世界衛(wèi)生組織《結(jié)核病操作手冊(cè)-模塊1:預(yù)防:感染預(yù)防與控制》解讀

孫玙賢 劉宇紅

結(jié)核感染預(yù)防與控制是結(jié)核病防治規(guī)劃的重要組成部分,快速識(shí)別結(jié)核病患者,及時(shí)對(duì)高危人群給予預(yù)防性治療,切斷結(jié)核分枝桿菌傳播鏈,對(duì)于實(shí)現(xiàn)“終止結(jié)核病流行”的戰(zhàn)略目標(biāo)至關(guān)重要。

2023年8月,世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)發(fā)布了《結(jié)核病操作手冊(cè)-模塊1:預(yù)防:感染預(yù)防與控制》(以下簡(jiǎn)稱《操作手冊(cè)》)[1]。該手冊(cè)是2022年12月發(fā)布的《結(jié)核病整合指南模塊1:預(yù)防:感染預(yù)防與控制》(以下簡(jiǎn)稱《指南模塊1》)的配套材料,旨在從公共衛(wèi)生角度對(duì)結(jié)核病臨床和防治規(guī)劃中實(shí)施WHO提出的結(jié)核感染預(yù)防與控制相關(guān)推薦提供可行的建議。本文中,筆者針對(duì)《操作手冊(cè)》中的重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行概括和解讀。

一、關(guān)于結(jié)核感染預(yù)防與控制的最新推薦意見

結(jié)核感染預(yù)防與控制分為行政控制、環(huán)境控制、呼吸防護(hù)3個(gè)層級(jí),《指南模塊1》針對(duì)這3個(gè)層級(jí)分別提出了推薦意見[2],指出需要將3個(gè)層級(jí)的干預(yù)措施作為一個(gè)綜合方案實(shí)施,而非單獨(dú)使用其中某一層級(jí)的干預(yù)措施,且3個(gè)層級(jí)的干預(yù)措施無優(yōu)先次序。

(一)行政控制(administrative control)

行政控制是結(jié)核感染預(yù)防與控制的第一個(gè)關(guān)口,是指防止結(jié)核病患者產(chǎn)生傳染性飛沫,減少結(jié)核分枝桿菌播散,降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員、患者和陪護(hù)對(duì)結(jié)核分枝桿菌暴露風(fēng)險(xiǎn)的一系列管理措施。相關(guān)的推薦意見包括:

推薦意見1:為減少結(jié)核分枝桿菌向醫(yī)務(wù)工作者(包括社區(qū)衛(wèi)生工作者)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)其他人員或其他處于高風(fēng)險(xiǎn)場(chǎng)所人員的傳播,建議對(duì)存在結(jié)核病體征和癥狀,或患有結(jié)核病的患者進(jìn)行分診。(基于非常低確定性療效證據(jù)的有條件推薦)

推薦意見2:建議對(duì)疑似或確診患有傳染性結(jié)核病的患者進(jìn)行呼吸隔離/隔離措施,以減少結(jié)核分枝桿菌在醫(yī)務(wù)工作者或醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)其他人員的傳播。(基于非常低確定性療效證據(jù)的有條件推薦)

推薦意見3:建議及時(shí)對(duì)結(jié)核病患者進(jìn)行有效的抗結(jié)核治療,以減少結(jié)核分枝桿菌向醫(yī)務(wù)工作者、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)其他人員或其他處于高風(fēng)險(xiǎn)場(chǎng)所人員的傳播。(基于非常低確定性療效證據(jù)的有條件推薦)

推薦意見4:建議對(duì)疑似或確診患有結(jié)核病的患者倡導(dǎo)呼吸衛(wèi)生(包括咳嗽禮儀),以減少結(jié)核分枝桿菌向醫(yī)務(wù)工作者、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)其他人員或其他處于高風(fēng)險(xiǎn)場(chǎng)所人員的傳播。(基于低確定性療效證據(jù)的有條件推薦)

(二)環(huán)境控制(environmental control)

