咽旁間隙腫瘤18例臨床分析

黃郁林 馮錦標 胡廷保 盧建鵬

廣州市番禺中心醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣州 511400

咽旁間隙腫瘤比較少見，占頭頸部腫瘤的0.5%～1.5%［1］。手術(shù)是咽旁間隙腫瘤的首選治療方法［2］。由于咽旁間隙位置深在、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、內(nèi)有重要血管神經(jīng)，如何在完全切除腫瘤的前提下避免并發(fā)癥發(fā)生仍然是對手術(shù)醫(yī)生的一種挑戰(zhàn)。本文對2012年1月至2022年6月廣州市番禺中心醫(yī)院收治的18 例咽旁間隙腫瘤患者的臨床資料進行回顧性分析，并根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)和臨床特征提出手術(shù)徑路的選擇原則，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.臨床資料

2012 年1 月至2022 年6 月廣州市番禺中心醫(yī)院共收治18 例咽旁間隙腫瘤，其中男10 例，女8 例，男女比例1∶0.8；年齡20～64歲，平均44歲。

2.臨床表現(xiàn)

患者臨床癥狀主要有咽部不適（5∕18）、頸部腫塊（7∕18）、睡眠打鼾（1∕18）、耳堵塞感（1∕18）、面癱（1∕18），因其他疾病行影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)（3∕18）。體征為咽側(cè)壁隆起（5∕18）、頸部或頜下腫塊（8∕18）、面癱（1∕18）、無陽性體征（4∕18）。腫瘤位于左側(cè)8 例、右側(cè)10 例。從出現(xiàn)首發(fā)癥狀到就診病程為2周至10年，平均20個月。

影像學(xué)檢查：患者術(shù)前均行頭頸部螺旋CT 和（或）MRI平掃+增強檢查，3 例僅行CT 檢查，7 例僅行MRI 檢查，8 例同時行CT和MRI檢查。

3.手術(shù)徑路

所有患者接受手術(shù)治療。根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果、腫瘤的位置、與周圍重要解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系選擇不同的手術(shù)徑路。

結(jié)果

1.手術(shù)徑路

18 例患者，采用經(jīng)頸側(cè)徑路14 例，經(jīng)腮腺徑路2 例，經(jīng)口徑路1例，經(jīng)口聯(lián)合頸側(cè)徑路1例。

2.病理診斷

多形性腺瘤8 例，神經(jīng)鞘瘤8 例，腺淋巴瘤1 例，腮腺導(dǎo)管癌1例。

3.術(shù)后并發(fā)癥

聲音嘶啞為最常見并發(fā)癥，神經(jīng)鞘瘤術(shù)后出現(xiàn)聲嘶3 例，均為持續(xù)性，其中1 例聲嘶合并有吞咽困難、嗆咳。神經(jīng)鞘瘤術(shù)后Hornor綜合征1例。多形性腺瘤術(shù)后出血1例，行二次手術(shù)探查止血。

4.隨訪結(jié)果

17例良性腫瘤患者隨訪4個月～10年，均未復(fù)發(fā)。1例腮腺導(dǎo)管癌術(shù)后加放療，隨訪26個月未見復(fù)發(fā)。

5.典型病例

病例1：女性，57 歲，右側(cè)咽旁間隙神經(jīng)鞘瘤。因“發(fā)現(xiàn)右咽部隆起5 年、吞咽困難10 d”于2021 年8 月18 日入院，體格檢查發(fā)現(xiàn)咽右側(cè)壁明顯隆起，懸雍垂指向?qū)?cè)，右側(cè)頜下可捫及腫塊。頸部MRI 顯示右側(cè)咽旁間隙腫塊，腫塊位于莖突后間隙，大小約5.2 cm×3.2 cm×5.7 cm，T1W1 呈低信號，T2W1 呈不均勻高信號，增強后明顯不均勻強化；頸內(nèi)動、靜脈分離，并向前推壓移位（圖1）。手術(shù)行頸側(cè)徑路，顯露頸鞘，游離血管、神經(jīng)，在囊外完整切除腫瘤，術(shù)后病理報告為神經(jīng)鞘瘤，患者術(shù)后出現(xiàn)聲嘶和飲水嗆咳，術(shù)后1 個月飲水嗆咳改善，聲嘶持續(xù)性，術(shù)后隨訪1年腫瘤無復(fù)發(fā)。

