明代醫(yī)家萬全論治小兒肺系疾病特色探析

孫志杰 張 鑫

（1.郴州市中醫(yī)醫(yī)院兒科，湖南 郴州 423000；2.湖南中醫(yī)藥高等?？茖W校附屬第一醫(yī)院兒科，湖南 株洲 412000）

萬全，湖北羅田人，明代著名的中醫(yī)兒科學家；祖上三代為醫(yī)，萬全本人畢生專攻兒科，所提出的“三不足，兩有余”等學術(shù)觀點在中醫(yī)兒科學中影響巨大［1］。小兒由于特殊的生理病理特點，臨床肺系疾病多發(fā)［2］。萬全將小兒肺系疾病歸為咳與喘兩大類，并在診治過程中積累了豐富的經(jīng)驗，在其著作《幼科發(fā)揮》《萬氏家傳保命歌括》《育嬰家秘》《廣嗣紀要》《片玉心書》中均有散在論述，在咳與喘的病因病機、四診辨證、治則治法與遣方用藥方面形成了自己的特色?，F(xiàn)將萬全各類著作中論治小兒肺系疾病特色總結(jié)如下。

1 萬全對小兒肺系疾病的病機認識

萬全依據(jù)小兒的生理病理特點所提出的“四不足”學說，在肺系疾病中主要體現(xiàn)為脾肺兩臟不足論。萬全認為，小兒肺系疾病多發(fā)，根本原因在于小兒的兩大特點。（1）肺常不足，嬌臟易傷：肺為華蓋，居上焦，本為嬌臟，“嬌臟則易遭傷”，故小兒初生肺先天常不足，腠理不密、肌膚疏薄，衛(wèi)外不固，生于天地間易遭四時六淫之邪氣侵襲；肺受邪后宣降失常，發(fā)為咳喘。若小兒胎氣弱，素體稟賦不足，則肺氣更虛，外邪侵襲后正氣不足以祛邪外出，疾病或纏綿難愈，或發(fā)為危急重癥。（2）脾常不足，土不生金：萬全《育嬰家秘》［3］云：“兒之初生，所飲食者乳耳，水谷未入，脾未用事，其氣尚弱，故曰不足”，年長兒則“況小兒脾常不足，非大人可比，幼小無知，口腹是貪……視大人猶多也”，意為小兒出生后以母乳為主的飲食結(jié)構(gòu)與飲食不知自節(jié)，導(dǎo)致其脾虛較大人更為明顯。脾屬土，肺屬金，脾肺母子相生，經(jīng)絡(luò)相通。脾胃健運，助肺益氣，也能促進宗氣的形成；宗氣生成充足，則一身之氣充沛。而飲食勞倦，中氣有損，脾傷則土不生金，肺傷則氣怯喘嗽，此子母俱病，而成喘嗽之癥?！胺纹⒊２蛔恪笔切禾赜械纳硖攸c，亦是肺系疾病的病理基礎(chǔ)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言：“諸氣膹郁，皆屬于肺”，故肺所生疾病主要包括咳嗽、哮喘。但萬全在論述肺臟主病之后，又專論肺臟傳他臟者“兼證”；在治療小兒肺系疾病之時，肺經(jīng)主病當宣發(fā)肅降，但注意五臟之間的聯(lián)系，培土生金法是最常用的治則［4］。

2 萬全治療小兒咳嗽特色

2.1 歸納小兒咳嗽的病因病機萬全首先對咳與嗽作了明確的區(qū)分，認為二者病位、病機有異?？葹橛新暉o痰，病位在肺，病機為肺氣傷而不清；嗽為無聲而有痰，病位在肺脾，病機為肺氣動于脾濕。其次，萬全特別重視對小兒咳嗽病因的辨析，并按病因?qū)π嚎人赃M行了大體分類，用以指導(dǎo)選方。一般明確病因后，輔以脈診，可基本確定用方。他根據(jù)當時小兒發(fā)病的特點，認為最常見的病因為外感風寒。風寒因從虛而入，肺主皮毛先受邪，失其宣降，發(fā)為咳嗽，最常用的方為參蘇飲一類的祛風散寒方。同時萬全認為四時之春、夏、秋、冬，對應(yīng)風、暑、濕、寒邪，引起外感咳嗽?！度f氏家傳保命歌括》［5］中曰：“傷寒咳者，憎寒發(fā)熱，無汗惡寒，煩躁不渴，鼻塞聲重。此由形寒飲冷得之。其脈浮而緊，多發(fā)于冬，宜小青龍加杏仁湯主之。傷風咳者，憎寒壯熱，自汗惡風?？诟蔁┰辏橇髑逄?，欲語因咳言不得竟。其脈浮而緩多發(fā)于春，宜人參荊芥散主之。傷暑咳者，煩熱飲引，口燥，或吐涎沫，其脈洪數(shù)，多發(fā)于夏，宜小柴胡加知母石膏湯主之。傷濕咳者，骨節(jié)煩疼，四肢重若灑淅。其脈細，多見于秋，宜不換金正氣散，去藿香加紫蘇葉、神曲主之”。內(nèi)傷咳嗽之因為虛、氣、痰、火，小兒最常見的是傷乳咳嗽，宜用大安丸、保和丸以消導(dǎo)之法治之。