環(huán)境控制是指通過改進(jìn)建筑布局、加強(qiáng)通風(fēng)、加裝過濾和消毒裝置等措施,以預(yù)防空氣中的傳染性飛沫擴(kuò)散并降低其濃度?！吨改夏K1》中相關(guān)的推薦意見包括:

推薦意見1:建議使用上層空間紫外線殺菌系統(tǒng),以減少結(jié)核分枝桿菌向醫(yī)務(wù)工作者、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)其他人員或其他處于高風(fēng)險(xiǎn)場(chǎng)所人員的傳播。(基于中等確定性療效證據(jù)的有條件推薦)

推薦意見2:建議使用通風(fēng)系統(tǒng)(包括自然通風(fēng)、混合模式、機(jī)械通風(fēng)和通過高效微?？諝膺^濾器的循環(huán)風(fēng))以減少結(jié)核分枝桿菌向醫(yī)務(wù)工作者、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)其他人員或其他處于高風(fēng)險(xiǎn)場(chǎng)所人員的傳播。(基于非常低確定性療效證據(jù)的有條件推薦)

(三)個(gè)體防護(hù)(personal protection)

個(gè)體防護(hù)是結(jié)核感染預(yù)防與控制的最后一道防線,指通過使用個(gè)人防護(hù)設(shè)備、醫(yī)用防護(hù)口罩等為主的一系列個(gè)人呼吸防護(hù)管理措施,以預(yù)防暴露于結(jié)核分枝桿菌高危情形下感染的風(fēng)險(xiǎn)。

推薦意見1:建議在呼吸防護(hù)的整體框架下,使用顆粒物呼吸器以減少結(jié)核分枝桿菌向醫(yī)務(wù)工作者、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)其他人員或其他處于高風(fēng)險(xiǎn)場(chǎng)所人員的傳播。(證據(jù)等級(jí)極低,有條件推薦)

二、結(jié)核病感染預(yù)防與控制的實(shí)施要點(diǎn)

針對(duì)結(jié)核病感染預(yù)防與控制3個(gè)層級(jí)的推薦意見,《操作手冊(cè)》就實(shí)施層面的要點(diǎn)和注意事項(xiàng)進(jìn)行了詳細(xì)說明,以幫助各個(gè)國(guó)家和地區(qū)更好地落實(shí)指南建議。

(一)行政控制

行政控制的目的是通過一系列行政管理的措施來減少醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和聚集場(chǎng)所中結(jié)核分枝桿菌的暴露及傳播。行政干預(yù)的主要方式包括制定政策或工作草案、開展教育等。

1.協(xié)調(diào)與規(guī)劃:關(guān)于結(jié)核感染預(yù)防與控制干預(yù)措施的協(xié)調(diào)與規(guī)劃,在國(guó)家層面,衛(wèi)生行政部門應(yīng)設(shè)置1名高級(jí)官員作為協(xié)調(diào)負(fù)責(zé)人,協(xié)調(diào)結(jié)核感染預(yù)防與控制措施的實(shí)施。協(xié)調(diào)人主要負(fù)責(zé)規(guī)劃、資源調(diào)配、開展能力建設(shè),并對(duì)國(guó)家層面的結(jié)核感染預(yù)防與控制方案的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督。地區(qū)和機(jī)構(gòu)層面應(yīng)設(shè)置專門的工作人員負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)結(jié)核感染預(yù)防與控制的實(shí)施。協(xié)調(diào)人主要負(fù)責(zé)預(yù)算和人力資源的分配,同時(shí),應(yīng)對(duì)機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,制定地區(qū)、機(jī)構(gòu)和部門層級(jí)的預(yù)算方案,促進(jìn)結(jié)核感染預(yù)防與控制政策和計(jì)劃的實(shí)施。除了協(xié)調(diào)人外,一些人流量較大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可設(shè)立結(jié)核感染預(yù)防與控制委員會(huì)。委員會(huì)成員主要負(fù)責(zé)為政策、工作草案等提供建議,并協(xié)助其實(shí)施。委員會(huì)成員可來自管理部門、微生物實(shí)驗(yàn)室、臨床科室、職業(yè)健康、環(huán)境科學(xué)、工程部、質(zhì)控部和維修部。有效實(shí)現(xiàn)結(jié)核感染預(yù)防與控制的關(guān)鍵在于鼓勵(lì)員工、患者和其他人員遵守空氣傳播控制的流程和政策。

