局部皮瓣修復(fù)手部供區(qū)的探索與思考

邱俊杰，趙 彧，吳其鵬，熊 元

1. 三亞市中醫(yī)院整形美容科（海南三亞 572000）

2. 武漢市第四醫(yī)院（武漢市骨科醫(yī)院）手外科（武漢 430030）

3. 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院骨科（武漢 430022）

4. 南洋理工大學(xué)化學(xué)工程與生物技術(shù)學(xué)院 （新加坡 637371）

手部作為人的“第二張臉”，不僅有著生產(chǎn)勞動的功能還有著重要的社交作用。在目前的手末端缺損修復(fù)方案中，逆行島狀皮瓣修復(fù)是常用的方法之一，受“犧牲次要功能區(qū)，保證重要功能區(qū)”理念的影響，目前術(shù)式過多地注重遠(yuǎn)端受區(qū)的修復(fù)，而手部供區(qū)的修復(fù)卻不受重視。以指缺損、皮瓣、修復(fù)為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，納入近5年相關(guān)文獻(xiàn)67篇，對納入文獻(xiàn)進(jìn)行梳理、歸納并總結(jié)后發(fā)現(xiàn)：①目前手部逆行島狀皮瓣的供區(qū)修復(fù)以3種方法為主——直接縫合、游離植皮、改良直接縫合；②供區(qū)普遍存在創(chuàng)緣張力過大、術(shù)后疼痛、瘢痕明顯、植皮皮片收縮及色差等問題，嚴(yán)重影響手部功能及外觀；③供區(qū)的修復(fù)情況直接影響遠(yuǎn)端受區(qū)島狀皮瓣的成活。手各部結(jié)構(gòu)必須為統(tǒng)一協(xié)調(diào)的整體才能發(fā)揮最大功效，因此全手皆為重要的功能區(qū)，在條件允許的情況下應(yīng)盡可能使供區(qū)功能良好和外形美觀，做到供、受區(qū)統(tǒng)籌兼顧才能較完美地修復(fù)及重建手部功能和外觀[1]。下文將對局部皮瓣修復(fù)供區(qū)的必要性及可能性做出分析，從既往采用上述3種供區(qū)修復(fù)方法的病例中各選出1例，通過分析這3例病例的優(yōu)缺點(diǎn)來說明目前供區(qū)修復(fù)方法存在的問題，然后用局部皮瓣的方法分別對這3例病例設(shè)計(jì)改進(jìn)方案，推導(dǎo)分析其術(shù)后效果，與目前方案在理論上進(jìn)行對比評估，為手部供區(qū)修復(fù)尋找更優(yōu)方案。

1 局部皮瓣修復(fù)手部供區(qū)的可能性

1.1 局部皮瓣特點(diǎn)

①以受區(qū)附近的皮膚為供區(qū)，在創(chuàng)面臨近或臨接的部位形成的皮瓣。由于皮瓣供區(qū)位于創(chuàng)面的臨近部位，皮瓣的色澤、紋理、厚度及毛發(fā)生長等情況與受區(qū)最為接近，可以最大限度恢復(fù)修復(fù)后的外觀；②局部皮瓣可借助周圍皮膚余量并改變創(chuàng)緣張力方向，使創(chuàng)緣閉合張力減??；③局部皮瓣操作簡便，一次手術(shù)即可完成轉(zhuǎn)移、修復(fù)；④局部皮瓣其蒂部血供來源于肌皮動脈的肌皮穿支，通過筋膜血管網(wǎng)、真皮下血管網(wǎng)、真皮內(nèi)血管網(wǎng)進(jìn)行營養(yǎng)代謝，設(shè)計(jì)靈活，不以特定血供為中心，可不受知名動脈部位的限制。

1.2 手部皮膚解剖基礎(chǔ)

