門診局麻下宮腔鏡冷刀治療子宮內(nèi)膜息肉的臨床應(yīng)用效果*

郭晨 汪利群 羅燕

子宮內(nèi)膜息肉（EP）屬于臨床常見的子宮內(nèi)膜病變，會引起月經(jīng)增多、經(jīng)期延長等，嚴(yán)重時可導(dǎo)致貧血、感染，甚至不孕[1-2]。當(dāng)前臨床針對EP 通常采取宮腔鏡下電切術(shù)進(jìn)行治療，主要采用環(huán)狀電極切除息肉，利用電凝進(jìn)行止血，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但電切時產(chǎn)生的熱輻射可能會傷害病灶周圍正常組織，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷，引起宮腔粘連等，影響生育能力[3-4]。隨著臨床醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，宮腔鏡下冷刀切除術(shù)逐漸在外科治療中得到應(yīng)用，可更好地保護(hù)內(nèi)膜組織[5-6]。以往宮腔鏡診治模式為“診治分離”，但隨著宮腔鏡技術(shù)的發(fā)展，門診宮腔鏡診治一體化的理念逐漸在臨床得到應(yīng)用?；诖吮狙芯窟x擇2020 年9 月-2021 年11 月于江西省婦幼保健院就治的120 例EP 患者為研究對象，探討門診局麻下宮腔鏡冷刀在EP 中的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年9 月-2021 年11 月于本院就治的120 例EP 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[7]《婦產(chǎn)科學(xué)》中EP 的診斷，并經(jīng)陰道超聲檢查確診；（2）意識清晰、表達(dá)能力正常；（3）具有生育需求。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并子宮肌瘤；（2）合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病；（3）宮腔難以擴(kuò)張。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，各60 例。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均已簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前均行常規(guī)檢查，于患者月經(jīng)結(jié)束后3～7 d 進(jìn)行手術(shù)，宮腔鏡術(shù)前15～30 min應(yīng)行子宮頸預(yù)處理。對照組采用宮腔鏡下電切術(shù)治療，常規(guī)消毒鋪巾，行全麻，循序漸進(jìn)使用擴(kuò)棒逐漸擴(kuò)張至10 號擴(kuò)棒，隨后采用環(huán)狀等離子電極去除息肉組織；首先設(shè)定等離子切割功率為280 W、電凝功率為90 W，置入宮腔鏡，探查子宮內(nèi)膜、息肉情況，明確息肉位置、數(shù)量與大小后，采用環(huán)狀電極對息肉進(jìn)行切除并及時送檢；單發(fā)息肉應(yīng)切除至根蒂，多發(fā)性息肉應(yīng)切除淺層內(nèi)膜。觀察組采用門診局麻下宮腔鏡冷刀進(jìn)行治療，常規(guī)進(jìn)行消毒鋪巾，采用1 mL 鹽酸利多卡因（生產(chǎn)廠家：西安風(fēng)華藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H61020861，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）注射于子宮頸旁，行局部神經(jīng)阻滯麻醉；待麻醉起效后，置入宮腔鏡，探查并確定息肉情況，隨后在宮腔鏡直視下，使用微型剪刀切除息肉后送檢。兩組術(shù)后均隨訪6 個月。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 對比兩組圍手術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后疼痛、月經(jīng)情況、子宮內(nèi)膜厚度、子宮動脈血流參數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生情況及妊娠率。（1）圍手術(shù)期指標(biāo)：對比兩組手術(shù)操作時間、術(shù)中出血量、術(shù)后陰道出血時間。（2）術(shù)后疼痛：術(shù)后2、12 h 采用視覺模擬評分法（VAS）評價，將一條直線等分成10 段，按0～10 分次序評估，0 分表示無痛，10 分表示疼痛劇烈[8]。（3）月經(jīng)情況：對比兩組術(shù)前及術(shù)后3 個月的月經(jīng)情況，采用月經(jīng)失血圖（PBAC）進(jìn)行評價，收集1 次近期所用衛(wèi)生巾（≤20 片），依據(jù)血染衛(wèi)生巾面積[重度（20 分）：血染面積為整張衛(wèi)生巾；中度（5 分）：血染面積占整張衛(wèi)生巾的1/3～3/5；輕度（1 分）：血染面積＜整張衛(wèi)生巾的1/3]與血塊大?。ǎ? 元硬幣為小血塊，評分1 分；＞1 元硬幣為大血塊，評分5 分）進(jìn)行評估，總分＞100 分表示經(jīng)量過多，總分＜25 分表示經(jīng)量過少[9]。（4）子宮內(nèi)膜厚度：對比兩組術(shù)前、術(shù)后3 個月排卵期子宮內(nèi)膜厚度，采用超聲診斷儀進(jìn)行測定。（5）子宮內(nèi)膜血流參數(shù)：對比兩組術(shù)前、術(shù)后3 個月子宮內(nèi)膜血流參數(shù)水平，包括血流阻力指數(shù)（RI）及搏動指數(shù)（PI），均采用超聲診斷儀進(jìn)行測定。（6）并發(fā)癥：對比兩組切口感染、宮腔粘連、臟器損傷及經(jīng)間期出血等發(fā)生情況，其中經(jīng)間期出血是非月經(jīng)期出現(xiàn)的異常出血情況。（7）妊娠率：對比兩組術(shù)后隨訪6 個月妊娠率，妊娠成功指征為B 超檢查顯示宮內(nèi)孕囊或原始心管搏動。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x-±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組年齡26～40 歲，平 均（33.15±2.36）歲；病 程0.6～5.3 年，平 均（2.67±0.85）年；息肉數(shù)量1～3 個，平均（2.11±0.41）個；息肉最大直徑1.2～4.5 cm，平均（2.79±0.51）cm；體重指數(shù)18.5～29.3 kg/m2，平均（23.13±1.66）kg/m2。對照組年齡25～40 歲，平均（33.19±2.33）歲；病程0.5～5.5 年，平均（2.63±0.88）年；息肉數(shù)量1～4 個，平均（2.14±0.39）個；息肉最大直徑1.3～4.3 cm，平均（2.74±0.50）cm；體重指數(shù)18.2～29.5 kg/m2，平均（23.10±1.73）kg/m2。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 與對照組相比，觀察組手術(shù)操作時間、術(shù)后陰道出血時間均較短，術(shù)中出血量較少（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