2.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估:結(jié)核感染預(yù)防與控制委員會(huì)和協(xié)調(diào)人應(yīng)對(duì)機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,該評(píng)估每年應(yīng)至少開展1次。評(píng)估小組成員應(yīng)熟悉患者的流動(dòng)和基礎(chǔ)設(shè)施問題[如一天中患者最多的時(shí)間;無法打開窗戶;供暖、通風(fēng)、空調(diào)系統(tǒng)、紫外線殺菌(germicidal ultraviolet,GUV)裝置存在問題;使用醫(yī)用口罩等]。評(píng)估主要針對(duì)結(jié)核感染預(yù)防與控制計(jì)劃的實(shí)施和有效性,并對(duì)之前提出改善的部分進(jìn)行審查。應(yīng)詳細(xì)記錄評(píng)估結(jié)果,以供結(jié)核感染預(yù)防與控制委員會(huì)審查,應(yīng)執(zhí)行所有建議并對(duì)執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督。經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后,應(yīng)制定或更新機(jī)構(gòu)結(jié)核感染預(yù)防與控制實(shí)施計(jì)劃。計(jì)劃應(yīng)得到結(jié)核感染預(yù)防與控制委員會(huì)、協(xié)調(diào)人員和管理層的同意,確保其能得到足夠的人力和財(cái)力支持。計(jì)劃可以為短期、中期和長(zhǎng)期。機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)計(jì)劃實(shí)施負(fù)責(zé)。

3.干預(yù)措施:行政控制的干預(yù)措施包括對(duì)于疑似結(jié)核病患者進(jìn)行分診、隔離,及時(shí)進(jìn)行診斷及治療,以及佩戴口罩等。

分診:分診即對(duì)存在結(jié)核病體征和癥狀的患者在其進(jìn)入機(jī)構(gòu)時(shí)進(jìn)行預(yù)干預(yù)。對(duì)上述患者進(jìn)行臨床評(píng)估以實(shí)現(xiàn)快速追蹤、開展結(jié)核病病史調(diào)查、提供治療、有必要時(shí)進(jìn)行隔離或呼吸隔離。分診的目的是最大限度地減少具有潛在風(fēng)險(xiǎn)患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或聚集場(chǎng)所停留的時(shí)間,進(jìn)而降低其將傳染病傳播給他人的可能。據(jù)估計(jì),分診可以將醫(yī)務(wù)人員感染結(jié)核分枝桿菌的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低約6%,非醫(yī)護(hù)人員降低12.6%[3]。應(yīng)與醫(yī)務(wù)人員、患者等保持溝通,確保結(jié)核感染預(yù)防與控制有效實(shí)施,避免污名化或疏遠(yuǎn)患者。快速檢測(cè)并及時(shí)開展治療對(duì)于分診至關(guān)重要。

呼吸隔離或隔離:呼吸隔離或隔離應(yīng)作為結(jié)核感染預(yù)防與控制干預(yù)措施的一部分。干預(yù)的首選方法是及時(shí)給予抗結(jié)核治療、開展健康宣教、為患者及其家屬提供咨詢或保持溝通。當(dāng)這些措施失敗時(shí),醫(yī)務(wù)人員或管理者可能需要對(duì)患者進(jìn)行呼吸隔離或隔離。在隔離前,應(yīng)使用基于人權(quán)的方法進(jìn)行個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,平衡患者和醫(yī)護(hù)人員及整個(gè)社區(qū)的潛在風(fēng)險(xiǎn)和利益。如果有必要進(jìn)行隔離,應(yīng)提前與患者及其家屬或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行協(xié)商,并在醫(yī)療條件滿足的場(chǎng)所中實(shí)施。一旦傳染期結(jié)束,應(yīng)立即停止呼吸隔離或隔離。

