升陷湯方證的臨床應(yīng)用 *

宋秀平 司廷林

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院碩士研究生2020級(jí)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎病診療中心，山東 濟(jì)南 250001）

升陷湯出自《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，由生地黃、知母、柴胡、桔梗、升麻組成。張錫純?cè)跁?shū)中寫(xiě)道：“治胸中大氣下陷，氣短不足以息?；蚺粑?，有似乎喘……誠(chéng)難悉數(shù)。其脈象沉遲微弱，關(guān)前尤甚”［1］。張錫純指出升陷湯中黃芪既補(bǔ)氣又升氣，且其質(zhì)輕，中含氧氣，與胸中大氣有同氣相求之妙用，因黃芪歸脾、肺經(jīng)，味甘，性微溫，故配伍味苦性寒之知母，溫寒升降并用，使氣機(jī)得以調(diào)暢、宗氣得以充養(yǎng)；方中柴胡能引大氣之陷者自左上升；升麻能引大氣之陷者自右上升；桔梗能載諸藥之力上達(dá)胸中［1］。

臨床應(yīng)用升陷湯治療呼吸、消化、循環(huán)、內(nèi)分泌等各科疾病時(shí)均取得了良好的效果［2］，可見(jiàn)升陷湯所治病癥較為廣泛，凡是辨證符合升陷湯方證特點(diǎn)的疾病均可嘗試運(yùn)用升陷湯進(jìn)行治療，但張錫純?cè)跁?shū)中所提到的有關(guān)升陷湯辨證的病癥較為繁瑣復(fù)雜，我們?cè)谂R床應(yīng)用時(shí)難以把握。司廷林教授從方證辨證的角度并結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出升陷湯方證的臨床應(yīng)用特點(diǎn)，簡(jiǎn)單易于把握：（1）患者多喜長(zhǎng)舒氣，氣短不足吸，深吸氣則舒。（2）多數(shù)患者左脈按之較弱，寸脈尤甚。（3）患者舌質(zhì)偏淡，沒(méi)有明顯的火熱之象即可應(yīng)用。（4）平素多操勞的女性患者多見(jiàn)，勞作時(shí)未發(fā)覺(jué)有氣短等癥狀，反而靜息時(shí)感氣短癥狀加重。司廷林教授在臨床實(shí)際運(yùn)用升陷湯時(shí)，嚴(yán)格把握其方證特點(diǎn)治療各科疾病，均取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 醫(yī)案舉隅

案1李某，男，72 歲，退休。初診日期：2019 年9 月10 日。因“口干、多飲20 余年，加重伴雙下肢浮腫半月余”就診。既往糖尿病病史20余年，現(xiàn)長(zhǎng)期口服二甲雙胍降糖，血糖控制尚可。近半月出現(xiàn)下肢及足踝部浮腫，每于下午浮腫尤甚，于山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院門(mén)診化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)示：尿蛋白（++），尿糖（+++）?；颊咂剿貢r(shí)有胸悶、氣短，偶有乏力、心悸，多飲，無(wú)口苦，無(wú)惡寒，納食尚可，夜眠可，小便量尚可，泡沫尿，大便稀溏，舌質(zhì)稍紅、苔黃膩，脈沉，兩寸脈偏弱。西醫(yī)診斷：糖尿病腎病。中醫(yī)診斷：消渴病腎病。中醫(yī)辨證：脾腎虧虛、宗氣下陷。治法：補(bǔ)腎健脾、升陽(yáng)舉陷。方用升陷湯加減：黃芪30 g，知母15 g，升麻9 g，柴胡12 g，桔梗12 g，桂枝12 g，葛根30 g，黨參30 g，生石膏30 g，炒白芍30 g。共7 劑，水煎400 mL，早晚分服200 mL。降糖藥未作調(diào)整。

二診：患者胸悶、氣短癥狀減輕，浮腫減輕，尿中泡沫減少，大便正常，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈弦細(xì)?；?yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)：尿蛋白（+-）。上方加巴戟天15 g，補(bǔ)骨脂15 g，菟絲子15 g，繼服7劑，煎服法同前。

三診：患者無(wú)乏力，無(wú)明顯浮腫，納可，夜眠可，尿中無(wú)明顯泡沫?；?yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)：尿蛋白（-）。繼服上方7 劑，鞏固療效。囑患者平時(shí)注意控制飲食，適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，注意監(jiān)測(cè)血糖，定期復(fù)查尿常規(guī)、腎功能、尿蛋白微量等各項(xiàng)生化指標(biāo)。