2.3 兩組術(shù)后疼痛情況比較 兩組術(shù)后2 h 的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后12 h，兩組VAS 評分均高于術(shù)后2 h，觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后疼痛情況比較[分，（）]

表2 兩組術(shù)后疼痛情況比較[分，（）]

2.4 兩組月經(jīng)情況與子宮內(nèi)膜厚度比較 兩組術(shù)前PBAC 評分、排卵期子宮內(nèi)膜厚度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個月，兩組PBAC 評分、排卵期子宮內(nèi)膜厚度均低于術(shù)前，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組月經(jīng)情況與子宮內(nèi)膜厚度比較（）

表3 兩組月經(jīng)情況與子宮內(nèi)膜厚度比較（）

*與術(shù)前比較，P＜0.05。

2.5 兩組子宮動脈血流參數(shù)比較 兩組術(shù)前RI、PI水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個月，兩組RI、PI 均低于術(shù)前，且觀察組均低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組子宮動脈血流參數(shù)比較（）

表4 兩組子宮動脈血流參數(shù)比較（）

*與術(shù)前比較，P＜0.05。

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 與對照組相比，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較低（χ2=3.927，P＜0.05），見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.7 兩組妊娠率比較 觀察組妊娠率為55.00%（33/60），高于對照組的18.33%（11/60）（χ2=17.368，P=0.000）。

