OLIF聯(lián)合后路固定術(shù)與TLIF術(shù)在腰椎退變性椎管狹窄中的療效

謝守寧 劉偉 韓生壽

(青海省人民醫(yī)院骨科，青海 西寧 810000)

腰椎管狹窄癥又稱腰椎椎管狹窄綜合征，是一種骨科常見的老年退行性脊柱疾病，是指各種原因引起椎管各徑線縮短，對(duì)脊髓、硬膜囊或神經(jīng)根產(chǎn)生壓迫，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙的一類疾病〔1〕。此病患者癥狀輕時(shí)常無(wú)明顯不適，但隨著癥狀加重伴隨下腰痛、坐骨神經(jīng)痛、神經(jīng)源性間歇性跛行為，且隨著疾病進(jìn)展，患者行走距離縮短，所需休息時(shí)間不短延長(zhǎng)〔2,3〕。臨床研究顯示〔4,5〕，大多數(shù)患者在接受常規(guī)理療、藥物保守治療后癥狀未得到緩解，故仍需進(jìn)行手術(shù)治療，隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步及外科技術(shù)向精準(zhǔn)、微創(chuàng)發(fā)展，斜外側(cè)腰椎間融合術(shù)(OLIF)、后路固定術(shù)、椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(TLIF)被應(yīng)用于腰椎管狹窄癥治療中，具有創(chuàng)傷小、減少軟組織損傷、保留脊柱后柱骨性穩(wěn)定等優(yōu)勢(shì)，且取得良好療效。但目前臨床上鮮少OLIF聯(lián)合后路固定術(shù)與TLIF術(shù)運(yùn)用于腰椎管狹窄癥治療中，本研究探究OLIF聯(lián)合后路固定術(shù)與TLIF術(shù)在腰椎退變性椎管狹窄中的療效對(duì)比及對(duì)手術(shù)指標(biāo)、治療效果、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 在獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)和患者及其家屬同意后，選取2020年9月至2021年2月青海省人民醫(yī)院骨科收治的60例腰椎管狹窄癥患者，采用隨機(jī)數(shù)表法抽樣、雙盲法分為OLIF聯(lián)合組(34例)和TLIF組(26例)。OLIF聯(lián)合組，年齡48～79歲，TLIF組，年齡47～80歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床符合腰椎管狹窄癥診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)影像學(xué)檢查確診者；經(jīng)保守治療無(wú)效仍出現(xiàn)活動(dòng)后腰腿部疼痛，或神經(jīng)壓迫癥狀進(jìn)行性加重對(duì)日常生活、工作造成嚴(yán)重影響者；存在明顯腰腿疼痛、間歇性跛行癥狀，可站立時(shí)間逐漸縮短者；符合OLIF、后路固定術(shù)、TLIF術(shù)手術(shù)指證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤、其他嚴(yán)重全身系統(tǒng)性疾病、不具備手術(shù)指證者；經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)椎間盤纖維環(huán)破裂或椎間隙塌陷、椎間隙明顯變窄者；合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等自身免疫性疾病者。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2治療方法 OLIF聯(lián)合組采用OLIF聯(lián)合后路固定術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療，OLIF手術(shù)具體過(guò)程：目標(biāo)節(jié)段位置(單、雙節(jié)段手術(shù)切口分別為目標(biāo)椎間盤、中間椎體中段前4～6 cm)在透視成像下進(jìn)行確定后將探針插入椎間隙，采用適當(dāng)擴(kuò)張器套件對(duì)腹部肌肉纖維進(jìn)行擴(kuò)張，利用擴(kuò)張器上刻度標(biāo)記測(cè)量皮膚到椎間隙的深度，形成合適的擴(kuò)張通道后，切除椎間盤髓核及軟骨終板，將植骨材料填充于適宜椎間融合器并置入椎間隙。后路固定術(shù)具體過(guò)程：將目標(biāo)節(jié)段位置軟組織逐層切開，骨膜下剝離椎旁肌，顯露椎板和關(guān)節(jié)突，將椎弓根螺釘置入，咬除關(guān)節(jié)突、椎板、棘突進(jìn)行后路全椎板減壓，對(duì)椎間隙、植骨進(jìn)行清洗后，放入椎間融合器，安裝連接棒，放置負(fù)壓引流，2～3 d后拔除引流。TLIF組采用TLIF術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療，TLIF術(shù)具體過(guò)程：術(shù)中取后側(cè)正中入路，鈍性剝離直至上關(guān)節(jié)突外緣，確定手術(shù)節(jié)段，椎弓根以人字嵴方式定位置入，將雙側(cè)椎板下方1/3及下關(guān)節(jié)突切除，待充分暴露椎間盤后，使用適宜型號(hào)的刮刀及椎間盤刀，將殘留的椎間盤和軟骨終板清除，至骨性終板滲血停止，采用椎間撐開器撐開不穩(wěn)節(jié)段并實(shí)施復(fù)位，確保腰椎恢復(fù)正常的生理前凸，對(duì)切口進(jìn)行沖洗，術(shù)后常規(guī)放置負(fù)壓引流管并縫合切口。

