基于治未病理論探析藥物流產(chǎn)相關(guān)并發(fā)癥的防治 *

呂秀花 陳偉偉 馬明妍

（蘭州市婦幼保健院婦二科，甘肅 蘭州 730000）

藥物流產(chǎn)為孕早期以藥物終止妊娠的方法，相對于人工流產(chǎn)手術(shù)，藥物流產(chǎn)具有無創(chuàng)、安全、痛苦小且并發(fā)癥少等優(yōu)點。藥物流產(chǎn)在臨床中多被用于停經(jīng)天數(shù)小于7 周的妊娠女性，米非司酮聯(lián)合米索前列醇為常用的藥物流產(chǎn)方案［1］。此方案終止早期妊娠的成功率為90%～95%。藥物流產(chǎn)常見并發(fā)癥為藥物流產(chǎn)不全，是指部分妊娠物排出宮腔，還有部分殘留于子宮內(nèi)，近期表現(xiàn)為長時間流血不止或大出血［2］；若殘余蛻膜組織殘留日久將發(fā)生機化、感染、粘連，導(dǎo)致輸卵管阻塞，繼發(fā)不孕等遠期并發(fā)癥［3］。針對宮腔內(nèi)殘余妊娠組織，西醫(yī)常以促子宮收縮、軟化宮頸等方法治療，效果欠佳，最終需進行清宮手術(shù)才能解決。清宮操作有效率高，但屬于有創(chuàng)操作，由此造成子宮內(nèi)膜的損傷、穿孔或并發(fā)宮腔粘連等，對患者身心再次造成傷害。如何減少藥物流產(chǎn)不全等并發(fā)癥的發(fā)生，常困惑著醫(yī)生。中醫(yī)治未病理論在指導(dǎo)防治藥物流產(chǎn)并發(fā)癥方面具有獨特優(yōu)勢，可避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1 中醫(yī)治未病理論的內(nèi)涵及健康科學(xué)觀

中醫(yī)治未病理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，至今已有2000年之久，為中醫(yī)藥優(yōu)秀傳統(tǒng)文化精髓之一。中醫(yī)治未病主要內(nèi)容為未病先防和既病防變，即在疾病未發(fā)生之前，通過科學(xué)保健養(yǎng)生之道，保持健康的狀態(tài)，預(yù)防疾病的發(fā)生；當(dāng)機體出現(xiàn)早期微小病變征兆時，及時采取有效措施防患于未然；當(dāng)疾病已經(jīng)發(fā)生時，及早診治，防止其進一步加重；當(dāng)疾病初愈時，需要繼續(xù)接受調(diào)理以提高正氣，防止疾病復(fù)發(fā)，以善其后。早在2008年國家就啟動了“治未病”健康工程，提示當(dāng)今醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢已經(jīng)由原來的以治病為主轉(zhuǎn)換為以預(yù)防疾病為主。人們的健康觀已經(jīng)發(fā)生很多轉(zhuǎn)變。國醫(yī)大師孫光榮認為，中醫(yī)藥學(xué)是集中國哲學(xué)、健康養(yǎng)生及預(yù)防治病等諸多智慧于一體的古代科學(xué)瑰寶，而且把中醫(yī)治未病首次上升至人文高度，主張治未病追求的是人體的情志、形體與環(huán)境、社會的和諧統(tǒng)一［4］?？傊?，中醫(yī)在治未病領(lǐng)域具有特色優(yōu)勢和廣闊前景。中醫(yī)學(xué)的健康養(yǎng)生觀及防病治病理念在臨床中發(fā)揮著重要的指導(dǎo)作用。