3 討論

EP 屬于臨床常見的婦科病癥，當(dāng)前臨床尚未明確發(fā)病機(jī)制，多認(rèn)為可能與內(nèi)分泌失調(diào)、炎癥反應(yīng)、年齡、飲食習(xí)慣等有關(guān)[10-11]。近年來臨床治療EP的方法較多，既往臨床多采用刮宮術(shù)進(jìn)行治療，但具有一定的盲目性，易造成內(nèi)膜損傷，且難以有效刮出息肉根部，臨床應(yīng)用受限。

隨著婦科微創(chuàng)手術(shù)的不斷進(jìn)展，宮腔鏡技術(shù)逐漸成為治療EP 的首選方式[12-13]。宮腔鏡下電切術(shù)可在直視下使用單極、等離子等能量器械精準(zhǔn)切除EP，療效確切，有利于改善患者月經(jīng)紊亂等臨床癥狀[13-14]。但術(shù)中電切時的產(chǎn)生的電熱作用會造成病灶周圍組織損失，致使出血量增加，影響手術(shù)視野，難以掌握切除組織的深淺，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜甚至子宮肌層損傷，延長手術(shù)時間，影響術(shù)后生育能力的恢復(fù)[15-16]。本研究中，與對照組相比，觀察組手術(shù)操作時間、術(shù)后陰道出血時間均較短，術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后12 h 的VAS 評分低于對照組，提示門診局麻下宮腔鏡冷刀治療EP，可縮短術(shù)中操作時間與術(shù)后陰道出血時間，減少術(shù)中出血量，減輕術(shù)后疼痛。其原因?yàn)閷m腔鏡冷刀可與傳統(tǒng)的宮腔電切鏡配合使用，在宮腔鏡的直視下能夠詳細(xì)了解息肉情況，保障息肉完整切除，進(jìn)而減少刮除不全面等情況的發(fā)生，并減輕副損傷，有利于縮短手術(shù)操作時間，減少術(shù)中出血量，減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)術(shù)后盡早恢復(fù)[17-18]。本研究中，與對照組術(shù)后3 個月相比，觀察組PBAC 評分、排卵期子宮內(nèi)膜厚度水平均較高，RI、PI 水平均低于對照組，術(shù)后6 個月妊娠率高于對照組，提示門診局麻下宮腔鏡冷刀治療EP 的效果較好，利于改善月經(jīng)情況，減小對子宮內(nèi)膜的損傷，改善子宮動脈血流參數(shù)，提升患者妊娠率。其原因?yàn)閷m腔鏡冷刀屬于非能量器械，具有較強(qiáng)的機(jī)械調(diào)控性，可將息肉與周圍正常組織進(jìn)行有效分離，從而徹底切除息肉，并可避免電、熱損傷，在降低子宮內(nèi)膜厚度的同時，起到保護(hù)子宮內(nèi)膜的作用，有利于術(shù)后子宮血流及月經(jīng)恢復(fù)，減少對子宮容受性的影響，為術(shù)后妊娠奠定良好的生理基礎(chǔ)，進(jìn)而提高妊娠率[19-20]。本研究中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，說明門診局麻下宮腔鏡冷刀治療EP 安全可靠。其原因?yàn)閷m腔鏡冷刀造成的損傷更小，引起的術(shù)中出血更少，對宮腔微環(huán)境影響更小，進(jìn)而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。此外，宮腔鏡冷刀治療微創(chuàng)性極高，僅需門診局麻治療即可，有利于減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者易于接受[21]。但本研究尚存在觀察時間短、樣本量少等不足，存在一定不足，后續(xù)臨床還應(yīng)擴(kuò)大樣本納入量，對子EP患者遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行分析，旨在為臨床提供更為可靠的參考。

綜上所述，門診局麻下宮腔鏡冷刀治療EP 能夠獲得確切效果，在縮短手術(shù)操作時間、減少術(shù)中出血、減輕術(shù)后疼痛方面具有明顯優(yōu)勢，且對子宮內(nèi)膜影響較小，有利于術(shù)后月經(jīng)情況、子宮內(nèi)膜血流參數(shù)的改善，進(jìn)而提升妊娠成功率，且并發(fā)癥少，安全可靠。