2.2 診斷中重視脈診的應(yīng)用萬全在小兒咳嗽的診療過程中，對脈診非常重視，用以鑒別其他疾病或判斷預(yù)后。以治嗽三法脈為例，浮則從發(fā)散議；沉脈實則行清利法，濡弱方可補益。此外，萬全也通過脈象來判斷危急證候及預(yù)后，如：“咳……脈沉緊者死；沉小伏匿者死；咳而羸瘦，脈堅大者死?？榷撔伟l(fā)熱，脈小堅急者死。凡肌瘦脫形，熱不去，咳嘔，腹脹且泄，脈弦急者，皆死證也”［3］。

2.3 治則治法靈活多變?nèi)f全總結(jié)治療小兒咳嗽之法，當以順氣為先，下痰次之。如有表邪未盡者，不可用補劑及烏梅、罌粟殼之類。《片玉心書》［6］歸納其治法有三：發(fā)汗、下泄、清補?？人猿跗?，多為風寒，宜汗法；隨即入里化火，則用泄法；久咳連綿不已，多屬虛，多用補法。補以健脾滋腎為主，咳久成勞，久咳不止者，宜以補脾為主，乃虛則補其母也，參術(shù)調(diào)中湯主之；又宜滋腎之陰，腎為肺之子，肺中有火，子來救之，六味地黃丸主之。

萬全在治咳嗽有痰涎者中，注重腎臟的作用，這一點在多個醫(yī)案中有體現(xiàn)，如《幼科發(fā)揮》中曰：“咳嗽之多吐痰者，乃腎之精液不歸元者，補腎地黃丸主之”［3］。并且注重因時制宜：“要知治嗽大法，根據(jù)時認癥扶持，春天外感疲無疑，夏是炎上火氣，秋則肺傷濕熱，冬為風冷相隨，相時而動作良醫(yī)，對癥根據(jù)方用劑”［3］。

2.4 歸納小兒咳嗽危急預(yù)后不良證候萬全認為，小兒咳嗽不可小視，有些危急證候要及時鑒別，并歸納出小兒咳嗽中的危急證候?！镀裥臅罚?］曰：“凡咳嗽日久，面青而光，其氣喘促，哽氣時多出聲，唇白如練，此肝氣旺而肺氣絕者，不治。凡咳嗽日久，喉舌生瘡，其聲嘎者，不治。凡咳嗽日久，胸高而喘，肩與肚脅俱動，加驚搐者，不治。凡咳嗽日久，潮熱喘急，一咳之時，面青黑，目上竄，血從口鼻長出者，此木火旺盛而肺已絕，不治。凡咳嗽日久，面白，唇青，目閉悶亂，頭搖手擺者，此肺氣將絕，不治”。

3 萬全治療小兒喘證特色

3.1 指出喘證為慢性難治疾病對于小兒哮喘，萬全首先指出此病治療不易：“輕則以五虎湯一服即止，重則葶藶丸治之，皆一時解急之法”。但一部分人內(nèi)久服五圣丹，外用灸法，內(nèi)外結(jié)合，效果較好。且如本身患有基礎(chǔ)疾病，治療則更為困難，《萬氏家傳保命歌括》［5］云：“人有大病不得瘥，一朝加喘者，不治”“喘之危惡，又豈可以尋常目之”。

3.2 歸納小兒哮喘的病因病機萬全對哮與喘作了區(qū)分，哮以聲響言，喘以氣息言；哮為咽痰，喘為暴病，治法不同，但二者病位在肺，病機都為肺氣上逆。其病因不離痰火，因肺有痰火，遇風寒外襲，或嗆乳誘發(fā)而得。最常見風寒外感所致寒哮，宜五虎湯、麻黃瀉白散。處方用藥時要注意審其受病之因，如水氣乘肺而喘者，宜郁李丸；如痰盛者，宜千緡湯；如肺熱證者，宜瀉白散或葶藶大棗瀉肺湯；如肺虛證者，宜用五味子湯。

哮喘辨證，需辨初犯與復(fù)發(fā)。哮喘初犯，有因感寒而得之者，必惡寒發(fā)熱，面赤唇紅，鼻息不利，清便自調(diào)，邪在表，宜發(fā)散之，用五虎湯主之；有內(nèi)有寒痰者，用芎蝎散；有因熱而得之者，必口燥咽干，大小便不利，宜葶藶丸下之；有因宿痰而得者，必痰涎壅上，喘息有聲，以千緡湯主之。哮喘復(fù)發(fā)，平素有喘疾，遇天連綿不已，發(fā)而吐痰涎者，宜服補腎地黃丸；如發(fā)而不吐痰涎者，宜丹溪治痰喘方；并且推崇用蘇沉九寶湯，言“治經(jīng)年喘嗽屢驗”。