對(duì)于經(jīng)細(xì)菌學(xué)診斷陽(yáng)性的結(jié)核病患者和患有免疫缺陷疾病的患者(如HIV陽(yáng)性),應(yīng)采取更加嚴(yán)格的預(yù)防措施。如果患者經(jīng)細(xì)菌學(xué)診斷陰性,則可以被安置在普通病房。處于傳染期的患者應(yīng)入住結(jié)核感染預(yù)防與控制措施充足且床間距充分的病房。特別應(yīng)避免患有免疫缺陷病的患者接觸正在傳染期的結(jié)核病患者?！吨改夏K1》中沒有涉及強(qiáng)制結(jié)核病患者住院和監(jiān)禁的內(nèi)容。隔離應(yīng)被視為最后的手段。

訪視:在保證患者情緒穩(wěn)定及日常護(hù)理的情況下,應(yīng)盡量減少隔離人員訪視人數(shù)。不允許兒童、孕婦及免疫力低下的人員進(jìn)入隔離區(qū)。探視者應(yīng)始終佩戴醫(yī)用口罩,不應(yīng)坐或躺在病床上,與患者見面前后應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生。如有可能,鼓勵(lì)探視者在戶外場(chǎng)所進(jìn)行探視。

居家:如果患者痰涂片陽(yáng)性但不需要住院,且患者沒有合并癥或其他不良事件,也可以在進(jìn)行呼吸隔離的情況下居家。需要為患者提供一個(gè)獨(dú)立且通風(fēng)條件良好的房間?；颊邞?yīng)佩戴醫(yī)用口罩,避免去人員密集的場(chǎng)所或搭乘公共交通工具。此外,患者的家庭成員應(yīng)接受結(jié)核感染預(yù)防與控制基礎(chǔ)知識(shí)的培訓(xùn)。

診斷及治療:國(guó)家結(jié)核病規(guī)劃應(yīng)確保在診斷后立即開展抗結(jié)核治療。如果檢測(cè)到利福平耐藥,應(yīng)對(duì)二線抗結(jié)核藥物的耐藥性和表型藥物敏感性試驗(yàn)開展快速檢測(cè)。

宣教:宣教是成功實(shí)施結(jié)核感染預(yù)防與控制行政控制的關(guān)鍵。所有醫(yī)務(wù)工作者都必須接受結(jié)核感染預(yù)防與控制培訓(xùn)。大型醫(yī)療機(jī)構(gòu),臨床和非臨床工作人員可以分開進(jìn)行培訓(xùn)。同時(shí),應(yīng)對(duì)患者和探視者提供宣教,推廣呼吸衛(wèi)生措施,特別是診室、住院部和候診區(qū)。

(二)環(huán)境控制

環(huán)境控制是結(jié)核感染預(yù)防與控制第二個(gè)支柱。環(huán)境控制旨在通過稀釋、去除、過濾或消毒燈等方式,降低空氣中傳染性顆粒物的濃度。干預(yù)措施主要包括上層空間GUV系統(tǒng)和通風(fēng)系統(tǒng),應(yīng)與其他層級(jí)的措施結(jié)合實(shí)施。

1．上層空間GUV系統(tǒng):過去也被稱為“紫外線照射殺菌(ultraviolet germicidal irradiation,UVGI)”,指在房間的上方空間形成一個(gè)消毒區(qū),殺死或滅活任何通過消毒區(qū)的空氣傳播病原體,從而降低空氣傳播的風(fēng)險(xiǎn),可被視為通風(fēng)措施的補(bǔ)充。GUV系統(tǒng)的有效性取決于裝置規(guī)格、安裝位置、維護(hù)狀態(tài)、受污染空氣暴露于紫外線下的時(shí)間及空氣混合的程度。結(jié)核病傳播風(fēng)險(xiǎn)高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和聚集場(chǎng)所,均應(yīng)安裝上層空間GUV系統(tǒng)。所需GUV固定裝置的數(shù)量取決于空間大小。目前,上層空間GUV系統(tǒng)可以對(duì)距離燈約40 cm空間內(nèi)的空氣進(jìn)行消毒,此區(qū)域也被稱為紫外線輻射有效區(qū)域。距光源越遠(yuǎn),紫外線能量越低。上層空間GUV系統(tǒng)的效能也依賴于有效的空氣混合度,因此,需確?？諝饬鲃?dòng)的充足。國(guó)家結(jié)核病規(guī)劃應(yīng)確保正確安裝GUV系統(tǒng),并為系統(tǒng)的運(yùn)行、維護(hù)及可持續(xù)性發(fā)展提供保障。

