多囊卵巢綜合征患者血清AMH與其卵巢儲(chǔ)備能力和胰島素抵抗的相關(guān)性研究

劉水英 鐘青華 劉敏

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一類以高雄激素血癥、排卵障礙、卵巢多囊樣改變?yōu)楹诵陌Y狀的內(nèi)分泌疾病，多見于育齡期女性，發(fā)生率約5%～10%[1]。此外，因PCOS 患者機(jī)體內(nèi)分泌紊亂，還可誘發(fā)肥胖、糖脂代謝異常及胰島素抵抗等表現(xiàn)，進(jìn)而影響卵巢儲(chǔ)備功能導(dǎo)致不孕，并可增加遠(yuǎn)期心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)[2]。但因PCOS 具有高度臨床異質(zhì)性，早期診斷難度較大，且治療方法存在爭議。故亟待尋求無創(chuàng)性生物標(biāo)記物用于早期診斷，并深入了解PCOS 臨床特征意義用于指導(dǎo)治療。而有研究發(fā)現(xiàn)PCOS 患者竇前卵泡和小竇卵泡的顆粒細(xì)胞可大量釋放抗米勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH），高出正常健康人群2～4 倍[3]。且有研究證實(shí)AMH 參了PCOS 的發(fā)生、進(jìn)展，具體作用機(jī)制在于卵泡顆粒細(xì)胞內(nèi)在功能異常、專屬結(jié)合抗米勒激素Ⅱ型受體（AMH Ⅱ）表達(dá)異常、雄激素異常及芳香化酶活性抑制等[4]。目前，關(guān)于AMH已開展諸多臨床研究，在反映卵巢儲(chǔ)備能力上具有較高的可靠性，但其與胰島素抵抗的相關(guān)性爭議較大，出現(xiàn)正相關(guān)、負(fù)相關(guān)及無關(guān)3 種結(jié)果，且AMH檢測受技術(shù)限制，國際上尚未確定AMH 診斷PCOS的標(biāo)準(zhǔn)閾值[5-6]。本文旨在深入了解AMH 與PCOS患者卵巢儲(chǔ)備能力和胰島素抵抗的相關(guān)性，并確定AMH 最佳診斷閾值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年5 月-2021 年5 月瑞金市婦幼保健院收治的66 例PCOS 患者為觀察組，同期選擇于本院接受體檢的66 例非PCOS 患者為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）觀察組符合文獻(xiàn)[7]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，即從3 個(gè)流程予以診斷，見月經(jīng)周期不規(guī)則或脫發(fā)、毛發(fā)旺盛及痤瘡等臨床高雄激素血癥表現(xiàn)；若未見臨床高雄激素血癥表現(xiàn)，進(jìn)行激素水平檢測發(fā)現(xiàn)雄激素呈高水平；經(jīng)超聲等影像學(xué)檢查明確有多囊卵巢樣改變[7]；（2）年齡20～39 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并腎上腺皮質(zhì)增生（先天）、庫欣綜合征等內(nèi)分泌疾??；（2）近期（＜3 個(gè)月）使用相關(guān)影響內(nèi)分泌藥物；（3）肝腎功能不全；（4）既往卵巢手術(shù)史；（5）伴發(fā)卵巢腫瘤。本項(xiàng)研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，參與研究的受試者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 由同一名醫(yī)師對(duì)兩組受試者進(jìn)行體格檢查，采集年齡、身高（height，H）及體重（weight，W）等一般資料，按公式：體重指數(shù)（body mass index，BMI）=H/W2計(jì)算BMI，測量儀器準(zhǔn)確，且位置固定。

1.2.2 血清樣本 于自然月經(jīng)周期第3 天清晨保持空腹?fàn)顟B(tài)下收集肘靜脈血5 mL，進(jìn)行血清分離，于4 ℃下儲(chǔ)存，當(dāng)日分次進(jìn)行生化和激素指標(biāo)及AMH水平檢測。

1.2.3 卵巢儲(chǔ)備功能及胰島素抵抗指標(biāo) 使用經(jīng)美國雅培公司購置的i2000 型全自動(dòng)免疫分析儀及配套試劑，采用免疫化學(xué)發(fā)光法測定卵巢儲(chǔ)備功能[卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）、黃體生成 素（luteinizing hormone，LH）、LH/FSH] 及空腹血 糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、空腹胰島素（fasting insulin，F(xiàn)INS），并按公式：HOMAIR=FPG×FINS/22.5 計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)（HOMAinsulin resistance，HOMA-IR）。操作嚴(yán)格按照說明書規(guī)范進(jìn)行。

