經(jīng)頦下前庭入路腔鏡甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)的短期臨床效果*

巢亮 廖強明 萬焱華 劉奇盛 張開華 鮑新民 王日瑋

甲狀腺乳頭狀癌在甲狀腺癌中發(fā)病率最高，其惡性程度相較于甲狀腺濾泡癌等其他甲狀腺癌更低，預(yù)后也因此更好，但其容易在病變早期即發(fā)生轉(zhuǎn)移[1-2]。因此早期診斷和早期有效治療對于甲狀腺乳頭狀癌患者具有重要意義，而外科手術(shù)治療是目前臨床首選的有效治療方式，既往傳統(tǒng)開放式手術(shù)主要通過在患者頸部做切口完成腫瘤切除，其在術(shù)后會產(chǎn)生較為明顯的瘢痕，從而對患者容貌形成負面影響[3-4]。而隨著生活水平的提高和外科技術(shù)的發(fā)展，患者對于微創(chuàng)、無瘢痕的需求越來越高，因此腔鏡手術(shù)逐漸在甲狀腺外科中開展應(yīng)用，其可將手術(shù)部位選在可受衣物等遮蓋或不易發(fā)現(xiàn)的位置，從而降低對患者外觀的影響[5-6]。目前可用于甲狀腺手術(shù)的腔鏡入路方式較多，如胸乳入路、腋窩入路、鎖骨下入路和經(jīng)口腔前庭入路等，其中經(jīng)口腔前庭腔鏡甲狀腺切除術(shù)由于具有完全無瘢痕、分離路徑較短以及清掃低位中央淋巴結(jié)徹底等特點在我國迅速發(fā)展為臨床研究熱點[7-8]。但經(jīng)口腔前庭入路也存在腔鏡操作空間小、對操作者技術(shù)水平和熟練度要求高等不足而使應(yīng)用受限，故為降低手術(shù)限制，臨床在經(jīng)口前庭基礎(chǔ)上發(fā)展出經(jīng)頦下前庭入路術(shù)式。但目前其在臨床上的應(yīng)用和研究均較少，故本研究通過回顧性分析的方式對經(jīng)頦下前庭入路腔鏡甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)的短期臨床效果進行探討，為經(jīng)頦下前庭入路腔鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用價值提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年11 月-2022 年6 月于九江市第一人民醫(yī)院行腔鏡甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)的80 例患者病歷資料。納入標準：（1）經(jīng)檢查確診為甲狀腺乳頭狀癌；（2）有較強美容需求；（3）腫瘤直徑不超過2 cm；（4）無頸側(cè)淋巴結(jié)或全身遠處器官轉(zhuǎn)移；（5）影像學(xué)檢查無中央淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提示，或已轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑不超過2 cm 且未發(fā)生融合固定；（6）病歷資料完整。排除標準：（1）存在口腔局部感染、口腔畸形等影響手術(shù)操作或增加感染風(fēng)險的口腔、頦下條件；（2）存在較為嚴重的甲狀腺炎性病變；（3）存在頸部手術(shù)史、頸部放射治療或消融治療史；（4）腫瘤位置接近喉返神經(jīng)入喉處，或較大腫瘤位于上極；（5）無法耐受手術(shù)或麻醉者。根據(jù)其手術(shù)入路方式分為頦下組和口腔組，每組40 例。本研究已經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 方法 頦下組行經(jīng)頦下前庭入路腔鏡甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)。手術(shù)前一天使用漱口液（氯己定）進行漱口，手術(shù)開始前通過鼻氣管插管的方式進行全身麻醉，然后將患者調(diào)整為仰臥位姿勢，墊高其肩部，使頸部呈現(xiàn)輕度過仰姿勢。進行常規(guī)口腔消毒，然后在距離頜骨下緣1 cm 的頦下做1 cm 的手術(shù)切口，將切口處皮下組織鈍性分離至環(huán)甲肌表面，然后放入直徑10 mm 的Trocar，建立氣腹。將口腔前庭兩側(cè)尖牙處的口腔黏膜各做一個0.5 cm 切口，然后放入直徑5 mm 的Trocar，將空間向下拓展至胸骨上窩，向兩側(cè)拓展至胸鎖乳突肌前緣。將頸白線打開，并鈍性分離頸前肌群，使甲狀腺暴露。然后將超聲刀的功能面調(diào)整向上，對氣管進行表面分離，使氣管顯露；接著將功能面調(diào)整向下，對甲狀腺下動靜脈進行表面分離，操作過程中盡量遠離喉返神經(jīng)區(qū)域，然后將游離出來的甲狀腺動靜脈用超聲刀進行凝固切斷。接著由下外側(cè)往上游離甲狀腺，將甲狀腺中靜脈凝固切斷后，用無損傷性抓鉗向上內(nèi)翻甲狀腺，使甲狀腺上血管暴露，然后使用超聲刀進行凝固切斷。血管處理過程中操作盡量靠近甲狀腺，避免誤傷喉上和喉返神經(jīng)，并保留甲狀旁腺。切除標本后，沿著喉返神經(jīng)經(jīng)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)前后組清掃干凈，清掃范圍內(nèi)至氣管，外至頸內(nèi)動脈，后至頸椎，下至頸橫動脈。將標本從頦下切口處取出，并放置頸部引流管，使用蛋白線將頸部和口腔切口縫合?？谇唤M行經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)，術(shù)前準備操作同頦下組，與距牙齦根部5 mm 外的下唇系帶前方做2 cm 的橫行切口，并以斜行向深部的方向進行游離，至下頜骨骨面轉(zhuǎn)折處停止。兩個操作孔建立方法及余下手術(shù)操作方法也同頦下組。兩組均由同一組專業(yè)醫(yī)護團隊進行手術(shù)操作。

