雷珠單抗聯(lián)合視網(wǎng)膜光凝對糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的療效

李海燕 李雁朋

（九江學(xué)院附屬醫(yī)院眼科 九江 332001）

糖尿病為內(nèi)分泌代謝性疾病，若血糖控制不佳，長期處于高血糖之中，易誘導(dǎo)多種并發(fā)癥，其中糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy, DR）是最常見的一種，具有較明顯的特異性，影響患者的工作、生活[1-2]。DR分為增殖性和非增殖性，前者會出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管，后者則不會出現(xiàn)，且因糖尿病患者糖代謝存在明顯異常，誘導(dǎo)視網(wǎng)膜微血管出現(xiàn)滲出、出血、異常等表現(xiàn)，進一步導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺血，影響患者的眼部視力[3]。雷珠單抗屬于抗血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）藥物，當(dāng)患者有新生血管出現(xiàn)、激光反應(yīng)治療不佳時，可給予玻璃體腔注射雷珠單抗治療，對防治血管大量滲漏及抑制新生血管生成有積極作用，同時也可降低并發(fā)癥[4]。本文探討雷珠單抗聯(lián)合視網(wǎng)膜光凝對DR患者的療效，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

將2018年7月—2020年6月我院收治的80例DR患者（100只眼）根據(jù)治療方法不同分為對照組（（35例，40只眼，接受視網(wǎng)膜光凝治療）和觀察組（45例，60只眼，接受視網(wǎng)膜光凝聯(lián)合玻璃體腔注射雷珠單抗治療）。觀察組：男25例（38只眼），女20例（22只眼）；年齡40～76歲，平均（57.91±5.89）歲；病程5～12年，平均（7.98±1.02）年。對照組：男20例（23只眼），女15（17只眼）例；年齡41～75歲，平均（57.87±5.91）歲；病程5～13年，平均（8.12±1.03）年。兩組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 診斷、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南》（2014 年）[5]確診為增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變或重度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變，且伴黃斑水腫。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均無斜視或弱視；②結(jié)合散瞳眼底檢查、血管熒光造影檢查確診。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤或肝、腎功能異常者；②中途轉(zhuǎn)其他方式治療或因精神、智力等因素?zé)o法配合治療者；③伴隨視網(wǎng)膜其他病變；④合并眼瞼異常、青光眼、嚴重白內(nèi)障患者；⑤血糖控制不佳者；⑥有心肌梗死或腦梗死病史；⑦合并急慢性感染性疾病。

1.3 方法

對照組給予視網(wǎng)膜光凝治療。①對患者眼部檢查結(jié)束后，以復(fù)方托吡卡胺滴眼液（參天制藥株式會社）進行散瞳處理，再以鹽酸奧布卡因滴眼液（參天制藥株式會社）進行麻醉處理；②選擇激光角膜鏡、激光治療儀（型號：532激光）行光凝處理，200～300 μm光斑直徑，光斑為3級，曝光時間0.1～0.2 s，功率控制為100 mW并以TSOS分級測定患者光凝斑反應(yīng)強度；③實行全視網(wǎng)膜光凝治療，若病變嚴重者則施行下方眼底治療，避免因光凝引起玻璃體出血，治療3～4期，兩期之間間隔2周；④第1次治療顳側(cè)與下方1/2視網(wǎng)膜，第2次治療鼻側(cè)與下方1/2視網(wǎng)膜，第3次則治療上方視網(wǎng)膜。

觀察組給予玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合視網(wǎng)膜光凝治療。①常規(guī)消毒后行表面麻醉處理，采用30G注射器針刺入角鞏膜緣后3.5～4.0 mm，向患者玻璃體腔緩慢注射雷珠單抗（Novartis Pharma Stein AG）0.05 mL，退針后壓迫穿刺點，涂抹地塞米松眼膏（ALCON CUSI s.a）；共注射3次，每月1次；③激光光凝于第1次注藥后開始進行視網(wǎng)膜光凝，治療同上。

1.4 觀察指標(biāo)

比較治療前及治療后3個月最佳矯正視力（best corrected visual acuity, BCVA）、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度、VEGF水平。①視力：采取標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表，換算成logMAR形式表示；②黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度：于治療前后通過光學(xué)相干斷層掃描黃斑中心凹，測量黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度并進行對比；③VEGF水平：于治療前后采集空腹靜脈血4 mL，以2 500 r/min的速度離心3 min，分離血清保存待測，以ELISA法測定血清VEGF水平。

2）比較兩組治療效果，顯效[6]：BCVA水平在視力表上提高≥2行；有效：BCVA水平在視力表上提高1行及以內(nèi)；無效：BCVA無改善或視力下降。

3）比較兩組眼底出血吸收用時、滲出吸收時間、視網(wǎng)膜水腫吸收時間等癥狀改善情況。

4）統(tǒng)計兩組高眼壓、視網(wǎng)膜脫落、角膜水腫、前房炎癥反應(yīng)等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗。P＜0.05提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較

觀察組總有效率為93.33%，高于對照組的77.50%（表1，P＜0.05）。

表1 療效比較[n（%）]