①手背及指背皮膚與皮下深部組織的聯(lián)系松弛，富有彈性且移動度較大，局部皮瓣可較大幅度轉(zhuǎn)移而不至產(chǎn)生較大張力[2-3]；②手背部皮膚皮內(nèi)、皮下及筋膜層存在豐富的血管網(wǎng)，其交錯形成血管網(wǎng)循環(huán)系統(tǒng)，此為局部皮瓣血供基礎(chǔ)，在保證長寬比的情況下任意皮瓣的切取、轉(zhuǎn)位后血供有保障[4-5]；③逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)遠(yuǎn)端的帶蒂皮瓣血運(yùn)可由指掌側(cè)動脈與指背動脈間的交通支提供，因此在近端背側(cè)供區(qū)實(shí)施局部皮瓣修復(fù)術(shù)不會破壞遠(yuǎn)端受區(qū)皮瓣血運(yùn)[6]。

2 目前供區(qū)修復(fù)方案臨床資料

目前在手部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)中，供區(qū)修復(fù)常用的有3種方法：①直接縫合；②游離植皮；③改良直接縫合?，F(xiàn)列舉筆者參與手術(shù)及管理的3例具體病例，分析目前這3種供區(qū)修復(fù)方法的優(yōu)缺點(diǎn)。

2.1 直接縫合

病例1，男性，重物砸傷左手拇、示指末節(jié)，左拇指末節(jié)復(fù)合組織缺損，左示指末節(jié)不全離斷傷。急診行左手橈背側(cè)帶蒂皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)，供區(qū)處理：供區(qū)創(chuàng)緣周邊皮下松解，缺損創(chuàng)面借助橫向皮量直接拉攏縫合關(guān)閉供區(qū)創(chuàng)面[7]（圖1）。

圖1 直接縫合手術(shù)示例Figure 1. Example of direct suture surgery

直接縫合優(yōu)點(diǎn)為直接拉攏縫合供區(qū)，相對于游離植皮操作簡單、節(jié)省時間、減少手術(shù)操作步驟，避免取皮后產(chǎn)生額外的創(chuàng)面及經(jīng)歷皮片切取、削薄的繁瑣過程。缺點(diǎn)是張力過大：①因橫向皮量減少，縫合后張力可在手部產(chǎn)生橫向縮窄環(huán)，阻礙手部遠(yuǎn)端靜脈回流使遠(yuǎn)端腫脹，易使遠(yuǎn)端島狀皮瓣產(chǎn)生張力性水泡進(jìn)而影響皮瓣的成活；②局部縫合的張力過大不僅導(dǎo)致術(shù)后疼痛明顯而且限制手部活動，不利于早期功能鍛煉；③創(chuàng)緣張力大且垂直于創(chuàng)緣，使后期供區(qū)瘢痕較明顯，從而影響整體美觀[8]。

2.2 游離植皮

病例2，45歲男性，切割機(jī)割傷左示指，左示指中、末節(jié)指背側(cè)皮膚軟組織復(fù)合缺損。急診行左示指近節(jié)指背島狀皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)+供區(qū)游離植皮。供區(qū)處理：于同側(cè)前臂尺側(cè)取相近面積全厚皮片，前臂尺側(cè)取皮供區(qū)直接縫合，將游離皮片削薄成中厚皮片，將皮片植于示指近節(jié)背側(cè)供區(qū)創(chuàng)面并縫合固定，留取線尾打包加壓[9]（圖2）。

圖2 游離植皮手術(shù)示例Figure 2. Example of free skin grafting

游離植皮優(yōu)點(diǎn)是供區(qū)可相對無張力閉合，術(shù)后疼痛較輕和靜脈回流情況較好。缺點(diǎn)是：①需經(jīng)歷皮片切取、削薄、供皮區(qū)修復(fù)、植皮皮片縫合打包步驟，手術(shù)過程繁瑣；②取皮供區(qū)將產(chǎn)生額外創(chuàng)面，增加術(shù)后治療、護(hù)理及患者心理的負(fù)擔(dān)；③植皮存活后，在色澤、質(zhì)地方面仍與周邊皮膚存在明顯差異，隨時間延長這種差異會愈加明顯，植皮受區(qū)相當(dāng)于“片狀瘢痕”（為保證成活率術(shù)中通常采用全厚取皮削薄成薄層中厚皮片使用）；④植皮皮片不耐磨且易收縮，覆蓋區(qū)若存在關(guān)節(jié)、肌腱、神經(jīng)將影響術(shù)后功能恢復(fù)。