按語(yǔ)：中醫(yī)認(rèn)為腎為先天之本、脾為后天之本，全身各個(gè)臟腑所需的氣血津液需腎精滋生，同時(shí)也需后天水谷精微以充養(yǎng)。肺從自然界吸入的清氣和水谷之氣合于胸中為宗氣，若元?dú)獠蛔慊蛩戎畾獠蛔?，無(wú)以充養(yǎng)胸中大氣，均可出現(xiàn)宗氣下陷的癥狀，故脾腎虛損會(huì)影響消渴病腎病病情的進(jìn)展。若脾虛失運(yùn)，可見(jiàn)大便稀溏。腎虛則不能司膀胱開(kāi)闔，加之蒸騰氣化失職，水濕內(nèi)停，泛溢四肢，發(fā)為水腫；腎虛導(dǎo)致其固攝失職，血脈津液內(nèi)的精微物質(zhì)從尿液中流失，則可見(jiàn)蛋白尿、糖尿。因心懸于膈之上，若大氣下陷，心將無(wú)所依附，故可呈現(xiàn)心悸、心慌等癥狀。以上諸多證候皆為脾腎虧虛日久、宗氣下陷所致，佐以患者的舌苔脈象即可明確診斷。故治療上選用升陷湯以補(bǔ)中舉陷、升提氣機(jī)。有醫(yī)家指出葛根作為風(fēng)藥具有升散、善行特性，其升陽(yáng)作用可使中氣上達(dá)，既能夠激蕩氣機(jī)，又能載藥上行，可令水邪上行至肌表，由玄府而出［3］。故方中加用葛根既可升提氣機(jī)，又可健脾止瀉，以恢復(fù)脾的升清及運(yùn)化轉(zhuǎn)輸功能。本證患者因宗氣下陷日久，全身氣機(jī)升降失常，痰濁、水濕、瘀血等毒素容易在體內(nèi)停聚，郁積日久可化熱，故見(jiàn)其舌質(zhì)紅、苔黃膩，方中用性涼之品知母、石膏以宣解郁熱。二診時(shí)患者諸癥狀減輕，考慮消渴病腎病患者久病必?fù)p及腎臟，此時(shí)不僅要升提宗氣，同時(shí)應(yīng)注重固本，可佐以補(bǔ)腎溫陽(yáng)之品以資先天助氣化，故加用補(bǔ)骨脂、巴戟天、菟絲子溫補(bǔ)腎陽(yáng)。脾腎兩臟正常生理功能得以恢復(fù)，全身氣機(jī)升降正常，痰濁、水濕、瘀血等毒素在體內(nèi)無(wú)以停聚，機(jī)體水腫則可消退；加之先天腎精充足，腎氣能有效發(fā)揮其固攝作用，則精微物質(zhì)無(wú)以流失，故尿蛋白明顯減少。

案2白某，女，40歲，職工。初診日期：2021年11月12日。因“月經(jīng)淋漓不盡1月余”就診，患者自訴近1月因情緒波動(dòng)出現(xiàn)月經(jīng)淋漓不盡，經(jīng)色淡紅質(zhì)稀，平素有四肢沉重感，伴乏力、氣短，休息時(shí)感上述癥狀加重，深吸氣或提氣則舒，面色蒼白，小腹偶有下墜感，無(wú)下腹冷痛，無(wú)明顯怕冷的表現(xiàn)，納可，夜眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡胖、苔薄白，脈緩弱，寸脈尤甚。西醫(yī)診斷：無(wú)排卵性異常子宮出血。中醫(yī)診斷：崩漏。中醫(yī)辨證：宗氣下陷、血失統(tǒng)攝。治法：補(bǔ)氣升提、固沖止血。方用升陷湯加減：黃芪45 g，知母15 g，升麻9 g，柴胡12 g，桔梗9 g，桂枝12 g，葛根30 g，茯苓30 g，甘草9 g，當(dāng)歸30 g，炒白芍15 g。共7劑，水煎400 mL，早晚分服200 mL。

二診：病情好轉(zhuǎn)，服藥第2天月經(jīng)淋漓停止，乏力減輕，無(wú)明顯怕冷，無(wú)下腹冷痛，二便正常，舌質(zhì)淡紅、苔薄，寸脈浮余沉。上方黃芪改為30 g，加川芎30 g，熟地黃20 g。繼服7劑，煎服法同前。