圖1 右側(cè)咽旁間隙神經(jīng)鞘瘤（典型病例1）。A：右側(cè)咽旁間隙腫塊T1W1呈低信號(箭頭所示）；B：T2W1呈不均勻高信號(箭頭所示）；C：增強后明顯不均勻強化；頸內(nèi)動、靜脈分離，并向前推壓移位(箭頭所示）；D：完整切除的腫瘤

病例2：男性，64 歲，右側(cè)咽旁間隙多形性腺瘤。因“頭暈2 年、MRI 檢查發(fā)現(xiàn)咽旁腫物2 周”于2020 年11 月2 日入院。頸部MRI顯示右側(cè)咽旁間隙腫塊，位于莖突前間隙，腫塊外側(cè)與腮腺深葉相連，大小3.1 cm×1.8 cm×3.7 cm，T1W1 等信號，T2W1 稍高信號，增強明顯強化（圖2）。行腮腺徑路，完整切除腫瘤，術(shù)后病理報告為多形性腺瘤，隨訪腫瘤無復(fù)發(fā)。

圖2 右側(cè)咽旁間隙多行性腺瘤（典型病例2）。A：右側(cè)咽旁間隙腫塊T1W1等信號（箭頭所示）；B：T2W1稍高信號(箭頭所示）；C：增強掃描腫塊明顯不均勻強化(箭頭所示）；D：術(shù)后復(fù)查腫瘤已完整切除(箭頭所示）

病例3：女性，63 歲，左側(cè)咽旁間隙多形性腺瘤。因“發(fā)現(xiàn)左咽部腫物半年”于2017 年5 月24 日入院。體格檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)咽側(cè)壁隆起。頸部MRI 顯示左側(cè)咽旁間隙腫塊，位于莖突前間隙，大小5.6 cm×3.6 cm×5.0 cm，腫塊邊界清楚，有包膜，T1W1 等信號，T2W1 稍高信號，增強明顯不均勻強化（圖3）。腫塊大部分位于咽腔，外側(cè)與腮腺深葉相連，呈“腮腺蒂”征，咽旁間隙腫瘤考慮來源于腮腺深葉。手術(shù)行經(jīng)口徑路，完整切除腫瘤，術(shù)后病理報告多形性腺瘤。術(shù)后隨訪腫瘤無復(fù)發(fā)。

圖3 左側(cè)咽旁間隙多行性腺瘤（典型病例3）。A：左側(cè)咽旁間隙腫塊T1W1 等信號，可見“腮腺蒂”征（箭頭所示）；B：T2W1稍高信號(箭頭所示）；C：增強掃描腫塊明顯不均勻強化(箭頭所示）

病例4：女性，66 歲，右側(cè)咽旁間隙多行性腺瘤。因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)咽部腫物1 周”于2017 年4 月25 日入院。體格檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)咽側(cè)壁隆起、右側(cè)扁桃體明顯內(nèi)移。頸部MRI 顯示右側(cè)咽旁莖突前間隙腫塊，大小5.3 cm×3.7 cm×5.3 cm，腫塊外側(cè)與腮腺深葉相連的“腮腺蒂”征，考慮來源于腮腺深葉腫瘤（圖4）。因腫瘤體積較大、位置高、臨近顱底，手術(shù)行經(jīng)口-頸側(cè)聯(lián)合徑路，經(jīng)口內(nèi)鏡下分離顱底、咽腔腫瘤，再經(jīng)頸側(cè)切開完整切除右側(cè)咽旁間隙巨大腫瘤，病理報告多形性腺瘤。術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥，隨訪腫瘤無復(fù)發(fā)。

圖4 右側(cè)咽旁間隙多行性腺瘤（典型病例4）。A：“腮腺蒂”征，右側(cè)咽旁莖突前間隙腫塊，T1W1等信號（箭頭所示）；B：T2W1稍高信號(箭頭所示）；C：增強掃描腫塊明顯不均勻強化(箭頭所示）；D：來源于腮腺深葉的巨大多形性腺瘤(箭頭所示）