2.3 改良直接縫合

病例3，43歲男性，重物砸傷右手環(huán)指末節(jié)，右手環(huán)指末節(jié)遠(yuǎn)端缺損。急診行右環(huán)指近節(jié)背側(cè)島狀皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。供區(qū)處理：將皮瓣供區(qū)設(shè)計(jì)在近節(jié)指背近端，盡量靠近掌背皮膚，皮瓣長軸與指背縱軸錯開45°左右切取，供區(qū)直接縫合（圖3）。

圖3 改良直接縫合示例Figure 3. Example of modified direct suture

改良直接縫合優(yōu)點(diǎn)包括掌背皮膚較為疏松，可借助縱向余量直接縫合供區(qū)，手術(shù)過程簡單，相對不產(chǎn)生橫向縮窄環(huán)而阻礙靜脈回流。缺點(diǎn)是：①掌背皮膚余量減少后，縫合張力方向與掌指關(guān)節(jié)活動方向相平行，牽拉掌指關(guān)節(jié)背伸，掌指關(guān)節(jié)屈曲活動受限，影響早期功能鍛煉；②后期活動產(chǎn)生的張力會在瘢痕垂直方向產(chǎn)生分力，易加重瘢痕。

3 局部皮瓣供區(qū)修復(fù)方案[10]

針對上述3種修復(fù)方法存在的缺點(diǎn)，采用局部皮瓣中的菱形皮瓣、雙葉皮瓣、風(fēng)箏皮瓣分別設(shè)計(jì)手術(shù)方案，對上述供區(qū)修復(fù)方法進(jìn)行改進(jìn)，并分析預(yù)期效果。

3.1 病例1——改良菱形皮瓣

因供區(qū)在手掌橈背側(cè)緣，周圍皮膚較富余，采用改良菱形皮瓣設(shè)計(jì)，借助周圍皮膚余量修復(fù)供區(qū)缺損，如圖4所示。

圖4 改良菱形皮瓣手術(shù)示例Figure 4. Example of modified diamond-shaped flap surgery

3.1.1 手術(shù)方法

于供區(qū)缺損橈側(cè)設(shè)計(jì)改良菱形皮瓣DEF，沿設(shè)計(jì)線切取皮瓣，并攜帶皮下深筋膜層分離皮瓣角D/、角E，同時皮瓣DEF及供區(qū)創(chuàng)緣ABC周邊作深筋膜下分離松解，E角可視術(shù)中A點(diǎn)弧度情況予以修鈍，將皮瓣角D/、角E易位，5-0線在皮下分別將BD點(diǎn)、EA點(diǎn)、FD/點(diǎn)縫合，5-0無損傷縫合線縫合皮膚，如圖4-c、圖5所示。

圖5 菱形皮瓣示意圖Figure 5. Schematic diagram of rhombic skin flap

3.1.2 效果分析

①可借助相對富余的縱向皮膚余量閉合供區(qū)，將張力方向由橫向調(diào)整為縱向，相對不產(chǎn)生橫向張力和形成橫向縮窄環(huán)，靜脈回流情況較好，從而改善遠(yuǎn)端腫脹情況；②相對于橫向，縱向皮膚余量較大，產(chǎn)生張力較小，術(shù)后瘢痕較輕，外觀較好；③張力減小后可明顯減輕術(shù)后疼痛對手指活動限制較小，有利于早期功能鍛煉；④在該例改良菱形皮瓣設(shè)計(jì)過程中，未發(fā)現(xiàn)切取、轉(zhuǎn)位、縫合過程有影響遠(yuǎn)端及局部血供的因素[11]，橈背側(cè)皮膚存在實(shí)際操作的可能性。

