SAPB結(jié)合全身麻醉對(duì)胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)與不良反應(yīng)的影響

黃小亮 周潔剛

胸腔鏡肺癌根治術(shù)是當(dāng)前臨床上肺癌患者最主 要的一種治療方式。在胸腔鏡肺癌根治術(shù)中，通常對(duì)患者采用全身麻醉方案實(shí)施麻醉，因此患者在手術(shù)過(guò)程中需要使用大量具有麻醉效果的鎮(zhèn)痛藥與鎮(zhèn)靜藥，在大量麻醉藥物的影響下，患者術(shù)后極易出現(xiàn)認(rèn)知障礙、痛覺(jué)過(guò)敏、免疫功能抑制等并發(fā)癥反應(yīng)，對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)效果帶來(lái)不利影響[1]。據(jù)有關(guān)研究顯示，在胸腔鏡肺癌根治術(shù)中，患者軀體所受到的傷害性刺激均來(lái)自單側(cè)胸壁損傷與手術(shù)器械對(duì)胸膜的刺激，而通過(guò)實(shí)施前鋸肌平面阻滯（SAPB）能夠?qū)煌ㄖ?、胸長(zhǎng)神經(jīng)與肋間神經(jīng)側(cè)皮支起到阻滯效果，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)單側(cè)胸壁痛覺(jué)傳導(dǎo)的阻斷[2]。本研究將SAPB 與全身麻醉相結(jié)合，應(yīng)用于胸腔鏡肺癌根治術(shù)中，并觀察患者術(shù)后應(yīng)激指標(biāo)與不良反應(yīng)發(fā)生情況，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年3 月-2022 年3 月贛州市人民醫(yī)院收治的肺癌患者70 例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受胸腔鏡肺癌根治術(shù)；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ或Ⅱ級(jí)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能障礙；②對(duì)研究所用藥物存在過(guò)敏反應(yīng)；③穿刺部位存在感染；④合并嚴(yán)重的心腦血管疾病。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組與對(duì)照組，各35 例。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)?；颊邔?duì)本次研究?jī)?nèi)容知情，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法（1）兩組患者胸腔鏡肺癌根治術(shù)開(kāi)始前均常規(guī)禁食禁飲?；颊咚腿胧中g(shù)室后給予患者常規(guī)心電圖（ECG）監(jiān)測(cè)、腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）監(jiān)測(cè)與生命體征監(jiān)測(cè)。（2）對(duì)照組接受全身麻醉。麻醉醫(yī)師依次為患者靜脈注射0.05 mg/kg 咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20143222，規(guī)格：10 mL∶50 mg）、0.5～0.7 μg/kg 舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20203650，規(guī)格：1 mL∶50 μg）、0.2～0.4 mg/kg 依托咪酯（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H32022379，規(guī)格：10 mL∶20 mg）、0.6～0.8 mg/kg 羅庫(kù)溴銨（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20123188，規(guī)格：2.5 mL∶25 mg）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。待患者肌肉松弛后實(shí)施雙腔支氣管導(dǎo)管插管，并給予患者機(jī)械通氣。設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)，氧流量2 L/min，呼吸頻率10～14 次/min，吸呼比1∶2，潮氣量6～8 mL/kg。