討論

1.臨床特征

咽旁間隙因解剖位置深在、隱蔽，所以咽旁間隙腫瘤早期癥狀及體征不明顯，腫瘤可無癥狀地緩慢生長，就診時瘤體通常已較大。患者多數(shù)是由于頸部腫塊或口內(nèi)隆起就診，部分患者無不適主訴、于體檢或發(fā)生其他疾病行影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。本組18 例患者中，有3 例因其他疾病行影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)咽旁間隙腫瘤。咽旁間隙腫瘤病理類型多樣，大多為良性腫瘤［3］。本組18例咽旁間隙腫瘤中，17例良性腫瘤（神經(jīng)鞘瘤和多形性腺瘤各8 例，腺淋巴瘤1 例），1例腮腺導(dǎo)管癌。

2.影像學(xué)表現(xiàn)

莖突及其附著的肌肉將咽旁間隙分為莖突前間隙和莖突后間隙。莖突前間隙較小，包含腮腺深葉、腭帆提肌、腭帆張肌等，莖突前間隙以涎腺腫瘤多見；后隙較大，主要有頸動脈鞘、第Ⅸ～Ⅻ對顱神經(jīng)、頸交感干等，可發(fā)生多種類型腫瘤，以神經(jīng)鞘瘤多見［4］。

MRI 和CT 檢查可為術(shù)前評估提供重要參考。CT 具有較高的圖像分辨率，可以較好地顯示咽旁間隙的骨結(jié)構(gòu)，便于確定腫瘤與莖突的關(guān)系，可以確定腫瘤來源于莖突前間隙或莖突后間隙［5］。MRI具有更高的軟組織分辨率，可以非常好地顯示咽旁間隙的軟組織解剖結(jié)構(gòu)，如腫瘤大小、形狀、與頸內(nèi)動脈和腮腺深葉的解剖關(guān)系［6］。

咽旁間隙多形性腺瘤多來源于腮腺深葉，故與腮腺深葉分界不清，常有明顯的“腮腺蒂”征［7］。通常發(fā)生在莖突前間隙，絕大多數(shù)位于頸內(nèi)動脈前內(nèi)方。咽旁間隙神經(jīng)源性腫瘤與腮腺深葉分界大多清晰，多位于莖突后間隙，常位于頸內(nèi)動脈后外方。在咽旁間隙內(nèi)迷走神經(jīng)位于頸內(nèi)動脈與頸內(nèi)靜脈中間的后方，起源于迷走神經(jīng)的神經(jīng)鞘瘤發(fā)生于頸動脈鞘，故迷走神經(jīng)鞘瘤MRI 上常位于頸內(nèi)動脈后外方并將動脈向前推移，伴有頸內(nèi)靜脈受壓移位、變窄，頸內(nèi)動脈和頸內(nèi)靜脈分離［8］。術(shù)前MRI和CT 檢查顯示本組9例患者腫瘤與腮腺深葉分界不清，位于莖突前間隙，考慮來源于腮腺深葉，術(shù)后病理為多形性腺瘤8 例、腺淋巴瘤1 例；8 例腫瘤與腮腺深葉分界清晰，位于莖突后間隙，術(shù)后病理為神經(jīng)鞘瘤。

3.手術(shù)徑路

根據(jù)患者MRI 和CT 檢查結(jié)果，評估腫瘤的位置、與頸內(nèi)動脈和腮腺的關(guān)系，及術(shù)者的習慣，選擇適當?shù)氖中g(shù)徑路。咽旁間隙腫瘤的手術(shù)有多種徑路，臨床上常用的手術(shù)徑路包括有頸側(cè)徑路、腮腺徑路和經(jīng)口徑路等。