3.2 病例2——雙葉皮瓣

因供區(qū)在示指近節(jié)背側(cè)，周圍皮膚余量不足，采用雙葉皮瓣設(shè)計(jì)，借助手背皮膚易位修復(fù)供區(qū)缺損，如圖6所示。

圖6 雙葉皮瓣手術(shù)示例Figure 6. Example of bilobar flap surgery

3.2.1 手術(shù)方法

在掌背側(cè)沿設(shè)計(jì)線切取并帶皮下筋膜層分離皮瓣C葉、B葉及角D、角Ec（皮瓣可含第2掌背動脈）[12]，將B葉旋轉(zhuǎn)至供區(qū)填補(bǔ)缺損，將C葉尖端適當(dāng)修鈍后旋轉(zhuǎn)至原B葉供區(qū)填補(bǔ)缺損，5-0縫線縫合皮下、皮膚，C葉供區(qū)借皮膚縱向余量直接縫合，如圖6-c、圖6-d、圖7所示。

圖7 雙葉皮瓣示意圖Figure 7. Schematic diagram of bifoliate skin flap

3.2.2 效果分析

①相較于游離植皮，局部皮瓣收縮不明顯，且在色澤、質(zhì)地方面與周邊皮膚無明顯差異，外觀良好；②可直接覆蓋關(guān)節(jié)、肌腱等重要功能區(qū)；③相對游離植皮任意皮瓣實(shí)施手術(shù)步驟較少，不產(chǎn)生額外創(chuàng)面；④該例雙葉皮瓣設(shè)計(jì)過程中，未發(fā)現(xiàn)到有切取、轉(zhuǎn)位、縫合過程影響遠(yuǎn)端及局部血供的因素，第2、3掌骨背側(cè)皮膚存在實(shí)際操作的可能性。

3.3 案例3——風(fēng)箏皮瓣（V-Y）

供區(qū)在環(huán)指近節(jié)近端背側(cè)，采用風(fēng)箏皮瓣設(shè)計(jì)，借助手背皮膚推進(jìn)修復(fù)供區(qū)缺損。“風(fēng)箏”皮瓣是局部皮瓣中的一種，是一種皮下蒂推進(jìn)皮瓣，是下方連于皮下組織蒂而四周游離的島狀三角瓣，也是改良的V-Y 皮瓣，其血運(yùn)由皮下組織蒂提供，因其修復(fù)后遺留的切口瘢痕線像三角形風(fēng)箏拖著一根尾巴而命名，如圖8所示。

圖8 風(fēng)箏皮瓣手術(shù)示例FIgure 8. Example of kite flap surgery

3.3.1 手術(shù)方法

沿三角形設(shè)計(jì)線的兩邊完全切開直達(dá)深筋膜層，保留近端筋膜相連將筋膜及其基底部游離，以皮瓣近端基底部的皮下筋膜為蒂，在皮瓣的兩側(cè)腰部及近端頂點(diǎn)周邊皮下筋膜蒂表面進(jìn)行充分剝離，以松動蒂部周邊的皮下筋膜組織，借助筋膜蒂的延展性將三角形皮瓣向缺損區(qū)推進(jìn)，同時將三角形底部向缺損處輔助牽拉，直至能夠完全覆蓋缺損，5-0縫線將推進(jìn)后原頂點(diǎn)遺留缺損部拉攏縫合，皮下減張縫合皮瓣后縫合皮膚[13]，如圖8-c、圖8-d所示。

3.3.2 效果分析

①風(fēng)箏皮瓣經(jīng)推進(jìn)后可增加掌背皮膚縱向余量，減少縫合后與掌指關(guān)節(jié)活動方向相平行的張力，掌指關(guān)節(jié)屈曲活動受限減輕，對早期功能鍛煉影響較??；②后期因活動產(chǎn)生與瘢痕方向垂直的張力相對較小，可減輕術(shù)后瘢痕；③風(fēng)箏皮瓣設(shè)計(jì)過程中切取、推進(jìn)、縫合過程未預(yù)測到有影響遠(yuǎn)端及局部血供的因素，第4掌骨背側(cè)皮膚無操作禁忌。

