí)采取按摩、熱敷等方式進(jìn)行干預(yù),促進(jìn)排尿。③忽視危險(xiǎn)因素識(shí)別的重要性,故對(duì)速發(fā)型過敏反應(yīng)、延遲型過敏反應(yīng)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行梳理,盡早識(shí)別各類過敏反應(yīng)的高風(fēng)險(xiǎn)人群,有側(cè)重性地進(jìn)行觀察與干預(yù),降低并發(fā)癥護(hù)理的盲目性[6-7]。④嚴(yán)格管理注射造影劑的速度,遵循“先慢后快”的基本原則,在注射過程中密切關(guān)注患者的反應(yīng),避免造影劑注射速度過快引起的不良反應(yīng)。(2)預(yù)備。成立過敏反應(yīng)危機(jī)管理小組,小組內(nèi)成員均完成碘造影劑過敏反應(yīng)預(yù)防、治療、護(hù)理相關(guān)理論知識(shí)的專項(xiàng)培訓(xùn),參考過敏反應(yīng)相關(guān)文獻(xiàn)的研究成果,分析全腦DSA 護(hù)理的工作重點(diǎn),完善各類過敏反應(yīng)的處置方案,提升小組內(nèi)成員對(duì)過敏反應(yīng)的應(yīng)對(duì)能力。(3)反應(yīng)。管理小組安排專人對(duì)患者的病情進(jìn)行監(jiān)控,密切關(guān)注全腦DSA 患者的術(shù)后表現(xiàn),按既定的處置流程開展過敏反應(yīng)的防控工作,包括監(jiān)督個(gè)體各項(xiàng)并發(fā)癥防范措施的執(zhí)行情況,術(shù)后病情監(jiān)測(cè)計(jì)劃的落實(shí)效果與相關(guān)護(hù)理記錄的規(guī)范性等,最大程度減少人為因素導(dǎo)致的過敏反應(yīng)防控不力。(4)總結(jié)。小組定期對(duì)全腦DSA 過敏反應(yīng)預(yù)防工作的成效進(jìn)行總結(jié),每月整理臨床收治病例的護(hù)理情況,對(duì)完成全腦DSA 患者的術(shù)后護(hù)理記錄進(jìn)行回顧性分析,篩查護(hù)理過程中是否存在預(yù)防措施執(zhí)行不到位的現(xiàn)象,如定時(shí)、定量飲水方案是否規(guī)范實(shí)施,危險(xiǎn)因素的識(shí)別是否有相應(yīng)的記錄,是否遵循個(gè)體化護(hù)理原則提供護(hù)理服務(wù)等。完整梳理上一階段的工作成效后,小組成員汲取過敏反應(yīng)預(yù)防失敗的教訓(xùn),及時(shí)調(diào)整身心狀態(tài)。
1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) (1)出入量,比較全腦DSA 檢查前2 h 的飲水量,DSA 檢查后4 h 內(nèi)的尿量。(2)過敏反應(yīng),統(tǒng)計(jì)兩組患者的過敏反應(yīng)發(fā)生情況。(3)依從性,根據(jù)患者的配合情況,對(duì)其依從性進(jìn)行評(píng)估。判斷標(biāo)準(zhǔn):主動(dòng)配合DSA 檢查,無緊張、焦慮等表現(xiàn),全身放松,則依從性好;可配合DSA 檢查,但有緊張、焦慮等表現(xiàn),全腦DSA的手術(shù)進(jìn)程受到一定的影響,則依從性一般;不符合上述標(biāo)準(zhǔn),則為依從性差。依從率=(依從性好例數(shù)+依從性一般例數(shù))/總例數(shù)×100%。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)數(shù)資料用率(%)表示,比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料用()表示,比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男23 例,女22 例;年齡37~85 歲,平均(63.97±5.41)歲。對(duì)照組男25 例,女20 例;年齡36~85 歲,平均(63.84±6.02)歲。兩組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
2.2 兩組出入量比較 觀察組檢查前2 h 飲水量、檢查后4 h 尿量均多于對(duì)照組(P<0.05),見表1。
表1 兩組出入量比較[mL,()]
表1 兩組出入量比較[mL,()]
2.3 兩組過敏反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組過敏反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=8.389,P=0.004),見表2。
表2 兩組過敏反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]
2.4 兩組依從性比較 觀察組的依從率高于對(duì)照組(χ2=6.049,P=0.014),見表3。
表3 兩組依從性比較[例(%)]
DSA 的臨床應(yīng)用對(duì)造影時(shí)機(jī)及術(shù)前、術(shù)后的配合要求較高。以腦卒中患者為例,在生命體征基本穩(wěn)定的情況下,需完善術(shù)前常規(guī)檢查、禁飲食、備皮、器械準(zhǔn)備等各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的落實(shí),盡早通過DSA 技術(shù)判斷病情排除其他因素的干擾、患者的積極配合是確保DSA 造影效果、血管信息顯示質(zhì)量的關(guān)鍵。DSA 技術(shù)的診治過程依賴碘造影劑,由于造影劑具有化學(xué)毒性,通過靜脈注射給藥后,患者的機(jī)體可出現(xiàn)面部潮紅、頭昏、劇烈嘔吐等不良反應(yīng)[8-11]。臨床上將造影劑的過敏反應(yīng)劃分為3 個(gè)等級(jí),輕度反應(yīng)主要表現(xiàn)為面部潮紅、頭痛、眼鼻分泌物增多等,中度反應(yīng)可見全身蕁麻疹、氣急、心慌等表現(xiàn),而重度反應(yīng)的生命體征變化呈多樣性,可危及生命。全腦DSA 的過敏反應(yīng)有速發(fā)型與遲發(fā)型之分,速發(fā)型反應(yīng)的出現(xiàn)速度較快,有報(bào)道指出,約70%患者在注射造影劑后5 min 內(nèi)出現(xiàn)不良反應(yīng)[12];與之相比,遲發(fā)型過敏反應(yīng)一般在完成DSA后出現(xiàn),需通過積極干預(yù)與早期治療進(jìn)行控制。針對(duì)全腦DSA 的過敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析,完善預(yù)防性護(hù)理措施,具有重要意義。