三診：患者諸證好轉(zhuǎn)，可守方繼服，穩(wěn)固療效。囑其保持心情愉悅舒暢，飲食上可適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，適量運(yùn)動(dòng)。

按語(yǔ)：《素問(wèn)·上古天真論》曰：“女子……腎氣盛……任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下”，指出腎氣充盛則月經(jīng)可按時(shí)而來(lái)［4］。腎既能藏精血，又能發(fā)揮固攝作用，若腎虛則無(wú)法發(fā)揮封藏固攝氣血的功能則可導(dǎo)致崩漏的發(fā)生；另外，脾既能統(tǒng)血，又能化生氣血，血液的生成及其在體內(nèi)的運(yùn)行均依靠脾臟功能的正常發(fā)揮，一旦脾病則血液在脈道中的運(yùn)行失去約束，或瘀積于內(nèi)形成瘀血，或不循常道逸出脈外發(fā)為崩漏等癥，故脾腎兩臟與崩漏的發(fā)生密切相關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為崩漏的病機(jī)是脾腎虧虛、瘀熱互結(jié)，指出治療時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)益脾腎，同時(shí)兼以活血祛瘀、疏肝清熱，并自擬固沖湯以滋補(bǔ)脾腎、益氣固沖，在臨床實(shí)踐中取得良好療效［5］。司廷林教授指出屬于虛證的崩漏在治療時(shí)應(yīng)以健脾補(bǔ)氣、升提氣機(jī)為主，同時(shí)再輔以補(bǔ)腎、疏肝、養(yǎng)血、化瘀等法。本證患者由于氣虛失于固攝，血溢脈外，發(fā)為崩漏。患者的癥狀及舌苔脈象均為氣虛的表現(xiàn)，氣虛進(jìn)一步可發(fā)展為氣陷，可表現(xiàn)為深吸氣則舒、小腹下墜感等，應(yīng)急則治其標(biāo)，以補(bǔ)氣升提為主，予升陷湯加減，方中重用黃芪為君。張?jiān)芈氏忍岢錾榫哂猩嶙饔?，后李東垣在“補(bǔ)中益氣湯”中對(duì)升麻升提陽(yáng)氣作用進(jìn)行發(fā)揮［6］，現(xiàn)在眾多醫(yī)家處方時(shí)也重視升麻的升提補(bǔ)氣作用，治療因中氣不足所致的短氣疲倦、崩漏、子宮下垂、脫肛等也取得良好效果。故方中加大升麻用量，以增強(qiáng)升提氣機(jī)的力量?！陡登嘀髋啤吩疲骸皨D人經(jīng)來(lái)斷續(xù)……是肝氣之郁結(jié)乎”，指出崩漏的病因與肝氣郁滯相關(guān)［7］?；颊咔橹静皇妫斡魵鉁彩潜缆┌l(fā)生的一大誘因，方中運(yùn)用柴胡可起到調(diào)達(dá)氣機(jī)、疏達(dá)肝氣郁結(jié)的作用?？紤]患者現(xiàn)已月經(jīng)淋漓一月余，雖然是緩緩少量失血，但也必定存在血虛的情況，故方中加用當(dāng)歸既可補(bǔ)氣血之虧虛，又可活血祛瘀；加用白芍既能濡養(yǎng)氣血，又可柔肝舒達(dá)氣機(jī)以調(diào)經(jīng)止痛。復(fù)診時(shí)患者寸脈浮，氣虛癥狀減輕，表明胸中大氣已復(fù)，故稍減黃芪用量，兼以養(yǎng)血補(bǔ)虛、培元固本為輔，加用熟地黃補(bǔ)血虛、滋補(bǔ)陰血；加用川芎行氣活血，以保證全身氣血津液的正常運(yùn)行。川芎味辛可行氣散血，當(dāng)歸味甘可補(bǔ)氣血之虛，二者合用以補(bǔ)血活血、生新祛瘀，機(jī)體氣血充足、氣機(jī)升降調(diào)達(dá)，沖任二脈充盛，則崩漏自止。

