艾司氯胺酮對肥胖患者全身麻醉手術瑞芬太尼用量和術后疼痛的影響

劉湘杰 林華賦 程芳 李日長 張小丹 李偉健

江門市中心醫(yī)院麻醉科，江門 529000

擇期手術中，肥胖影響麻醉藥物的分布、蛋白結合和排泄，麻醉藥物在脂肪組織內蓄積，在麻醉誘導及復蘇時易出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥［1］。故對于肥胖患者的麻醉維持用藥，最好使用代謝較快且對呼吸系統(tǒng)影響較小的藥物。目前應用的靜脈麻醉藥物丙泊酚有一定的局限性：鎮(zhèn)痛作用弱，且隨劑量增加對循環(huán)呼吸抑制也增加。阿片類藥物同樣存在一定的呼吸抑制作用，因此如何選擇肥胖患者的麻醉用藥以保證圍術期生命體征平穩(wěn)及減少術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生是近年來麻醉醫(yī)生日益關注的方向。艾司氯胺酮是從氯胺酮中分離出的右旋異構體，最初用于治療難治性抑郁癥，它的藥理學特點與氯胺酮相似，通過阻斷N-甲基-D-天冬氨酸受體傳導，產生全身麻醉和鎮(zhèn)痛作用，同時它保留了氯胺酮呼吸抑制輕、循環(huán)輕度興奮、舒張支氣管平滑肌的作用［2］。與氯胺酮相比，艾司氯胺酮對N-甲基-D-天冬氨酸受體親和力更高，麻醉、鎮(zhèn)痛強度是氯胺酮的2 倍［3］。因此在全身麻醉手術中使用艾司氯胺酮理論上可以減少肥胖患者術中阿片類藥物的使用，也能更好地為肥胖患者提供圍術期良好的鎮(zhèn)痛作用。

而現(xiàn)有的指南共識缺乏對肥胖等特殊患者使用氯胺酮的臨床指引，更加缺乏艾司氯胺酮的臨床數據。因此本項研究可以為肥胖患者臨床麻醉用藥提供新思路。

資料與方法

1.一般資料

本研究為臨床對照設計實驗，選擇2020 年6 月至2021 年5 月行擇期非胸科手術的全身麻醉肥胖患者60 例，年齡18～65 歲，體質量指數（BMI）大于28 kg∕m2，麻醉分級Ⅱ～Ⅲ級，無嚴重心、肺既往病史及功能障礙，無肝腎功能不全病史。

本研究已獲得江門市中心醫(yī)院倫理委員會批準，批準文號：江心醫(yī)倫理審查【2020】35號，并與患者及其家屬簽署知情同意書。

2.樣本量的計算與隨機分組

實驗樣本量由Power Analysis and Sample Size 軟件計算得出。根據預實驗數據資料，丙泊酚麻醉術后6 h的疼痛評分為4 分，丙泊酚復合艾司氯胺酮麻醉術后6 h 的疼痛評分為3 分。按單側檢驗α=0.05，power=0.9，并考慮實驗過程可能存在10%的失訪率，每組應有20 例患者參與隨機分組。采用隨機數字表法分為試驗組和對照組，各30 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組行擇期非胸科手術全身麻醉肥胖患者的基線資料比較

3.方法

兩組患者入室后開放靜脈通道，給予復方林格液靜脈滴注，面罩吸氧。常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、血壓（BP）、血氧飽和度（Sp02）、體溫（T）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）。（1）麻醉誘導：試驗組采用艾司氯胺酮（批號H20193336，恒瑞公司，中國）0.5 mg∕kg、舒芬太尼（批號H20054171，人福公司，中國）0.4 μg∕kg、丙泊酚（批號H20100646，阿斯利康公司，瑞典）1 mg∕kg 進行麻醉誘導；對照組采用丙泊酚（批號H20100646，阿斯利康公司，瑞典）2.0～2.5 mg∕kg、舒芬太尼（批號H20054171，人福公司，中國）0.4 μg∕kg 進行麻醉誘導，劑量可根據需要進行調整；待患者入睡呼之不應且睫毛反射消失后給予順阿曲庫銨（批號H20060869，恒瑞公司，中國）0.2 mg∕kg，待自主呼吸消失后行氣管插管，麻醉機輔助呼吸，設定潮氣量6～8 ml∕kg，呼吸頻率11～13次∕min，吸呼比為1∶2，呼氣末正壓為5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）；術中根據呼氣末二氧化碳調節(jié)呼吸參數，PETCO2維持在30～40 mmHg 之間。（2）術中維持：試驗組使用艾司氯胺酮0.5 mg·kg-1·h-1，七氟烷（批號H20040772，恒瑞公司，中國）1vol%維持，瑞芬太尼（批號H20090200，人福公司，中國）根據患者血壓、心率調整維持用量，血壓維持在90∕60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）到150∕100 mmHg 水平，心率60～120 次∕min，順阿曲庫銨視手術情況間斷給予0.06 mg∕kg。對照組使用丙泊酚6 mg·kg-1·h-1、七氟烷（批號H20040772，恒瑞公司，中國）1vol%維持，瑞芬太尼（批號H20090200，人福公司，中國）根據患者血流動力學指標變化調整維持用量，順阿曲庫銨視手術情況間斷給予0.06 mg∕kg。兩組患者術畢返麻醉復蘇室復蘇拔管，拔管30 min后送返病房。