3.1.頸側(cè)徑路 頸側(cè)徑路是最常用的手術(shù)徑路。該手術(shù)徑路可直視下保護頸動脈鞘及重要神經(jīng)，切口無菌、術(shù)區(qū)不與咽腔相通，避免了術(shù)區(qū)感染的風險，適用于大多數(shù)咽旁間隙腫瘤的切除。手術(shù)一般自乳突尖至舌骨水平做弧形切口，根據(jù)腫瘤大小延長，逐層顯露胸鎖乳突肌、二腹肌后腹、頸動脈鞘等重要結(jié)構(gòu)，拉鉤牽拉下頜骨顯示深面的腫瘤，仔細分離并切除腫瘤。當腫瘤位于頸靜脈孔區(qū)時，腫瘤上端分離困難，重要結(jié)構(gòu)暴露不清，盲目分離可致神經(jīng)血管損傷［9］。隨著內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展，腫瘤臨近顱底時，可采用內(nèi)鏡輔助。Beswick 等［10］報道內(nèi)鏡輔助經(jīng)頸側(cè)入路切除侵犯顱底的咽旁間隙腫瘤。本組18例患者中，有14例采用頸側(cè)徑路手術(shù)，其中神經(jīng)鞘瘤8 例，多行性腺瘤4 例，腮腺導(dǎo)管癌1例。

3.2.腮腺徑路 腮腺外側(cè)有致密的纖維被膜，但其內(nèi)側(cè)的咽側(cè)部分僅蓋以薄的結(jié)締組織。腮腺深葉的咽側(cè)突繞過下頜支的后緣向內(nèi)側(cè)伸入咽旁間隙，因此腮腺深葉的腫瘤常進入咽旁間隙。莖突下頜漏斗呈三角形，其上界為顱底，前界為下頜支和翼內(nèi)肌，后界為莖突及莖突下頜韌帶。當腮腺深葉腫瘤通過此漏斗進入咽旁間隙時，因漏斗邊緣的卡壓，使腫瘤呈啞鈴形。腮腺徑路做經(jīng)典“S”形切口，注意耳大神經(jīng)的保護，可避免術(shù)后頸部和耳垂麻木。將胸鎖乳突肌上端與腮腺分離，尋找并保護面神經(jīng)主干及其分支，游離腮腺淺葉，暴露二腹肌后腹，拉開或切斷二腹肌后腹，進入咽旁間隙尋找腫瘤，良性的腫瘤包膜光滑，用手指鈍性分離腫瘤即可將腫瘤逐步分出切除。術(shù)后腮腺淺葉復(fù)位，可防止腮腺區(qū)塌陷。

腮腺徑路一般用于腮腺深葉的咽旁間隙腫瘤［11］。本組2 例采用腮腺徑路手術(shù)。其中1 例腫瘤來源于腮腺深葉，腮腺淺葉亦有腫瘤，術(shù)中行面神經(jīng)解剖、腮腺淺葉腫瘤和咽旁間隙腮腺深葉腫瘤切除，術(shù)后病理為腺淋巴瘤。

3.3.經(jīng)口徑路 影像學(xué)檢查腫瘤主體凸向口咽腔，位于頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)，可選擇經(jīng)口徑路手術(shù)。手術(shù)通常在腫瘤最隆起處沿軟腭和腭舌弓由上至下做縱行切口，電刀切開咽上縮肌，進入咽旁間隙，于腫瘤包膜外鈍性分離、切除腫瘤。與頸側(cè)徑路相比，經(jīng)口徑路具有頸部沒有疤痕、切口距離腫瘤近、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點，但應(yīng)嚴格選擇適合病例。經(jīng)口徑路手術(shù)視野暴露不佳，有可能造成重要的神經(jīng)血管損傷；多形性腺瘤瘤體較大，若術(shù)中不能完整切除，分塊切除腫瘤有腫瘤細胞殘留，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的風險。本組1 例經(jīng)口徑路手術(shù)，患者經(jīng)過術(shù)前評估，腫瘤大小中等，毗鄰咽側(cè)壁，經(jīng)口徑路完整切除腫瘤。另1 例患者腫瘤主體凸向口咽腔，影像學(xué)檢查提示咽旁間隙腫瘤位于頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)，考慮來源于腮腺深葉的多形性腺瘤，因腫瘤位置高、體積較大，為了整塊切除腫瘤，選擇了經(jīng)口聯(lián)合頸側(cè)徑路。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展，Dallan 等［12］于2011 年報道了內(nèi)鏡輔助下經(jīng)口徑路咽旁間隙的臨床應(yīng)用解剖。Iseri 等［13］于2015 年報道了內(nèi)鏡輔助下經(jīng)口切除咽旁間隙腫瘤4 例，提出內(nèi)鏡輔助下等離子手術(shù)，使術(shù)野更廣，血管神經(jīng)損傷和包膜破裂概率減小。O'Malley 等［14］于2010 年首先報告了10 例咽旁間隙腫瘤經(jīng)口機器人手術(shù)，3D 成像、對術(shù)者手部的震動過濾提高了手術(shù)精度。張星等［15］于2021 年報道了經(jīng)口機器人手術(shù)治療咽旁間隙腫瘤，具有外觀影響小、安全、高效等特點，對于符合適應(yīng)證的咽旁間隙腫瘤是很好的手術(shù)方式。