案3李某，女，57歲，退休職工。初診日期：2021年12月31日。因“陣發(fā)性胸悶10年余，加重伴乏力1周”就診。患者既往有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病史10余年，5年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影檢查提示冠狀動(dòng)脈狹窄90%以上，予支架植入及對(duì)癥治療，現(xiàn)院外長(zhǎng)期服用拜阿司匹林、阿托伐他汀、銀杏葉片等藥物，病情相對(duì)穩(wěn)定。1周前患者因過(guò)度勞累后出現(xiàn)胸悶、憋氣、心悸癥狀加重，伴心前區(qū)刺痛，疼痛可放射至肩背部，每次持續(xù)約2 min，含服速效救心丸后癥狀可緩解，氣短不足以吸、深吸氣則舒，納可，夜眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡胖大、舌邊有齒痕、苔薄白，舌下靜脈迂曲，脈沉弱，寸脈尤甚。西醫(yī)診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。中醫(yī)診斷：胸痹。中醫(yī)辨證：宗氣下陷。治法：補(bǔ)中益氣。方用升陷湯加減：黃芪30 g，知母15 g，升麻9 g，柴胡12 g，桔梗9 g，桂枝15 g，葛根30 g，黨參30 g，甘草9 g，澤瀉15 g，丹參30 g。共7劑，水煎400 mL，早晚分服200 mL。

二診：患者訴胸悶、氣短癥狀減輕，自覺(jué)胃中冷，惡冷食，喜熱飲，舌淡胖、舌邊有齒痕，脈沉。上方加麩炒白術(shù)30 g，熟附片9 g，干姜6 g，繼服7劑，煎服法同前。

三診：患者諸證好轉(zhuǎn)，未再出現(xiàn)明顯胸悶、心悸、氣短等表現(xiàn)，胃中冷明顯改善，舌淡紅、苔薄白，脈弦細(xì)。繼服上方7 劑以穩(wěn)固療效。囑其減少重體力勞動(dòng)，適度運(yùn)動(dòng)，定期復(fù)查。

按語(yǔ)：中醫(yī)認(rèn)為胸痹多為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。有學(xué)者認(rèn)為，因宗氣不足所致的胸痹治療時(shí)應(yīng)遵循“虛則補(bǔ)之”的原則，在此基礎(chǔ)上提出健運(yùn)中氣法，臨床運(yùn)用四君子湯、香砂六君子湯治療胸痹取得良好效果［8］。張錫純受《靈樞·邪客》“五谷入于胃……宗氣積于胸中”啟發(fā)，指出宗氣即大氣，為諸氣之綱領(lǐng)、周身血脈之綱領(lǐng)［1］。故宗氣不足也可影響血脈的運(yùn)行，血液運(yùn)行不暢，心血不足，心肺失于濡養(yǎng)則可發(fā)為胸痹。司廷林教授認(rèn)為在治療因虛而致的胸痹時(shí)，應(yīng)以補(bǔ)氣升提為主、養(yǎng)血活血化瘀為輔。本案患者平素多勞累，勞傷心神，耗氣傷陰，存在氣血不足的情況，加之其本身脈管狹窄又處于支架植入術(shù)后狀態(tài)，故其脈道通暢大不如前，不排除再次出現(xiàn)狹窄的情況，一旦血行不暢，則心血失于濡養(yǎng)，心肺氣機(jī)有失調(diào)暢，氣機(jī)升降失常從而導(dǎo)致宗氣下陷，表現(xiàn)出胸悶、心悸、氣短等癥，患者的舌苔、脈象均為佐證，故治療時(shí)應(yīng)以補(bǔ)氣升提為主，方選升陷湯進(jìn)行加減。另外，本證患者因氣虛日久，氣虛無(wú)力推動(dòng)血行而成瘀血，可見(jiàn)舌下靜脈迂曲，故加用丹參以活血化瘀；因患者氣虛血瘀日久，體內(nèi)水液無(wú)法正常運(yùn)化，容易釀生痰濕，故加用澤瀉以利水滲濕。張錫純首次明確提出了桂枝“升氣”的觀點(diǎn)，有學(xué)者［9］分析桂枝白芍組方配伍規(guī)律，指出桂枝既能發(fā)散，又可升提中焦?fàn)I衛(wèi)氣機(jī)，此處加用桂枝既可溫通經(jīng)脈、濡養(yǎng)心臟，又可升舉陽(yáng)氣以恢復(fù)胸中大氣，從而改善胸悶氣短等癥狀。二診時(shí)患者上述癥狀減輕，因其訴胃中冷、惡冷食、喜熱飲，考慮其合并有脾胃虛寒的情況，故又加用麩炒白術(shù)、熟附片、干姜，取理中丸之意，溫補(bǔ)中焦脾胃以散虛寒。