4.觀察項目

記錄兩組患者瑞芬太尼用量、手術時長、靜脈鎮(zhèn)痛泵的按壓次數與術后2 h、6 h，12 h，24 h的視覺模擬量表得分。

5.統(tǒng)計學處理

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以頻數（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗；重復資料采用方差分析進行比較。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1.兩組肥胖患者術后視覺模擬量表評分情況

試驗組術后疼痛視覺模擬量表評分法得分低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組行擇期非胸科手術全身麻醉肥胖患者術后不同時間視覺模擬量表評分比較（）

表2 兩組行擇期非胸科手術全身麻醉肥胖患者術后不同時間視覺模擬量表評分比較（）

注：試驗組使用艾司氯胺酮、丙泊酚、舒芬太尼及順阿曲庫銨進行麻醉誘導，對照組采用丙泊酚及相同劑量的舒芬太尼、順阿曲庫銨進行麻醉誘導

2.兩組肥胖患者的瑞芬太尼用量比較

試驗組瑞芬太尼的用量為（1 130.00±109.92）μg，對照組為（1 210.00±108.12）μg，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.842，P=0.006）。

3.兩組肥胖患者靜脈鎮(zhèn)痛泵按壓次數與手術時長比較

兩組肥胖患者靜脈鎮(zhèn)痛泵的按壓次數和手術時長比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組行擇期非胸科手術全身麻醉肥胖患者靜脈鎮(zhèn)痛泵按壓次數與手術時長比較（）

表3 兩組行擇期非胸科手術全身麻醉肥胖患者靜脈鎮(zhèn)痛泵按壓次數與手術時長比較（）

注：試驗組使用艾司氯胺酮、丙泊酚、舒芬太尼及順阿曲庫銨進行麻醉誘導，對照組采用丙泊酚及相同劑量的舒芬太尼、順阿曲庫銨進行麻醉誘導

討論

本研究參照文獻［4-5］和臨床經驗，選用艾司氯胺酮的誘導劑量為1 mg∕kg，維持劑量為0.4 mg·kg-1·h-1。結果表明試驗組瑞芬太尼的總用量比對照組少，可能是艾司氯胺酮的鎮(zhèn)痛作用較強，減少了疼痛的刺激，也有可能是艾司氯胺酮的使用減少了痛覺過敏的發(fā)生。

本研究結果提示，試驗組術后疼痛評分低于對照組，有可能是艾司氯胺酮的殘余鎮(zhèn)痛作用減少了術后疼痛的刺激作用，同樣也有可能是艾司氯胺酮的使用減少了痛覺過敏的發(fā)生。艾司氯胺酮的抗抑郁作用也可能對術后疼痛評分有影響。

在2017 年制定的對阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥患者的減肥手術專家共識提出，對肥胖患者的阿片類藥物使用應遵循最小量的原則。有研究表示，在減肥手術中以氯胺酮、右美托咪啶、丙泊酚的無阿片靜脈全憑麻醉方案能明顯降低術后惡心嘔吐的發(fā)生率［6］。也有研究表明，以氯胺酮、右美托咪啶、利多卡因的無阿片麻醉方案能安全和有效用于患有嚴重阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥的肥胖患者的腹腔鏡減肥手術和肥胖孕婦的剖宮產手術［7］。這些共識和研究表明阿片類藥物最少化是肥胖患者安全度過圍術期的有效方法之一。

而2019 年美國促進恢復學會聯(lián)合圍術期質量倡議委員會發(fā)布圍術期最小化使用阿片類藥物的共識中提到，多模式鎮(zhèn)痛仍是圍術期最小化應用阿片類藥物的核心理念，在多模式鎮(zhèn)痛藥物選擇納入N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑，可以降低圍術期疼痛，減少阿片類藥物的用量。瑞芬太尼痛覺過敏的發(fā)生機制尚不清楚，目前研究認為，瑞芬太尼痛覺過敏的機制與N-甲基-D-天冬氨酸受體激活密切相關［4］。

美國疼痛學會和麻醉醫(yī)師協(xié)會及急診醫(yī)師協(xié)會都為亞麻醉劑量氯胺酮的鎮(zhèn)痛使用作了指南共識說明，指出氯胺酮為臨床的鎮(zhèn)痛做出的巨大作用，不僅為一些阿片類成癮的患者，也為一些不能耐受阿片類藥物的患者提供了鎮(zhèn)痛方向［5］。而在臨床麻醉中，我們使用的氯胺酮劑量與亞麻醉劑量不同，不僅能提供鎮(zhèn)痛作用，也為圍術期的鎮(zhèn)靜、全身麻醉等提供作用。氯胺酮是應用最廣泛的N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑，亞麻醉劑量氯胺酮的使用可減少20%阿片類藥物的用量。腹部手術、胸部手術、肢體和脊柱相關疼痛度高的手術使用氯胺酮可獲益（減少阿片藥物）。阿片類藥物相關呼吸抑制風險增加的患者，使用氯胺酮也可獲益［5］。

艾司氯胺酮繼承了氯胺酮所有優(yōu)點，對比氯胺酮，艾司氯胺酮臨床應用價值更高，在達到相同麻醉效果的同時，艾司氯胺酮使用劑量更低且藥物清除率更高，精神不良事件發(fā)生率也更低［8］。

綜上所述，艾司氯胺酮可以使肥胖患者麻醉及術中生命體征穩(wěn)定、術后復蘇質量更高、圍術期的阿片類藥物用量減少，艾司氯胺酮可以安全有效用于肥胖患者的全身麻醉。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突