4.術(shù)后并發(fā)癥

手術(shù)并發(fā)癥多發(fā)生于神經(jīng)鞘瘤，術(shù)后聲音嘶啞為最常見并發(fā)癥。神經(jīng)鞘瘤發(fā)生于神經(jīng)鞘上的雪旺細胞，于神經(jīng)干上偏心性生長，多單發(fā)且具有包膜。本組8 例神經(jīng)鞘瘤手術(shù)采取腫瘤包膜外切除的方式，術(shù)后聲嘶3 例，均為持續(xù)性，其中1 例聲嘶合并有吞咽困難、嗆咳；術(shù)后Hornor 綜合征1 例。神經(jīng)鞘瘤手術(shù)的原則為保留神經(jīng)干，完整切除腫瘤。手術(shù)過程中沒有保留神經(jīng)干完整可能是導(dǎo)致并發(fā)癥的原因。術(shù)前影像學(xué)檢查提示為神經(jīng)鞘瘤，可采用囊內(nèi)切除以減少神經(jīng)損傷。術(shù)中仔細暴露腫瘤長軸兩端的神經(jīng)干，然后在腫瘤表面順神經(jīng)走行方向切開包膜，分離時注意保護包繞腫瘤的神經(jīng)束，從包膜內(nèi)鈍性剝出腫瘤，保留神經(jīng)干。切勿將包繞腫瘤的神經(jīng)外衣及神經(jīng)束誤作腫瘤包膜切除［16］。Micolai 等［17］于2014 年報道了咽旁間隙神經(jīng)鞘瘤采用囊內(nèi)切除的方式，獲得腫瘤完全切除和神經(jīng)功能的保留。咽旁間隙血管走行豐富，術(shù)中止血不徹底會導(dǎo)致術(shù)后出血。本組1 例多形性腺瘤患者術(shù)后出血，行二次手術(shù)探查，出血來源于腫瘤滋養(yǎng)血管或頸外動脈損傷，予縫扎和雙極電凝止血。我們體會，預(yù)防術(shù)后出血在于：（1）熟悉咽旁間隙血管和神經(jīng)的走行。（2）根據(jù)術(shù)前CT 和（或）MRI 檢查結(jié)果，評估腫瘤與血管神經(jīng)的關(guān)系，選擇合適的手術(shù)進路。（3）在術(shù)野暴露不充分、解剖顯示不清晰的情況下，可采用內(nèi)鏡輔助，將原本不可見視野轉(zhuǎn)變?yōu)橹币曄虏僮鳎?8］。

小結(jié)

咽旁間隙腫瘤其位置深在，腫瘤早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)，難于早期診斷，大多數(shù)為良性腫瘤。CT 和MRI 檢查是咽旁間隙腫瘤評估的重要方法。手術(shù)是咽旁間隙腫瘤治療的主要手段，應(yīng)根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，評估腫瘤與頸內(nèi)動脈、腮腺的關(guān)系，結(jié)合術(shù)者習慣，選擇合適的手術(shù)徑路。頸側(cè)徑路是咽旁間隙腫瘤最常用的手術(shù)方法，來源于腮腺深葉的腫瘤可采用腮腺徑路。腫瘤主體凸向口咽，位于頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)可選擇經(jīng)口徑路手術(shù)。手術(shù)并發(fā)癥多發(fā)生于神經(jīng)鞘瘤，為減少手術(shù)并發(fā)癥，神經(jīng)鞘瘤可采用囊內(nèi)切除。