1.3 觀察指標（1）比較兩組手術(shù)情況，即比較兩組操作空間建立時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量。（2）比較兩組術(shù)后情況，即比較兩組術(shù)后疼痛度、術(shù)后引流量、引流管留置時間及術(shù)后住院時間，其中術(shù)后疼痛度通過視覺模擬評分法（VAS）于術(shù)后第二天進行評估。（3）比較兩組應(yīng)激反應(yīng)，即比較兩組術(shù)前和術(shù)后3 d 前列腺素E2（PGE2）、白介素-6（IL-6）及皮質(zhì)醇（Cor）水平，分別采集患者術(shù)前和術(shù)后空腹外周靜脈血，離心后提取血清，通過免疫吸附法檢測PGE2和IL-6 水平，通過化學(xué)發(fā)光法檢測Cor 水平。（4）比較兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況，即比較兩組甲狀旁腺功能減退、喉返神經(jīng)損傷、氣管損傷、皮下積液等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x-±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 頦下組與口腔組性別、年齡、腫瘤最大直徑等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組手術(shù)情況比較 兩組操作空間建立時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；頦下組手術(shù)時間短于口腔組，術(shù)中出血量低于口腔組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較（）

表2 兩組手術(shù)情況比較（）

2.3 兩組術(shù)后情況比較 頦下組術(shù)后VAS 評分、術(shù)后引流量均低于口腔組，且引流管留置時間及術(shù)后住院時間均短于口腔組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后情況比較（）

表3 兩組術(shù)后情況比較（）

2.4 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較 術(shù)前，兩組PGE2、IL-6及Cor 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，兩組PGE2、IL-6 及Cor水平均較術(shù)前上升，頦下組PGE2、IL-6 及Cor 水平均低于口腔組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較（）

表4 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較（）

*與術(shù)前比較，P＜0.05。

2.5 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 頦下組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于口腔組（χ2=3.914，P=0.048），見表5。

表5 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺乳頭狀癌雖然在我國起步較晚，但其發(fā)展速度較快，相關(guān)技術(shù)也日趨成熟[9-10]。而經(jīng)頦下前庭入路腔鏡甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)主要是將經(jīng)口腔前庭入路術(shù)的觀察孔位置從口腔黏膜處移至頦下，然后通過頦下觀察孔完成沿著甲狀軟骨從上而下的甲狀腺切除以及淋巴清掃，其操作空間相較于經(jīng)口腔前庭入路更大，因此可降低“筷子效應(yīng)”的影響[11-12]。但經(jīng)頦下前庭入路腔鏡甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)的療效以及安全性目前鮮有報道。