術(shù)中通過(guò)為患者持續(xù)靜脈泵注丙泊酚（生產(chǎn)廠家：西安力邦制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19990282，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）與瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20143314，規(guī)格：1 mg）的方式給予患者麻醉維持，丙泊酚泵注劑量控制在4～6 mg/（kg·h），瑞芬太尼泵注劑量控制在0.1～1.0 μg/（kg·min）。術(shù)中根據(jù)患者BIS 變化情況調(diào)整麻醉藥物的使用量，確?；颊連IS 維持在40～60。根據(jù)患者肌肉松弛情況與手術(shù)要求，為患者追加注射羅庫(kù)溴銨。術(shù)畢前10 min 對(duì)患者停用瑞芬太尼，術(shù)畢停用所有麻醉藥物。（3）研究組在全身麻醉誘導(dǎo)前30 min 接受超聲引導(dǎo)下SAPB?；颊呷〗?cè)臥位，將患者體表手術(shù)入路側(cè)腋中線水平第5 肋間標(biāo)記定位，對(duì)定位處皮膚進(jìn)行消毒后，將高頻超聲儀的探頭置于患者腋中線處，對(duì)患者前鋸肌淺層筋膜進(jìn)行定位。采用平面內(nèi)進(jìn)針的方式，在超聲探頭的引導(dǎo)下將穿刺針?biāo)椭粱颊咔颁徏〗钅け砻?，回抽無(wú)回血無(wú)氣體，注入2 mL 生理鹽水，推開(kāi)前鋸肌筋膜，再次回抽無(wú)回血無(wú)氣體，確認(rèn)筋膜間隙后，緩慢注入0.4 mL/kg 0.375%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：廣東華潤(rùn)順?lè)逅帢I(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20050325，規(guī)格：75 mg），超聲影像中可見(jiàn)藥物在前鋸肌筋膜層擴(kuò)散，即表示前鋸肌平面阻滯成功。20 min 后通過(guò)針刺法確認(rèn)患者的阻滯效果，患者入路側(cè)T4-T8皮膚針刺感明顯減弱或消失，即藥物已達(dá)到預(yù)期的擴(kuò)散效果。（4）兩組患者的手術(shù)麻醉均由同一醫(yī)療團(tuán)隊(duì)完成。待患者術(shù)后恢復(fù)意識(shí)且達(dá)到拔管指征后，為患者拔除氣管導(dǎo)管?；颊咝g(shù)后送ICU 觀察48 h，并給予患者靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA），PCIA 配方采用生理鹽水將1.5 μg/kg 舒芬太尼稀釋至100 mL，PCIA 參數(shù)設(shè)置為背景輸注速率2 mL/h，追加劑量2 mL，鎖定時(shí)間15 min。術(shù)后每12 h 給予患者400 mg 布洛芬緩釋膠囊，當(dāng)患者需要補(bǔ)救鎮(zhèn)痛時(shí)，采用靜脈注射的方式給予患者2.5 μg 舒芬太尼。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中丙泊酚與瑞芬太尼的使用量。記錄兩組術(shù)前與術(shù)后24 h 的心率（HR）與平均動(dòng)脈壓（MAP）。術(shù)前、術(shù)后24 h 分別采集患者靜脈血3 mL，通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)患者血液中的腎上腺素水平與去甲腎上腺素水平進(jìn)行檢測(cè)。觀察患者術(shù)后的不良反應(yīng)發(fā)生情況，胸腔鏡肺癌根治術(shù)后常見(jiàn)的不良反應(yīng)有頭暈、皮膚瘙癢、惡心嘔吐。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0 對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，比較使用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（x-±s）表示，比較使用t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對(duì)比 研究組男19 例，女16 例；年齡32～64 歲，平均（50.12±4.62）歲；體重56～84 kg，平 均（67.34±10.08）kg，ASA 分 級(jí)Ⅰ級(jí) 有17 例，Ⅱ級(jí)有18 例。對(duì)照組男20 例，女15 例；年齡34～65 歲，平 均（50.94±4.81）歲；體 重55～86 kg，平均（68.44±10.12）kg，ASA 分級(jí)Ⅰ級(jí)有16 例，Ⅱ級(jí)有19 例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組麻醉時(shí)間與手術(shù)時(shí)間對(duì)比 兩組麻醉時(shí)間與手術(shù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組麻醉時(shí)間與手術(shù)時(shí)間對(duì)比[min，（）]