2 藥物流產(chǎn)并發(fā)癥病因病機與婦科治未病理論

藥物流產(chǎn)不全歸屬于中醫(yī)學(xué)“惡露不絕”“胞衣殘留”“產(chǎn)后腹痛”范疇。《婦人大全良方》認為惡露不絕的主要病因為產(chǎn)后虛損或惡血滯留?！夺t(yī)宗金鑒》中把惡露不絕病因歸納為沖任虛損、瘀行不盡。從中醫(yī)角度來看，流產(chǎn)后機體血失津傷、沖任受損，氣虛而無力助血運行，致胞宮瘀血滯留；或流產(chǎn)后胞脈空虛，外邪乘虛而入，其中寒邪尤其易阻滯血脈，熱邪易擾動沖任、迫血妄行?？傊幬锪鳟a(chǎn)不全的主要病機為沖任不固、氣血運行失常［5］，其中氣血虧虛為本、瘀血阻滯為標(biāo)。古代醫(yī)家非常重視對產(chǎn)后病的預(yù)防，如《女科秘旨》提出：“產(chǎn)后月內(nèi)，宜戒怒氣，勿受驚恐，勿勞神力，謹慎飲食”。這些理論至今對臨床仍有非常重要的指導(dǎo)作用，同時也為產(chǎn)后治未病提供了理論基礎(chǔ)，在防治藥物流產(chǎn)并發(fā)癥中發(fā)揮著獨特優(yōu)勢。

3 中醫(yī)治未病理論在防治藥物流產(chǎn)并發(fā)癥中的應(yīng)用

藥物流產(chǎn)是指使尚未發(fā)育成熟的胚胎在藥物干擾作用下發(fā)生流產(chǎn)，相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)“小產(chǎn)”“半產(chǎn)”范疇，明代薛己認為“小產(chǎn)重于大產(chǎn)”，指出：“大產(chǎn)如栗熟自脫，小產(chǎn)如生采”，主張婦人小產(chǎn)后更需重視調(diào)養(yǎng)防護。流產(chǎn)后機體氣血驟虛、營衛(wèi)不固，最易受邪；胎元及蛻膜組織排出之際，血室已開，胞脈空虛，調(diào)護尤為重要。

3.1 在藥物流產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生前階段 未病先防中醫(yī)養(yǎng)生是中醫(yī)治未病的重要內(nèi)容，根據(jù)中醫(yī)未病先防理論，在藥物流產(chǎn)不全未發(fā)生時，重點在于預(yù)防殘留組織滯留宮腔。結(jié)合其病機特點，氣血虧虛與正氣不足是藥物流產(chǎn)不全發(fā)生的根本原因，未病先防階段的重點首先是積極提高正氣和調(diào)養(yǎng)氣血，增強機體抵抗病邪能力，氣血充足才能抵御賊風(fēng)邪氣如寒邪等入侵；隨后是以促進周身氣血流通，避免瘀血滯留為原則。保持身心健康是正氣充足的前提和根本。對于培固人體正氣，治未病理論主要通過養(yǎng)生之道未病先防，以維持正氣之充盛。

3.1.1 飲食藥膳養(yǎng)生以提高正氣古云：“食養(yǎng)正氣”“養(yǎng)生之道，莫先于食”。《素問·刺志論》：“谷盛氣盛，谷虛氣虛”，科學(xué)的飲食調(diào)護可以充養(yǎng)五臟六腑，助脾胃化生氣血之源，也有助于正氣的提升與恢復(fù)。另外婦人產(chǎn)后百脈空虛、衛(wèi)氣不固、腠理開泄，外邪很容易入侵，也可以選擇益氣固表、調(diào)和營衛(wèi)的藥膳如黃芪、當(dāng)歸、白術(shù)、益母草、雞肉等調(diào)養(yǎng)身體，促進流產(chǎn)后身體機能恢復(fù)及子宮復(fù)舊，預(yù)防因子宮復(fù)舊無力而出現(xiàn)組織殘留。