本研究探討4R 危機(jī)管理理論在全腦DSA 過敏反應(yīng)防范中的應(yīng)用價(jià)值。本理論主要用于組織危機(jī)管理,近年來開始在護(hù)理領(lǐng)域得到實(shí)踐應(yīng)用。錢文靜等[13]指出,4R 危機(jī)管理理論有助于提高綜合性醫(yī)院手術(shù)室對(duì)突發(fā)急性傳染病的應(yīng)對(duì)能力;張雪嬌[14]研究發(fā)現(xiàn),4R 危機(jī)管理理論可改善ICU 患者皮膚保護(hù)質(zhì)量。在全腦DSA 手術(shù)過程中,過敏反應(yīng)是患者面臨的一項(xiàng)危機(jī),需要醫(yī)護(hù)人員的積極干預(yù),達(dá)成降低過敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的組織目標(biāo),而4R 危機(jī)管理理論中的縮減、預(yù)備、反應(yīng)、恢復(fù)4 個(gè)階段與過敏反應(yīng)防范工作有著良好的對(duì)應(yīng)關(guān)系,故將其應(yīng)用于全腦DSA 護(hù)理工作中,具有一定的可行性。考慮危機(jī)管理內(nèi)容的差異性,本研究制訂的方案將“縮減”替換為“評(píng)估”,即對(duì)現(xiàn)行護(hù)理方案與患者過敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估;將“恢復(fù)”替換為“總結(jié)”,即總結(jié)既往全腦DSA 護(hù)理的成功經(jīng)驗(yàn)與失敗教訓(xùn)。在評(píng)估階段,對(duì)既往的過敏反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告進(jìn)行了梳理[15-17],結(jié)合本院收治病例的臨床資料,分析全腦DSA 護(hù)理的難點(diǎn);同時(shí),從風(fēng)險(xiǎn)因素出發(fā),以科學(xué)分析方法為基礎(chǔ),探討各類過敏反應(yīng)的高風(fēng)險(xiǎn)人群,確定早期識(shí)別與干預(yù)方案。例如,注射速度是造影劑注射過程的風(fēng)險(xiǎn)因素,范云等[18]指出,注射速度超過5 mL/s 的患者更容易出現(xiàn)不良反應(yīng),而在本院既往發(fā)生過敏反應(yīng)的病例中,因注射速度過快導(dǎo)致不良事件的占比偏高,故考慮注射過程中對(duì)速度進(jìn)行嚴(yán)格控制;水化療法是一種針對(duì)造影劑過敏及亞臨床脫水問題的干預(yù)方法,可減輕造影劑對(duì)患者腎功能的影響。程培霞等[19]指出,水化療法對(duì)預(yù)防對(duì)比劑相關(guān)不良反應(yīng)有重要作用,可降低急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn),但在干預(yù)過程中缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),飲水量不足、飲水量過多均可影響其實(shí)際效果,故考慮采取定時(shí)、定量飲水策略。另有研究指出,對(duì)比劑腎病的預(yù)防應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注相關(guān)危險(xiǎn)因素及個(gè)體差異,采用個(gè)性化預(yù)防方案[20-21]。
本研究發(fā)現(xiàn) (1)檢查前2 h,觀察組飲水量多于對(duì)照組,提示定時(shí)、定量飲水策略實(shí)施后,患者檢查前的飲水量控制在1 000m L 左右;檢查后4 h 內(nèi),觀察組的尿量多于對(duì)照組,提示觀察組患者體內(nèi)造影劑的排出情況可能優(yōu)于對(duì)照組,定時(shí)、定量飲水有助于促進(jìn)造影劑的排出。(2)觀察組過敏反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組,提示4R 危機(jī)管理理論對(duì)全腦DSA 相關(guān)過敏反應(yīng)有良好的預(yù)防作用,而其影響因素較復(fù)雜,造影劑隨尿液排出,以早期風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別為指導(dǎo)的針對(duì)性防范,造影劑注射速度的嚴(yán)格管理等因素均可能參與其中。(3)觀察組依從性優(yōu)于對(duì)照組,觀察組所用方案中并無直接針對(duì)患者依從性進(jìn)行干預(yù)的護(hù)理措施,分析依從性更高的原因可能與多項(xiàng)因素有關(guān),如護(hù)士參與培訓(xùn)后專業(yè)能力更強(qiáng),各項(xiàng)護(hù)理評(píng)估工作的開展充分體現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的關(guān)愛,患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任度增強(qiáng)。
綜上所述,在全腦DSA 護(hù)理中,4R 危機(jī)管理理論的應(yīng)用,有助于規(guī)范各類防范措施的應(yīng)用,降低過敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn),且對(duì)患者的依從性有積極影響。