但本研究經(jīng)分析顯示，頦下組手術(shù)時間短于口腔組，術(shù)中出血量低于口腔組（P＜0.05）。結(jié)果表明經(jīng)頦下前庭入路腔鏡甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)用時更短，對患者的損傷更小。經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)所建立的觀察孔和操作孔均位于患者下唇的口腔黏膜處，導(dǎo)致三個孔的位置較為接近，手術(shù)操作者和助手在配合手術(shù)時?？梢虼顺霈F(xiàn)相互干擾狀況，俗稱“筷子效應(yīng)”，從而對口腔前庭入路鈍性分離以及獲取標本等手術(shù)操作造成影響，使操作難度提升，因此在進行此手術(shù)時，需要術(shù)者與助手之間更加默契，且術(shù)者的操作更加嫻熟。而經(jīng)頦下前庭入路腔鏡甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)將觀察孔移到頦下，從而降低觀察孔與操作孔之間的干擾，擴大操作空間，同時還可降低頦神經(jīng)的損傷風(fēng)險，但其余下操作與經(jīng)口腔前庭入路術(shù)并無明顯區(qū)別，因此經(jīng)頦下前庭入路腔鏡甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)是在經(jīng)口腔前庭入路術(shù)的基礎(chǔ)上降低了手術(shù)難度，更方便術(shù)者與助手間的操作配合，從而可幫助節(jié)省手術(shù)時間和降低術(shù)中損傷。同時研究結(jié)果也顯示頦下組術(shù)后VAS 評分、術(shù)后引流量低于口腔組，且引流管留置時間以及術(shù)后住院時間均于口腔組（P＜0.05），結(jié)果進一步表明經(jīng)頦下前庭入路腔鏡甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)更有助于降低術(shù)中損傷，更有利于患者恢復(fù)。腔鏡手術(shù)治療的目的是為擴大視野，從而更方便術(shù)者對手術(shù)區(qū)域內(nèi)組織進行觀察，進而便于操作[13]。而經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)相較于胸乳入路、鎖骨下入路等術(shù)式具有完全無瘢痕的優(yōu)勢，但由于其觀察孔與操作孔的三個切口位置距離較近，導(dǎo)致手術(shù)前期可進行分離的范圍較小，從而限制了手術(shù)空間，因此術(shù)者的操作也受到限制，從而增加對其他組織的損傷風(fēng)險，而術(shù)后引流量以及引流管留置時間主要受手術(shù)時長以及術(shù)中組織損傷程度的影響，同時術(shù)后引流量與引流管留置時間也可影響患者的術(shù)后恢復(fù)以及術(shù)后住院時間。因此經(jīng)頦下前庭入路相對于于經(jīng)口腔前庭入路擴大了操作空間，更利于術(shù)者的操作，故有助于改善患者術(shù)后引流量，縮短拔管時間和住院時間。研究結(jié)果也顯示術(shù)后3 d，兩組PGE2、IL-6 及Cor 水平均較術(shù)前上升，但頦下組PGE2、IL-6 及Cor 水平均低于口腔組（P＜0.05）。結(jié)果也表明經(jīng)頦下前庭入路腔鏡甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)對患者身體的創(chuàng)傷刺激更小。PGE2對可活化神經(jīng)元的感受野大小和刺激種類均有促增長作用，同時其還可與緩激肽、P 物質(zhì)以及降鈣素基因相關(guān)肽等物質(zhì)一起促進機體炎癥反應(yīng)，從而增強外周敏感度，促使更多傷害性刺激穿入中樞神經(jīng)系統(tǒng)[14]。IL-6 為促炎性因子，其水平上升與機體組織損傷程度關(guān)系密切[15-16]。而手術(shù)操作、術(shù)后拔管等操作均會刺激機體丘腦-垂體-腎上腺軸以及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)功能增強，從而可促進Cor 的分泌[17-19]。因此術(shù)后PGE2、IL-6 及Cor 水平越低，可提示手術(shù)操作等對機體產(chǎn)生刺激越小，對機體造成的損傷也更小。此外，頦下組手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率低于口腔組，結(jié)果表明經(jīng)頦下前庭入路腔鏡甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)可有助于降低手術(shù)關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。其可能與經(jīng)頦下前庭入路術(shù)式通過擴大操作空間，從而可降低對喉返神經(jīng)、氣管等甲狀腺周圍組織的損傷風(fēng)險，進而有助于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，經(jīng)頦下前庭入路腔鏡甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)將觀察孔位置移到頦下，使操作空間得到擴大，從而更方便術(shù)者操作，在達到治療目的的基礎(chǔ)上還有助于減輕對甲狀腺周圍組織的損傷，同時還能保持美觀效果，因此具有臨床推廣應(yīng)用價值。