2.通風(fēng)系統(tǒng):WHO推薦在結(jié)核病高風(fēng)險(xiǎn)場(chǎng)所使用通風(fēng)系統(tǒng)以減少結(jié)核分枝桿菌在人群中的傳播。當(dāng)設(shè)備安裝正確且運(yùn)行正常時(shí),通風(fēng)系統(tǒng)可以有效稀釋高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境中顆粒物的濃度,有效降低空氣中結(jié)核分枝桿菌濃度。如果通風(fēng)系統(tǒng)安裝位置錯(cuò)誤或維護(hù)不善,則可能會(huì)增加空氣傳播的風(fēng)險(xiǎn)。便攜式室內(nèi)空氣凈化器無法降低結(jié)核病傳播的風(fēng)險(xiǎn),不應(yīng)作為結(jié)核感染預(yù)防與控制干預(yù)措施。每小時(shí)換氣次數(shù)(air change per hour, ACH)是指一個(gè)房間或空間內(nèi)的總風(fēng)量在1 h內(nèi)被完全更換的次數(shù),是確定通風(fēng)系統(tǒng)控制空氣傳播感染有效性的關(guān)鍵考慮因素。去除污染空氣并注入新鮮空氣可以稀釋空氣中傳染物的濃度,降低傳播風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)速計(jì)常被用于測(cè)量ACH。理想情況下,建議將風(fēng)速計(jì)放置于門或窗戶的頂部、中間和下方1/3處,并各進(jìn)行3次測(cè)量——以計(jì)算平均空氣速度(以“m/s”為單位)。

通風(fēng)系統(tǒng)包括自然通風(fēng)、機(jī)械通風(fēng)、通過高效微?？諝?high-efficiency particulate air,HEPA)過濾器的再循環(huán)系統(tǒng)。自然通風(fēng)不需要任何電力,可以24 h工作,無維護(hù)或運(yùn)行成本,同時(shí)可以實(shí)現(xiàn)較高的ACH率。然而,氣流速度受風(fēng)向或溫度的變化影響,進(jìn)而影響通風(fēng)質(zhì)量。自然通風(fēng)可以是在資源有限情況下的首選措施。在診室規(guī)劃患者和醫(yī)護(hù)人員的座位時(shí)應(yīng)考慮風(fēng)向和氣流速度。應(yīng)確保醫(yī)護(hù)人員最靠近清潔的空氣源,患者最靠近排氣點(diǎn)。座位安排應(yīng)綜合考慮一天中的不同時(shí)間段(如早上與晚上)和不同季節(jié)(如夏季與冬季)。當(dāng)資源條件允許且自然通風(fēng)不合適時(shí),可考慮使用機(jī)械通風(fēng)、混合模式通風(fēng)或高效空氣過濾器(HEPA filters)。但由于高效空氣過濾器為再循環(huán)空氣系統(tǒng),且成本較高、設(shè)計(jì)或維護(hù)易出現(xiàn)故障,因此,可能不適合結(jié)核分枝桿菌感染風(fēng)險(xiǎn)高的環(huán)境,如結(jié)核病病房。在這種環(huán)境下可能更適合使用沒有再循環(huán)的自然通風(fēng)、混合機(jī)械通風(fēng)或上層房間GUV系統(tǒng)。

(三)呼吸防護(hù)