2.2 癥狀改善情況比較

觀察組的眼底出血吸收用時、滲出吸收時間、視網(wǎng)膜水腫吸收時間均短于對照組（表2，P＜0.05）。

表2 癥狀改善情況比較（±s，周）

表2 癥狀改善情況比較（±s，周）

滲出吸收時間組別 眼底出血吸收時間視網(wǎng)膜水腫吸收時間觀察組（n＝60） 2.29±0.45 10.17±2.11 4.51±0.65對照組（n＝40） 2.98±0.37 13.21±2.87 5.87±0.61 t值 8.375 6.035 10.788 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 治療前后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度、logMar BCVA、VEGF水平比較

治療前，兩組黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度、logMar BCVA、VEGF水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組上述指標(biāo)均下降，且觀察組低于對照組（表3，P＜ 0.05）。

表3 治療前后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度、logMar BCVA、VEGF水平比較（±s）

表3 治療前后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度、logMar BCVA、VEGF水平比較（±s）

注：a) 與同組治療前比較，P＜0.05。

組別 黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度 /μm logMar BCVA VEGF/(μg·L-1)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n ＝ 60） 398.31±41.31 241.31±28.17a) 0.38±0.11 0.25±0.06a) 176.91±15.21 76.31±9.11a)對照組（n ＝ 40） 397.98±39.87 298.31±32.46a) 0.39±0.10 0.30±0.07a) 177.01±18.12 97.31±6.19a)t值 0.041 9.377 0.462 3.817 0.029 13.482 P值 0.968 ＜0.001 0.654 ＜0.001 0.976 ＜0.001

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表4，P＞ 0.05）。

表4 并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

糖尿病所引起的并發(fā)癥對患者的機體組織危害巨大，DR最為常見，其患病率會伴隨糖尿病病程的延長不斷增加，是降低患者視力功能的主要因素，故臨床對其的重視度也越來越高。目前，DR最基本的治療方法是視網(wǎng)膜光凝，主要原理是指通過激光將視網(wǎng)膜的出血點或者視網(wǎng)膜的裂孔進行封閉，從而阻止病情進一步的加重，可減少視網(wǎng)膜對氧的需求，提高視網(wǎng)膜內(nèi)層中的氧濃度，促使已經(jīng)生成血管消退，同時也可控制對未生成血管的形成[6]。隨著醫(yī)療技術(shù)的更新，相較于視網(wǎng)膜光凝治療，抗VEGF藥物與視網(wǎng)膜光凝聯(lián)合治療效果更為理想[7]。雷珠單抗為VEGF抑制劑，可有效改善水腫情況，其還可有效調(diào)控機體血管的通透性，加速視網(wǎng)膜吸收滲液，以緩解黃斑水腫，顯著提高患者視力[8]。本研究顯示，觀察組治療總有效率為93.33%，高于對照組的77.50%，且眼底出血吸收、滲出吸收、視網(wǎng)膜水腫吸收等癥狀緩解時間均分別短于對照組，可見聯(lián)合治療可更有效改善臨床癥狀，提高治療效果。分析原因為視網(wǎng)膜光凝與雷珠單抗結(jié)合可阻斷因子合成受體，加快緩解滲漏、血管出血等情況，以達到實現(xiàn)病情改善的目的。

黃慧等[9]研究證實，眼內(nèi)的色素上皮、神經(jīng)膠質(zhì)、內(nèi)皮細胞中均存在有VEGF表達，且DR的病理改變主要是血流動力學(xué)異?；騼?nèi)皮細胞遭受破壞所致，進一步造成血管通透性增加，進而出現(xiàn)出血、滲出等一系列病理改變，故認為VEGF在DR中發(fā)揮重要作用。眼部組織中的VEGF水平受多種因素影響，如缺氧、血清細胞因子等水平升高均可誘導(dǎo)VEGF及其受體表達水平升高，而雷珠單抗是重組單克隆抗體片段，能夠靶向拮抗VEGF的作用，進而抑制其與受體相結(jié)合，減少新生血管的增生[10]。本研究表明，觀察組患者的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度、logMar BCVA、VEGF均下降，且明顯低于對照組，表明聯(lián)合治療可有效提高患者的視力，調(diào)節(jié)VEGF水平及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度。雷珠單抗能夠抑制新生血管的形成，進而提高患者的視力。從安全性方面看，治療期間兩組患者均出現(xiàn)角膜水腫、高眼壓、前房炎癥反應(yīng)等并發(fā)癥，本研究兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，無明顯差異，提示聯(lián)合治療不會增加不良反應(yīng)，安全性較高。

綜上所述，雷珠單抗可有效改善DR患者的臨床癥狀及VEGF水平，保護患者的視力功能，不增加并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預(yù)后，效果顯著。但本次研究所納入的樣本量有限，研究時間較短，觀察時間節(jié)點不夠細化，在今后的研究中需完善試驗環(huán)節(jié)，以進行更系統(tǒng)、更準(zhǔn)確的分析，以增強試驗的可信度。