3.1.2 情志養(yǎng)生以條暢氣機中醫(yī)整體觀強調(diào)形神合一，情志變化與內(nèi)臟功能關(guān)系密切。情志的異常波動可影響臟腑氣機、功能。藥物流產(chǎn)屬計劃外妊娠，流產(chǎn)帶來的身心傷害常常導(dǎo)致女性焦慮、失落。情志養(yǎng)生關(guān)鍵在于養(yǎng)神，神氣內(nèi)守、心神清靜，可使臟腑功能協(xié)調(diào)、周身氣機暢通。陳瑞芳等［6］提出，情志治未病應(yīng)該以平衡陰陽、調(diào)氣血、暢氣機為原則。氣血平和，有利于身體盡快恢復(fù)，避免氣滯血瘀導(dǎo)致的藥物流產(chǎn)不全等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1.3 起居運動養(yǎng)生以防外邪入侵婦人流產(chǎn)后氣失血亡津傷，營陰不足、衛(wèi)氣不固，“邪之所湊，其氣必虛”，故衣著宜厚薄適中，宜保暖，不可受涼吹風(fēng)。寒性凝滯，若因不慎而寒邪入襲，易使氣血不通而運行受阻，殘留阻滯于宮腔，不能及時排出。另外，流產(chǎn)后宜勞逸適度，勞則傷氣，會進一步耗傷氣血，更易引邪入內(nèi)；過度安逸甚至臥床不起，將導(dǎo)致臟腑功能代謝減慢。運動養(yǎng)生可調(diào)節(jié)精、氣、神及臟腑功能，有利于氣血流通及子宮恢復(fù)，促進宮腔內(nèi)殘留組織物的排出，減少藥物流產(chǎn)不全等并發(fā)癥的發(fā)生。流產(chǎn)后可根據(jù)身體狀況，選擇養(yǎng)生運動如太極拳、八段錦、健走等輕柔運動項目。

3.1.4 適宜技術(shù)養(yǎng)生以強身健體（1）熏洗。熏洗可改善血液循環(huán)和組織器官的新陳代謝，具有溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀作用。流產(chǎn)后可以每日進行中藥足浴。研究［7-9］顯示，中藥足浴借助藥物的溫?zé)嵝阅艽碳ぷ愕捉?jīng)絡(luò)及反射區(qū)，有調(diào)和陰陽、疏通氣血、加速子宮復(fù)舊的作用，對藥物流產(chǎn)并發(fā)癥有較好的預(yù)防效果。（2）艾灸。艾灸通過熱力及藥物作用刺激體表穴位及經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，可起到溫通氣血、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、調(diào)節(jié)免疫功能、扶正祛邪的作用。艾灸子宮穴具有溫經(jīng)散寒、行氣通絡(luò)、促進子宮收縮等諸多功效［10］。艾灸神闕穴、關(guān)元穴可調(diào)理氣血、溫經(jīng)散寒化濕，對于促進子宮收縮、防治產(chǎn)后出血效果顯著［11，12］。（3）穴位貼敷。穴位貼敷一般選用通經(jīng)走竄、開竅活血類藥物，此類藥物一般穿透力較強，對穴位有直接刺激作用，借助于藥物的性味歸經(jīng)，可疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血，促進子宮收縮及臟器功能的恢復(fù)，加快殘留組織排出，減少并發(fā)癥的發(fā)生。治療常選用子宮穴、關(guān)元穴、腎俞穴等。（4）穴位按摩。穴位按摩可調(diào)節(jié)人體機能、改善機體代謝、平衡陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)，促進身體康復(fù)［13，14］?？梢栽诎牡幕A(chǔ)上配合穴位按摩，起到行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血的作用。流產(chǎn)后，行局部穴位按摩有助于促進血液循環(huán)、益氣活血、促進子宮收縮及瘀血的排出［15］。