呼吸防護(hù)應(yīng)作為結(jié)核感染預(yù)防與控制干預(yù)措施之一。WHO指南制定小組(Guideline Development Group,GDG)指出,呼吸防護(hù)程度取決于呼吸防護(hù)裝置是否經(jīng)過了正確的測(cè)試、正確的使用和維護(hù),以及開展呼吸防護(hù)裝置使用方式培訓(xùn)的質(zhì)量。WHO推薦使用顆粒物呼吸器(particulate respirators),以減少結(jié)核分枝桿菌在人群中的傳播。所有進(jìn)入高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域的人員均應(yīng)佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩等呼吸防護(hù)裝置,特別是HIV感染者及接觸結(jié)核病和耐藥結(jié)核病(drug-resistant tuberculosis,DR-TB)患者的醫(yī)護(hù)人員。社區(qū)工作者或處在結(jié)核病傳染期患者的家庭成員也應(yīng)佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩。由于醫(yī)用防護(hù)口罩的成本較高,因此,無需在完成每項(xiàng)工作后都更換。但是,當(dāng)受到污染或出現(xiàn)破損時(shí),則需要進(jìn)行更換。一個(gè)醫(yī)用防護(hù)口罩可以重復(fù)使用6～8 h,佩戴時(shí)應(yīng)注意不要接觸到其內(nèi)部,觸碰或丟棄時(shí)應(yīng)注意手衛(wèi)生。醫(yī)用防護(hù)口罩應(yīng)存放在紙或紙巾(非塑料)中,以便保持通風(fēng)和干燥;丟棄時(shí)應(yīng)遵守國(guó)家醫(yī)療垃圾處理規(guī)定。在使用醫(yī)用防護(hù)口罩前應(yīng)進(jìn)行適合性測(cè)試(fit test),在每次更換呼吸防護(hù)品牌時(shí)也應(yīng)進(jìn)行適合性測(cè)試。病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性的結(jié)核病患者及未接受抗結(jié)核治療的結(jié)核病患者,在與他人接觸時(shí),特別是在密集、通風(fēng)不良的環(huán)境時(shí),應(yīng)佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩。

(四)特殊場(chǎng)所的結(jié)核感染預(yù)防與控制要點(diǎn)

一些聚集性場(chǎng)所,如監(jiān)獄、收容所、軍營(yíng)、療養(yǎng)院等,由于暴露時(shí)間長(zhǎng)、環(huán)境擁擠、通風(fēng)不良、易出現(xiàn)診斷和治療延遲等原因,可能導(dǎo)致結(jié)核病傳播速度較快。因此,結(jié)核感染預(yù)防與控制措施同樣適用于這類聚集性場(chǎng)所。但是,由于一些場(chǎng)所是由其他部門管轄,如監(jiān)獄和軍隊(duì),國(guó)家衛(wèi)生行政部門可能無法直接進(jìn)行干預(yù),因此,需建立強(qiáng)有力的國(guó)家結(jié)核病防治管理方法,為各政府部門之間的合作鋪平道路,為有效實(shí)施結(jié)核感染預(yù)防與控制措施提供途徑。