1.3檢測(cè)指標(biāo)

1.3.1影像學(xué)指標(biāo) 分別于手術(shù)前、手術(shù)后1個(gè)月對(duì)兩組進(jìn)行X線、MRI、CT影像學(xué)檢查，觀察CT矢狀位圖像對(duì)比度(DH)、MRI T2WI軸位椎管面積(CAS)、椎間孔高度(CSH)、椎間孔面積(CASF)。

1.3.2手術(shù)指標(biāo) 觀察并比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)中出血量。

1.3.3視覺模擬評(píng)分(VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)、日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估量表(JOA)評(píng)分 分別于手術(shù)前、手術(shù)后1個(gè)月采用VAS評(píng)估腰痛程度，患者根據(jù)主觀疼痛感在橫線上做記號(hào)，分值與疼痛程度呈正比；ODI評(píng)估腰椎功能恢復(fù)情況，由提物、步行、坐位、站立等10個(gè)方面組成，5級(jí)計(jì)分法，計(jì)分方法：(實(shí)際得分/50)×100 %，分值與功能障礙呈正比；JOA評(píng)估下腰椎嚴(yán)重程度，由主觀癥狀、客觀體征、日常工作能力3個(gè)方面組成，總分27分，分值與下腰椎嚴(yán)重程度呈反比。

1.3.4治療效果、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 將治療效果由好到壞分為3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)(顯效：腰腿疼痛癥狀完全消失，日常生活、工作基本正常或受輕微影響；有效：癥狀基本消失，但日常生活、工作受阻、需他人幫助；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn))，治療總有效率=顯效率+有效率。觀察并比較兩組術(shù)后髂內(nèi)靜脈或椎體節(jié)段性動(dòng)脈損傷、交感神經(jīng)損傷、手術(shù)側(cè)下肢皮膚溫度升高及其他并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS26.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組影像學(xué)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)前影像學(xué)指標(biāo)對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；手術(shù)后OLIF聯(lián)合組DH、CSH短于TLIF組，CAS、CASF小于TLIF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2、圖1。

表2 兩組影像學(xué)指標(biāo)比較

a：術(shù)前椎間盤照影誘發(fā)出平時(shí)同樣的下腰痛癥狀；b：術(shù)前CT顯示關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)無(wú)骨性融合，椎間盤黃韌帶無(wú)鈣化；c、d：術(shù)前與術(shù)后X線顯示L4-5椎間隙高度、CSH、椎間孔橫徑、CASF分別增加0.52、0.48、0.08 cm、0.75 cm2

2.2兩組手術(shù)指標(biāo)比較 OLIF聯(lián)合組手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)于TLIF組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)中出血量明顯少于TLIF組，術(shù)后臥床及住院時(shí)間均明顯短于TLIF組(P<0.05)。見表3。

2.3兩組VAS、ODI、JOA評(píng)分比較 兩組手術(shù)前VAS、ODI、JOA評(píng)分對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后OLIF聯(lián)合組VAS、ODI、JOA評(píng)分均明顯低于TLIF組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)指標(biāo)、VAS、ODI、JOA評(píng)分比較

2.4兩組治療效果、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 手術(shù)后OLIF聯(lián)合組治療總有效率(94.12%，其中顯效24例，有效8例，無(wú)效2例)明顯高于TLIF組(73.08%，其中顯效15例，有效4例，無(wú)效7例；χ2=5.116，P=0.024)；術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率(5.88%，其中髂內(nèi)靜脈或椎體節(jié)段性動(dòng)脈損傷和其他各1例)低于TLIF組(15.38%，其中髂內(nèi)靜脈或椎體節(jié)段性動(dòng)脈損傷和交感神經(jīng)損傷各1例，手術(shù)側(cè)下肢皮膚溫度升高2例)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.478，P=0.224)。

3 討 論

腰椎退行性病變是腰椎退變性椎管狹窄的病理基礎(chǔ)，易引起側(cè)隱窩、神經(jīng)根管、椎間孔狹窄對(duì)馬尾、神經(jīng)根產(chǎn)生壓迫進(jìn)而引起一系列臨床癥候群，對(duì)于藥物、理療等保守治療無(wú)效者，手術(shù)治療是首選治療方法，可通過(guò)解除骨性組織或退變椎間盤對(duì)神經(jīng)根或硬膜囊的壓迫、促進(jìn)腰椎生理穩(wěn)定性恢復(fù)，進(jìn)而改善患者疼痛癥狀〔6，7〕。