案4王某，女，退休職工。初診日期：2021 年9月31日。因“反復(fù)胸悶、氣促20余年，加重伴憋喘1 d”就診，患者既往有支氣管哮喘病史20余年，平素間斷霧化吸入沙美特羅替卡松氣霧劑，患者自述每于季節(jié)交替之際，容易感受外邪而致病情加重。近日感咳嗽、憋喘較之前加重，活動(dòng)后憋喘尤甚，平靜休息時(shí)尚不憋喘，呼吸急促、氣短不足以吸、喉中哮鳴音明顯，納差，神疲乏力，自汗出，大便偏稀，舌邊淡紅、苔薄白，脈左寸沉細(xì)、右寸浮、關(guān)脈弦。聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音、濕啰音。西醫(yī)診斷：支氣管哮喘。中醫(yī)診斷：哮病。中醫(yī)辨證：宗氣下陷。治法：補(bǔ)氣升提，兼以燥濕化痰。方用升陷湯加減：黃芪30 g，知母15 g，升麻9 g，柴胡12 g，桔梗9 g，桂枝15 g，葛根30 g，陳皮9 g，姜半夏12 g，厚樸12 g，苦杏仁12 g。共7劑，水煎400 mL，早晚分服200 mL。

二診：患者憋喘、氣短減輕，上方加黨參30 g，麩炒白術(shù)30 g，茯苓30 g，甘草9 g。繼服7劑，煎服法同前。

三診：患者病情穩(wěn)定，囑其可繼服上方，以鞏固療效。囑其平時(shí)避免感受風(fēng)寒，減少與花粉、粉塵等易誘發(fā)哮喘的病原接觸，適當(dāng)進(jìn)行鍛煉增強(qiáng)體質(zhì)。

按語(yǔ)：中醫(yī)認(rèn)為哮病的發(fā)病機(jī)制在于“內(nèi)有宿痰，觸感而發(fā)”，肺從自然界吸入的清氣和水谷之氣共同構(gòu)成宗氣，即胸中大氣。而肺主氣司呼吸的功能由肺的宣發(fā)肅降來(lái)維持，因此肺脾兩臟受損則會(huì)影響宗氣的生成；反之，宗氣不足、氣機(jī)升降失常也可導(dǎo)致哮病等肺系疾病的病情進(jìn)展。本案患者哮喘病史數(shù)十年，久病素體虛弱，必定會(huì)影響肺正常的生理功能，肺脾虧虛進(jìn)一步發(fā)展必定會(huì)影響宗氣的形成，從而導(dǎo)致大氣下陷。本病因其體內(nèi)留有伏痰，又感受外邪侵襲，伏痰與氣交結(jié)于咽喉處，氣機(jī)升降不利，則可出現(xiàn)呼吸困難、憋喘、氣短等相關(guān)表現(xiàn)，故方中加用陳皮、姜半夏，取二陳湯燥濕化痰、理氣和中之意，在補(bǔ)肺納氣固本的同時(shí)兼以化痰祛濕；加用厚樸疏利氣機(jī)兼以化痰，加杏仁止咳平喘、化痰。因“脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器”，若脾臟虛損，水濕失于運(yùn)化，聚濕生痰，停聚于機(jī)體各個(gè)部位則可表現(xiàn)為水飲、水腫，水飲痰濕又易受外邪引動(dòng)，痰與氣交阻進(jìn)而影響氣機(jī)升降，肺失宣降則發(fā)為哮喘［10］。中醫(yī)認(rèn)為治療哮病應(yīng)遵循“發(fā)時(shí)治標(biāo)，平時(shí)治本”的原則，二診時(shí)患者病情已平穩(wěn)，治療時(shí)應(yīng)重視扶助正氣，補(bǔ)虛固本，故方中加用黨參、麩炒白術(shù)、茯苓、甘草，取四君子湯益氣健脾之意，健脾化濕以杜絕生痰之源。脾氣健旺，肺臟也受脾臟滋養(yǎng)，則肺中無(wú)痰可貯，體內(nèi)痰濕祛除，規(guī)避外來(lái)邪氣，其氣喘自平。

2 小結(jié)

綜上所述，方證辨證可以指導(dǎo)我們準(zhǔn)確、迅速、有效地臨床遣方用藥，更好地防治疾病的發(fā)生和進(jìn)展，從而達(dá)到異病同治的效果。我們?cè)谂R床診療各科疾病的過(guò)程中，均可以方證辨證為指導(dǎo)，凡是符合升陷湯方證的疾病，皆可在升陷湯原方基礎(chǔ)上加減化裁，為我們臨床應(yīng)用升陷湯提供新思路。