在患者家庭中實(shí)施結(jié)核感染預(yù)防與控制措施對(duì)于最大限度地減少結(jié)核病向家庭成員傳播非常重要。立即給予患者有效的抗結(jié)核治療是切斷結(jié)核分枝桿菌傳播的關(guān)鍵第一步。DR-TB由于治療時(shí)間長(zhǎng),因此DR-TB接觸者與藥物敏感結(jié)核病接觸者相比具有更高的感染風(fēng)險(xiǎn)。此外,如果接觸者是HIV攜帶者,其結(jié)核病發(fā)病率和死亡率則會(huì)更高?；颊叩淖∷鶓?yīng)充分通風(fēng),尤其是處在感染期患者大部分時(shí)間待著的房間?；颊邞?yīng)接受并遵守咳嗽禮儀教育。細(xì)菌學(xué)陽(yáng)性患者應(yīng)多呆在戶外;單獨(dú)在通風(fēng)良好的房間里休息;盡可能少地出入公共場(chǎng)所或乘坐公共交通工具。醫(yī)務(wù)人員在封閉空間內(nèi)對(duì)細(xì)菌學(xué)陽(yáng)性患者提供治療時(shí),應(yīng)佩戴口罩?；加邪滩〉募彝コ蓡T不應(yīng)直接參與處在感染期的結(jié)核病或DR-TB 患者的護(hù)理,如必須,則應(yīng)佩戴呼吸防護(hù)。5歲以下的兒童和孕婦應(yīng)盡可能減少與細(xì)菌學(xué)陽(yáng)性結(jié)核病或DR-TB患者處于同一空間。應(yīng)定期對(duì)所有與患者接觸的家庭成員,特別是兒童進(jìn)行結(jié)核病篩查,如果他們的結(jié)核病檢測(cè)呈陽(yáng)性,他們應(yīng)該接受藥物敏感性檢測(cè)(drug-susceptibility testing,DST)或抗結(jié)核治療。

(五)結(jié)核感染預(yù)防與控制的監(jiān)測(cè)和評(píng)估

監(jiān)測(cè)和評(píng)估同樣對(duì)于成功實(shí)施結(jié)核感染預(yù)防與控制干預(yù)至關(guān)重要。與其他注重患者覆蓋率和結(jié)果的結(jié)核病防控干預(yù)措施不同,對(duì)于結(jié)核感染預(yù)防與控制的監(jiān)測(cè)和評(píng)估應(yīng)更注重與設(shè)施改善、行為變化相關(guān)的過程指標(biāo),如是否成立結(jié)核感染預(yù)防與控制委員會(huì)、是否進(jìn)行分診、是否安裝了機(jī)械通風(fēng)設(shè)備、是否進(jìn)行了培訓(xùn)等,監(jiān)測(cè)頻率應(yīng)每年至少1次。此外,國(guó)家、地區(qū)和機(jī)構(gòu)的管理人員應(yīng)關(guān)注結(jié)核感染預(yù)防與控制的相關(guān)數(shù)據(jù),應(yīng)系統(tǒng)性記錄并向上級(jí)報(bào)告。

三、總結(jié)

作為通過呼吸道傳播的傳染病,結(jié)核感染預(yù)防與控制對(duì)于保護(hù)醫(yī)患個(gè)體、保護(hù)社區(qū)和公共場(chǎng)所、保護(hù)環(huán)境至關(guān)重要,始終是國(guó)際社會(huì)及我國(guó)非常關(guān)注的熱點(diǎn)課題。WHO早在1999—2009年期間就提出并更新了若干關(guān)于結(jié)核感染控制的政策和指南[2,4-5],建立了包括行政控制、環(huán)境控制、個(gè)人防護(hù)3個(gè)層次的結(jié)核感染控制框架及相關(guān)措施。我國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃中也對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公共場(chǎng)所、社區(qū)的感染控制高度重視,早在2010年起就相繼出臺(tái)了相關(guān)的指南和操作手冊(cè)[6-7]。在《中國(guó)結(jié)核病預(yù)防控制工作技術(shù)規(guī)范(2020年版)》[8]及2021年出版的《中國(guó)結(jié)核病防治工作技術(shù)指南》[9]中,也對(duì)結(jié)核感染的預(yù)防控制提出了明確的要求,其原則、3個(gè)層級(jí)及其主要措施都與WHO的指南相一致。隨著我國(guó)和全球新型冠狀病毒感染防控取得決定性勝利,專業(yè)領(lǐng)域及公眾對(duì)于呼吸道疾病感染預(yù)防與控制的認(rèn)知達(dá)到了新的高度,建議在WHO及我國(guó)新指南的框架下,在吸收新型冠狀病毒感染控制的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步更新我國(guó)不同場(chǎng)所結(jié)核感染預(yù)防控制的標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施手冊(cè),以保證各項(xiàng)措施的有效落實(shí)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)孫玙賢:起草文章;劉宇紅:對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