1.2.4 AMH 采用酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）測定AMH 水平，試劑盒由武漢賽培生物科技有限公司提供。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組FSH、LH、LH/FSH、FPG、FINS、HOMA-IR 水平；采用Pearson 分析AMH 與卵巢儲(chǔ)備能力及胰島素抵抗的相關(guān)性；分析卵巢儲(chǔ)備能力、胰島素抵抗和AMH 診斷PCOS 的效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 22.0 軟件對(duì)研究收集數(shù)據(jù)作統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（x-±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；采用Pearson 分析AMH 與卵巢儲(chǔ)備能力及胰島素抵抗的相關(guān)性，并經(jīng)ROC 曲線分析各指標(biāo)診斷PCOS 的效能。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組年齡20～38 歲，平均（27.98±4.59）；BMI 為21.3～30.5 kg/m2，平均（24.65±3.01）kg/m2。對(duì)照組年齡21～39 歲，平均（28.32±4.26）；BMI 為19.8～29.9 kg/m2，平 均（23.86±3.24）kg/m2。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)比較 兩組FSH 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組LH、LH/FSH均高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)比較（）

表1 兩組卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)比較（）

2.3 兩組胰島素抵抗指標(biāo)比較 觀察組FPG、FINS、HOMA-IR 水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組胰島素抵抗指標(biāo)比較（）

表2 兩組胰島素抵抗指標(biāo)比較（）

2.4 兩組AMH 比較 觀察組AMH 為（9.89±3.45）ng/mL，高于對(duì)照組的（3.64±1.82）ng/mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=13.017，P＜0.05）。

2.5 AMH 與卵巢儲(chǔ)備能力及胰島素抵抗的相關(guān)性 AMH 與FSH 無相關(guān)（P=0.087）。AMH 與LH、LH/FSH、FPG 均呈弱正相關(guān)（P＜0.05），與FINS、HOMA-IR 均呈中等程度正相關(guān)（P＜0.05），見表3、圖1。

表3 AMH與卵巢儲(chǔ)備能力及胰島素抵抗的相關(guān)性

圖1 AMH與卵巢儲(chǔ)備能力及胰島素抵抗的相關(guān)性

2.6 經(jīng)ROC 曲線分析各指標(biāo)診斷PCOS 的效能 經(jīng)ROC 曲線分析，AMH 診斷PCOS 的效能最高，AUC值為0.943，此時(shí)最佳截?cái)嘀禐?.15，敏感度、特異度分別為89.39%、90.91%。其次為LH/FSH、HOMAIR，AUC 值分別為0.816、0.801，此時(shí)最佳截?cái)嘀禐?.95、2.60，敏感度分別為56.06%、51.52%，特異度分別為93.94%、96.97%，見表4、圖2。

圖2 各指標(biāo)診斷PCOS的ROC曲線分析結(jié)果

表4 經(jīng)ROC曲線分析各指標(biāo)預(yù)測PCOS發(fā)生診斷效能

3 討論

AMH 作為轉(zhuǎn)化生長因子-β 超家族成員，相對(duì)分子質(zhì)量140 000，是由140 kb 亞基形成的一類特殊糖蛋白[8]。因AMH 主要來源于直徑＜4 mm 的竇前卵泡和小竇卵泡，而在＞8 mm 竇卵泡中幾乎檢測不到，因此AMH 水平可直接反映竇前卵泡和小竇卵泡數(shù)量，進(jìn)而間接評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能[9]。而卵巢儲(chǔ)備分為靜態(tài)和動(dòng)態(tài)，靜態(tài)主要為基礎(chǔ)卵泡數(shù)目，目前采用無創(chuàng)傷檢測方式獲得準(zhǔn)確計(jì)數(shù)，而動(dòng)態(tài)卵泡數(shù)目即腔內(nèi)竇卵泡計(jì)數(shù)（AFC）可通過超聲檢測，但限于本研究納入對(duì)象中存在肥胖及超聲回聲不佳患者，AFC 數(shù)據(jù)計(jì)數(shù)不準(zhǔn)確，且部分患者未接受超聲檢查，AFC 數(shù)據(jù)不完整。故本研究選取FSH、LH、LH/FSH 等指標(biāo)用于評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能，并分析其與AMH 的相關(guān)性。此為本研究不足之一。結(jié)果顯示，相比于對(duì)照組，PCOS 患者FSH稍低，LH 及LH/FSH 均有明顯升高，這與江雪娟等[10]研究認(rèn)為FSH、LH 均上升，且因胰島素抵抗，LH 上升更為明顯，由此導(dǎo)致LH/FSH 上升有一定出入。具體分析，AMH 通過下丘腦-垂體-性腺軸（hypothalamic-pituitary-gonadalaxis，HPG）發(fā)揮內(nèi)分泌調(diào)節(jié)作用，位于下丘腦的促性腺激素釋放激素（gonadotropin-releasing hormone，GnRH）神經(jīng)元刺激FSH 及LH 分泌[11-12]。但在PCOS 患者中，因FSH 作用于卵泡顆粒細(xì)胞，并經(jīng)芳香化酶催化下將雄激素轉(zhuǎn)為雌激素，而LH 作用于卵泡膜細(xì)胞，進(jìn)而產(chǎn)生雄激素。可見LH 效應(yīng)增強(qiáng)及雄激素水平過高是PCOS 發(fā)生的主要原因。此外，有研究還證實(shí)受FSH 調(diào)節(jié)的雌二醇（estradiol，E2）經(jīng)負(fù)反饋對(duì)AMH 及AMHRⅡ受體表達(dá)產(chǎn)生抑制，使得顆粒細(xì)胞中E2呈高度表達(dá)。這與金婧等[13]研究認(rèn)為PCOS 患者LH、LH/FSH 高于正常人群，F(xiàn)SH 相對(duì)正常或較低有較大一致性。而進(jìn)一步分析AMH 與FSH、LH、LH/FSH 相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，AMH 與FSH 無相關(guān)，與LH、LH/FSH 呈弱正相關(guān)。這與安覃景等[14]綜述研究中AMH 與AFC 呈中高強(qiáng)度相關(guān)性，0.53～0.83 不等有一定偏倚，可能與本文納入指標(biāo)中FSH、LH、LH/FSH 反映卵巢儲(chǔ)存功能準(zhǔn)確率不及AFC 和患者臨床異質(zhì)性所致，有待進(jìn)一步驗(yàn)證分析。