4 討論

面部結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)使其對皮瓣質(zhì)地、色澤、平整度要求較高，且不允許存在過大的張力牽拉而導(dǎo)致五官相對位置改變產(chǎn)生畸形。菱形、雙葉、風(fēng)箏等局部皮瓣因?yàn)橛凶陨韮?yōu)點(diǎn)可達(dá)到上述要求，所以在顏面部缺損修復(fù)中已成熟運(yùn)用多年，外觀修復(fù)效果令人滿意，已有多篇文獻(xiàn)對其應(yīng)用進(jìn)行了論述[14-16]。然而手部作為人的“第二張臉”，其目前的供區(qū)修復(fù)方法僅考慮缺損面的閉合，過于簡單粗暴，存在諸多問題，嚴(yán)重影響手部功能及外觀[17-20]。

雖然近年已有個別學(xué)者嘗試用V-Y皮瓣修復(fù)手指側(cè)方島狀皮瓣供區(qū)[13]，但應(yīng)用范圍局限且皮瓣形式單一，且未必是最優(yōu)方案。局部皮瓣修復(fù)供區(qū)，在理論上可解決目前手部島狀皮瓣供區(qū)修復(fù)方法存在的問題，手背皮膚具備施行多種局部皮瓣修復(fù)供區(qū)缺損的解剖理論基礎(chǔ)，應(yīng)用形式及范圍可進(jìn)一步增加，若將多種局部皮瓣靈活運(yùn)用于手部供區(qū)缺損修復(fù)，則可解決目前因不注重手部供區(qū)修復(fù)而導(dǎo)致整體外觀和功能恢復(fù)欠佳的問題，達(dá)到供、受區(qū)并重的修復(fù)效果。因此，局部皮瓣修復(fù)可作為手部逆行島狀皮瓣供區(qū)修復(fù)的首選方案。

注意事項(xiàng)：①因修復(fù)供區(qū)的局部皮瓣是借助手背皮膚余量，因此需將供區(qū)盡量設(shè)計(jì)接近或位于手背皮膚區(qū)域，受手背皮量限制，僅適用于修復(fù)面積相對于手背面積而言較小的供區(qū)缺損，如手指逆行島狀皮瓣修復(fù)術(shù)的供區(qū)修復(fù)；②手部皮下深筋膜層存在豐富的血管網(wǎng)，其交錯形成筋膜血管網(wǎng)循環(huán)系統(tǒng)，此為供區(qū)修復(fù)皮瓣重要血供之一，因此在皮瓣切取時必須攜帶；③肌皮穿支血管口徑小，灌注壓低，供應(yīng)的范圍有限，因此皮瓣的長寬比例以及面積都受到一定的限制，為避免皮瓣因血供問題出現(xiàn)壞死，皮瓣設(shè)計(jì)時需按任意皮瓣特點(diǎn)嚴(yán)格控制長寬比，手部安全的長寬比為1:1～2:1。縫合太密會導(dǎo)致局部缺血，因此遠(yuǎn)端縫合時縫線不可過于密集；④手部活動量及活動幅度均較大，術(shù)后需行術(shù)區(qū)皮膚松弛位的短期制動；⑤供區(qū)局部皮瓣修復(fù)結(jié)合皮下減張精細(xì)縫合，可進(jìn)一步控制整體瘢痕[21]；⑥相較于受區(qū)的創(chuàng)傷缺損，供區(qū)缺損屬可控性損傷，難點(diǎn)不在于手術(shù)操作本身而在于術(shù)前對皮瓣的整體規(guī)劃設(shè)計(jì)，因此需結(jié)合具體修復(fù)部位的特點(diǎn)及整體外觀情況靈活設(shè)計(jì)最優(yōu)方案。