表1 兩組麻醉時(shí)間與手術(shù)時(shí)間對(duì)比[min，（）]

2.3 兩組丙泊酚與瑞芬太尼用量對(duì)比 兩組丙泊酚用量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組瑞芬太尼用量少于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組丙泊酚與瑞芬太尼用量對(duì)比（）

表2 兩組丙泊酚與瑞芬太尼用量對(duì)比（）

2.4 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比 兩組術(shù)前血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組術(shù)后24 h 的HR 與MAP 均低于 對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比（）

表3 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比（）

2.5 兩組腎上腺素與去甲腎上腺素水平對(duì)比 兩組術(shù)前腎上腺素與去甲腎上腺素水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組術(shù)后24 h 的腎上腺素與去甲腎上腺素水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組腎上腺素與去甲腎上腺素水平對(duì)比[pg/mL，（）]

表4 兩組腎上腺素與去甲腎上腺素水平對(duì)比[pg/mL，（）]

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比 研究組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=9.545，P=0.002），見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比

3 討論

受加速康復(fù)外科理念在胸外科臨床中不斷推廣的影響，胸腔鏡手術(shù)在各類早期非小細(xì)胞型肺癌的臨床治療當(dāng)中得到更加廣泛的運(yùn)用[3]。胸腔鏡手術(shù)在臨床治療中具有微創(chuàng)的特點(diǎn)，能有效減少患者因手術(shù)受到的損傷，降低患者的術(shù)后疼痛感，有利于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)效果的提升[4-6]。但在臨床運(yùn)用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，由于肋間肌撕裂、肋間神經(jīng)損傷、引流管留置、擴(kuò)張器壓迫等因素的影響，仍有部分患者在胸腔鏡術(shù)后出現(xiàn)明顯的疼痛癥狀[7-8]。因此鎮(zhèn)痛管理也是胸腔鏡手術(shù)中不可忽視的一環(huán)，有效的鎮(zhèn)痛措施對(duì)患者術(shù)后康復(fù)效果提升具有重要意義。

全身麻醉是當(dāng)前肺癌患者在胸腔鏡肺癌根治術(shù)中的主要麻醉方式，同時(shí)也是患者治療過(guò)程中一項(xiàng)重要的鎮(zhèn)痛措施[9]。但由于使用過(guò)程中需要給予患者大量的麻醉藥物，導(dǎo)致患者術(shù)后容易產(chǎn)生認(rèn)知障礙、痛覺(jué)過(guò)敏等并發(fā)癥反應(yīng)，嚴(yán)重者更會(huì)出現(xiàn)免疫功能抑制問(wèn)題，對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)造成嚴(yán)重干擾[10-11]。因此，如何在保證患者麻醉鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，減少麻醉藥物的使用量，是胸外科臨床研究中的一項(xiàng)重要課題。

超聲引導(dǎo)下的平面阻滯技術(shù)由于操作便捷，在鎮(zhèn)痛效果上具有顯著表現(xiàn)，且具有較高的安全性，使其近年來(lái)在臨床治療中得到了大量的推廣應(yīng)用[12]。SAPB 作為平面阻滯技術(shù)中的一員，已被證實(shí)能夠應(yīng)用于胸外科手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛當(dāng)中。據(jù)有關(guān)研究顯示，胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)與體內(nèi)的應(yīng)激激素水平具有直接聯(lián)系，當(dāng)患者因手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉治療、情緒焦躁等因素而產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，患者體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平將升高，進(jìn)而導(dǎo)致患者血液中的腎上腺素與去甲腎上腺素水平上升[13-15]。此外，應(yīng)激激素水平的提升還會(huì)使患者出現(xiàn)心跳加速與血壓上升等癥狀。據(jù)相關(guān)研究顯示，胸腔鏡肺癌根治術(shù)中缺少減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的有效手段，而麻醉醫(yī)師通過(guò)抗炎、抗應(yīng)激等措施能有效降低麻醉與手術(shù)操作對(duì)患者臟器功能所造成的傷害[16-18]。SAPB 能夠?qū)ι窠?jīng)感覺(jué)的傳導(dǎo)起到阻斷作用，從而抑制炎癥介質(zhì)的釋放，為患者前外側(cè)胸壁提供穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛效果，有利于減輕患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)[19-20]。

在本次研究中，兩組患者的麻醉時(shí)間與手術(shù)時(shí)間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可見(jiàn)SAPB 不會(huì)對(duì)患者麻醉與治療情況產(chǎn)生明顯影響。通過(guò)SAPB 聯(lián)合全身麻醉，研究組在胸腔鏡肺癌根治術(shù)中瑞芬太尼的用量明顯減少，患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、腎上腺素與去甲腎上腺素水平也均取得了更加顯著的控制效果（P＜0.05）。在術(shù)后不良反應(yīng)上，研究組的不良反應(yīng)發(fā)生率更低（P＜0.05），其原因在于患者通過(guò)SAPB 結(jié)合全身麻醉的麻醉方式，使患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量減少，進(jìn)而降低了患者因鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物而引發(fā)各類術(shù)后不良反應(yīng)的概率。

綜上所述，SAPB 結(jié)合全身麻醉在肺癌患者的胸腔鏡肺癌根治術(shù)中，能有效減少患者麻醉藥物的使用劑量，降低術(shù)后不良反應(yīng)事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)有助于降低患者的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，加強(qiáng)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的控制效果。