3.2 藥物流產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生后階段 既病防變?nèi)粢蚍雷o不當(dāng)或其他因素，已經(jīng)不可避免發(fā)生藥物流產(chǎn)不全等并發(fā)癥，則此階段強調(diào)早期發(fā)現(xiàn)、及早給予有效治療，防止病變繼續(xù)發(fā)展。在殘余組織滯留宮腔早期階段，組織與子宮肌壁粘連尚不致密，是治療的最佳時機，應(yīng)及早干預(yù)，避免日久組織機化粘連，甚至發(fā)生感染、宮腔粘連、輸卵管阻塞等遠期并發(fā)癥。藥物流產(chǎn)不全等并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)需要結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及輔助檢查。若藥物流產(chǎn)后1 周持續(xù)出現(xiàn)陰道流血不凈、血或尿人絨毛膜促性腺激素（HCG）陽性、B 超提示宮腔內(nèi)無孕囊而有混合性強回聲，則可及時予以中醫(yī)藥治療。中醫(yī)藥治療藥物流產(chǎn)不全具有不良作用小、效果顯著等優(yōu)勢。尤其在陰道流血時間小于2 周，且盆腔B 超描述宮腔內(nèi)混合型回聲直徑＜2.5 cm時，中醫(yī)藥治療效果尤顯［2］。研究［16］表明，中醫(yī)藥對流產(chǎn)后子宮有較好的修復(fù)作用，可減少子宮淤血及組織殘留，防止子宮內(nèi)膜炎等的發(fā)生。

3.2.1 中醫(yī)藥辨證論治國醫(yī)大師孫光榮認為治未病應(yīng)以人為本，強調(diào)個性化的辨證論治，根據(jù)患者體質(zhì)結(jié)合癥狀特點及排出惡露量、色、質(zhì)辨其寒熱虛實，屬氣虛、血瘀還是血熱，虛者補之、熱者清之、瘀者化之［5］。氣虛證，多表現(xiàn)為陰道流血時間長、色淡，面色?白，神疲懶言，四肢無力等癥狀，以補中益氣湯補氣攝血固沖；若陰道流血色黯伴血塊，小腹拒按，辨證為血瘀證，給予生化湯活血化瘀、祛瘀生新。生化湯具有行中兼補、寓消于生之功，被譽為“產(chǎn)后圣藥”。據(jù)研究［17，18］，生化湯中藥物可調(diào)節(jié)子宮平滑肌功能、加快殘余組織排出、縮短產(chǎn)后流血時間。若見血量多、色紫紅、質(zhì)黏稠、氣味臭穢，伴面色潮紅、口燥咽干，辨證為血熱證，給予保陰煎養(yǎng)陰清熱止血。總之，流產(chǎn)后兼具多虛、多瘀特點，臨床中大多采取補虛化瘀的方法進行辨證加減治療，幫助宮腔內(nèi)殘留組織的排出?，F(xiàn)代藥理研究［2］證實，活血化瘀中藥可加速子宮內(nèi)膜修復(fù)、增強子宮收縮，促進殘余物的排出，減少流血時間。

3.2.2 針刺針灸通過人體經(jīng)絡(luò)、腧穴的傳導(dǎo)作用，采用特有的操作手法及特定穴位達到治療疾病的目的。治療常選取的穴位有關(guān)元、氣海、合谷、腎俞、血海、三陰交等。針刺子宮穴可疏通胞宮、化瘀行滯，協(xié)同增強子宮收縮，研究［19］顯示針刺可促進殘余妊娠物的排出。

3.2.3 耳穴貼壓耳穴貼壓可調(diào)理沖任，促進產(chǎn)后殘余組織物的排出，有類似催產(chǎn)素的作用［20］。黃祥娟［21］的研究發(fā)現(xiàn)，耳穴貼壓具有疏通經(jīng)絡(luò)、理氣活血、祛瘀、安神和調(diào)節(jié)內(nèi)分泌的作用。

4 結(jié)語

中醫(yī)在防治藥物流產(chǎn)并發(fā)癥方面具有優(yōu)勢，在藥物流產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生之前通過科學(xué)養(yǎng)生提高正氣以預(yù)防疾病發(fā)生；在并發(fā)癥發(fā)生之后，辨證論治予以中藥，同時輔以非藥物干預(yù)療法共同促進子宮收縮，加快滯留殘余物排出，防止病變加重，積極預(yù)防遠期并發(fā)癥的發(fā)生。通過中醫(yī)藥在未病先防和既病防變兩階段的干預(yù)，既節(jié)約了衛(wèi)生經(jīng)濟成本，又保護了女性身心生殖健康。總之，中醫(yī)治未病理論對于指導(dǎo)防治藥物流產(chǎn)并發(fā)癥具有非常重要的臨床價值與現(xiàn)實意義。