而據(jù)Sanchez-Garrido 等[15]觀點(diǎn)，無論是正?；虺丶胺逝諴COS 患者，均可伴隨胰島素抵抗，占比達(dá)65%～70%。但關(guān)于AMH 與胰島素抵抗之間的相關(guān)性存在較多爭議。目前來說，評(píng)估胰島素抵抗的金標(biāo)準(zhǔn)為葡萄糖鉗夾技術(shù)，但該檢查技術(shù)操作繁瑣，耗時(shí)較長，于臨床研究有所局限，故多采用HOMA-IR 視作胰島素抵抗用以進(jìn)行相關(guān)研究。鐘興明等[16]認(rèn)為PCOS 患者AMH 水平與HOMAIR 呈正相關(guān)。馮蘭青等[17]研究表明PCOS 患者HOMA-IR 與AMH 之間無顯著相關(guān)性（P＞0.05）。Feldman 等[18]研究則證實(shí)PCOS 患者AMH 水平與HOMA-IR 呈負(fù)相 關(guān)（r=-0.30，P＜0.000 1）。而本研究結(jié)果顯示，觀察組AMH 水平與FPG、FINS、HOMA-IR 均有相關(guān)性，且與HOMA-IR 相關(guān)性r值為0.405。分析原因，從目前的揭示機(jī)制來看，胰島素可對(duì)顆粒細(xì)胞釋放的AMH 直接產(chǎn)生作用，盡管高胰島素血癥PCOS 患者胰島素可刺激類固醇釋放進(jìn)而對(duì)顆粒細(xì)胞糖代謝造成損傷，但PCOS 患者具有A（高雄激素+排卵障礙+卵巢多囊樣改變）、B（高雄激素+排卵障礙）、C（高雄激素+卵巢多囊樣改變）、D（排卵障礙+卵巢多囊樣改變）四種表型，不同表型間胰島素抵抗差異明顯。Bahadur等[19]統(tǒng)計(jì)了不同表型的發(fā)生率，結(jié)果顯示D 型最為常見，A、B、C 型次之，且分析不同表型嚴(yán)重程度，A 型最為嚴(yán)重，其次為D、C、B 型。而本研究結(jié)論顯示AMH 與HOMA-IR 呈正相關(guān)，極為可能的原因是與觀察組納入的PCOS 患者以A、D 型居多有關(guān)。對(duì)此，Zheng 等[20]從遺傳角度上補(bǔ)充證實(shí)AMH 基因型多樣性與PCOS 胰島素抵抗易感性及表型有密切關(guān)聯(lián)。此為本研究不足之二，還有待細(xì)分PCOS 患者表型，再進(jìn)一步論證AMH 與HOMA-IR的相關(guān)性。

此外，本研究還將不同指標(biāo)進(jìn)行ROC 分析用以診斷PCOS 并明確最佳診斷閾值。結(jié)果證實(shí)：AMH 診斷PCOS 發(fā)生價(jià)值最高，敏感度、特異度分別為89.39%、90.91%。這與Barbotin 等[8]研究證實(shí)AMH 預(yù)測PCOS 發(fā)生，特異度提升至97.0%有一定類似。但該研究AMH 計(jì)量單位與本研究不同，轉(zhuǎn)換較為困難，而經(jīng)韓國一項(xiàng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，AMH 用于PCOS 診斷最佳臨界值為10.0 ng/mL，此時(shí)敏感度、特異度分別為71%、93%，AUC 值為0.88[21]。Yue 等[22]對(duì)771 例婦女（653 例PCOS 患者、118 例健康人）進(jìn)行年齡組分層預(yù)測證實(shí)，20～29 歲及30～39 歲AMH 預(yù)測PCOS 的最佳截?cái)嘀捣謩e為8.16、5.89 ng/mL，對(duì)應(yīng)ROC 曲線面積分別為0.846、0.865。而本研究結(jié)果顯示：AMH 診斷PCOS 的最佳截?cái)嘀禐?.15 ng/mL，與上述研究類似。但本文研究之初并未考慮到不同年齡組的影響，故未進(jìn)行分組，此為本研究不足之三。

綜上所述，AMH 可作為一項(xiàng)準(zhǔn)確、可靠的無創(chuàng)性指標(biāo)用于診斷PCOS，與卵巢儲(chǔ)備能力、胰島素抵抗密切相關(guān)。