3.3 重視小兒哮喘的用藥禁忌萬全所處的時代，醫(yī)生喜用礦石類藥物。萬全針砭時弊，在各種著作中反復(fù)告誡醫(yī)者，小兒哮喘治療忌用砒石等藥，“切不可輕聽時醫(yī)，妄用砒霜有毒之物，慎勿用砒霜、輕粉諸毒藥攻之，與其巧而無益，不若拙而行其所無事也”［3］。此觀點亦與錢乙喜用金石類藥物不同，體現(xiàn)了萬全對前輩經(jīng)驗的修正與發(fā)展［7］。

3.4 注重應(yīng)用灸法治療小兒哮喘萬全治療兒科疾病常用外治法，在小兒哮喘重視灸法，曰：“用藥調(diào)理法雖良，斷根灸法為上”。常選擇的穴位有璇璣、氣海、足三里，以艾條灸之。

3.5 歸納小兒喘證預(yù)后不良的證候萬全歸納出小兒喘證的危候，《育嬰家秘》中有患兒素有大病時突然出現(xiàn)喘息為不治，患兒身汗如油喘者命絕，患兒出現(xiàn)直視、譫語、喘滿者死的相關(guān)記載。此外，萬全主張通過脈象判斷預(yù)后，《萬氏家傳保命歌括》［5］：“脈浮遲滑人生也，澀數(shù)微虛者命必傾”。

4 萬全小兒肺系疾病遣方用藥特色

綜合萬全各種兒科著作中有關(guān)小兒肺系疾病所記載的方劑與醫(yī)案，其肺系疾病常用方為參蘇飲、五虎湯、葶藶丸、瀉白散、蘇沉九寶湯等，使用方劑時大體分虛實兩端，肺主喘，實則悶亂、喘促，好飲水，以瀉白散、葶藶丸瀉之；虛則表現(xiàn)為哽氣，長出氣，以阿膠散、生脈散、甘桔湯等補之［8］。

常用劑型有散劑、丸劑、膏劑、湯劑多種類型。為適應(yīng)兒科的特點，萬全用藥大多以丸、散劑為主。有研究［9］統(tǒng)計，《幼科發(fā)揮》一書100 多方中，湯劑只有20個左右。但在肺系疾病中，萬全用方80 余首，湯劑30余首，散劑20 余首，丸劑10 余首，湯劑的比例較多。因小兒肺系疾病發(fā)病急、變化快，湯劑更容易取效。說明萬全根據(jù)病情的輕重、兒童的特點，靈活選擇劑型。

常用入肺經(jīng)與脾經(jīng)的藥物，桑白皮、杏仁、半夏、陳皮、茯苓、紫蘇葉、葶藶子、炙甘草、桔梗、麻黃、人參、枳殼、五味子的使用頻率最高。蓋因兒童咳喘，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，常以健脾為重要治法，以培土生金。萬全根據(jù)自己的實踐經(jīng)驗，在《痘疹心法》［3］中對這些常用藥物作了論述，有些見解獨到，比如認為桑白皮非寒涼之品，性辛溫，可行氣去肺中水氣，瀉肺氣有余；茯苓有降肺火之效；麻黃瀉衛(wèi)實，去榮寒，消斑毒等［8］。常用的配伍為麻黃配杏仁、桔梗配枳殼，一宣一降恰合肺性的對藥；半夏配陳皮，二陳入中焦以化痰的對藥；茯苓配陳皮健運中州的對藥；人參配茯苓，補全身之氣的對藥；麻黃配桑白皮，一溫一清的對藥。

5 小結(jié)

萬全畢生精力致力于兒科，善于借前賢經(jīng)驗，在著作中大量引用《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《小兒藥證直訣》等理論，但從不拘泥于古人，根據(jù)自己的實踐經(jīng)驗，對小兒肺系疾病有獨到的思考與經(jīng)驗。在其著作中，先論肺臟主病，再談肺臟之兼證，再議肺臟所生之病及所用何方，其論多為個人的見解，并附有舉例醫(yī)案；診斷時色脈并用，陰陽互參，重視咳喘發(fā)病之因，認為明確病因方能正確選方用藥；辨證時鑒別外感與內(nèi)傷，分清寒熱與虛實；治則治法、選方用藥靈活多變，多種劑型都有應(yīng)用，亦不偏廢外治法。

現(xiàn)今，小兒肺系疾病依舊為兒童就診率最高的疾病。萬全根據(jù)自己豐富的臨床實踐所總結(jié)出的經(jīng)驗很有價值，有些尚未得到充分重視，值得進一步挖掘，以提高我們的診治水平。