OLIF是一種微創(chuàng)腰椎椎間融合技術(shù)，已被廣泛運(yùn)用于腰椎退行性疾病治療中，其可通過(guò)擴(kuò)張通道、通過(guò)腹膜后間隙，借助于腰大肌、腹膜后血管鞘直達(dá)目標(biāo)椎間盤進(jìn)行椎間盤切除或融合，此手術(shù)利用天然間隙為手術(shù)通道，可避免離斷、劈開肌肉，具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)〔8，9〕。后路固定術(shù)是目前臨床上一種較為新型的治療方式，其主要通過(guò)后路椎弓根釘棒系統(tǒng)，提供一個(gè)堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定環(huán)境，有助于糾正后凸畸形，有助于脊柱穩(wěn)定性重建〔10〕。在羅曉等〔11〕研究中，后路固定術(shù)對(duì)傷椎的固定主要通過(guò)椎弓根系統(tǒng)，有助于穩(wěn)定脊柱穩(wěn)定性、恢復(fù)椎體高度，促進(jìn)脊柱功能恢復(fù)正常。有研究顯示〔12，13〕，TLIF可避免打開椎管，有效減少對(duì)患者神經(jīng)根和硬膜的損傷刺激，在一定程度上保留緩和健側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，預(yù)防術(shù)后內(nèi)固定斷裂，提高脊柱穩(wěn)定性。上述3種手術(shù)方式均具有其各自優(yōu)劣勢(shì)，本研究結(jié)果提示，OLIF聯(lián)合后路固定術(shù)相比單純TLIF術(shù)治療治療效果更佳，其原因可能為OLIF聯(lián)合后路固定術(shù)在手術(shù)過(guò)程中因其優(yōu)勢(shì)可避免對(duì)軟組織的牽拉剝離、減少創(chuàng)傷，在一定程度上縮短患者術(shù)后住院時(shí)間。

臨床實(shí)踐表明〔14～16〕，TLIF術(shù)是腰后路椎間融合術(shù)的改良術(shù)式，不僅可實(shí)現(xiàn)三柱穩(wěn)定，提高椎間融合固定成功率，還可避免對(duì)椎板穩(wěn)定性的破壞，可有效縮短患者術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間、減少術(shù)中出血量，證實(shí)其在腰椎間盤突出癥中可優(yōu)化手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。本研究中，將TLIF術(shù)運(yùn)用于腰椎退變性椎管狹窄中，在優(yōu)化手術(shù)相關(guān)指標(biāo)方面具有一定優(yōu)勢(shì)，其原因可能為該種手術(shù)方法對(duì)腰后部軟組織及韌帶損傷輕微、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、醫(yī)源性損傷小且術(shù)后并發(fā)癥少等。有研究顯示〔17，18〕，ODI、JOA評(píng)分可分別反映術(shù)區(qū)及腰部疼痛狀況、關(guān)節(jié)功能變化，可通過(guò)ODI、JOA評(píng)分變化綜合評(píng)估手術(shù)效果。本研究中，OLIF聯(lián)合后路固定術(shù)相比單純TLIF術(shù)對(duì)ODI、JOA評(píng)分的改善作用更為顯著，其原因可能為OLIF聯(lián)合后路固定術(shù)在一定程度上降低對(duì)肌肉造成的損害，減輕手術(shù)過(guò)程中肌肉承受的拉力負(fù)荷，有效地保護(hù)了椎旁肌群。OLIF是近年來(lái)脊柱外科領(lǐng)域開展的新型微創(chuàng)椎間融合技術(shù)，其可通過(guò)天然間隙進(jìn)行操作，可有效降低神經(jīng)和肌肉損傷的發(fā)生率，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)；后路固定術(shù)是一種對(duì)脊柱三柱結(jié)構(gòu)具有極高穩(wěn)定性的胸腰椎治療術(shù)式，在恢復(fù)椎體高度、維護(hù)椎體結(jié)構(gòu)等方面效果顯著〔19～21〕。本研究提示，OLIF聯(lián)合后路固定術(shù)在腰椎退變性椎管狹窄對(duì)治療效果有顯著的提升作用，在一定程度上還可改善患者活動(dòng)功能。

綜上，OLIF聯(lián)合后路固定術(shù)在腰椎退變性椎管狹窄中的治療效果顯著優(yōu)于單純TLIF術(shù)治療，其中OLIF可通過(guò)置入體積足夠大的椎間融合器，位置靠后可減少椎間盤向椎管突出距離，避免損傷患者神經(jīng)，后路固定術(shù)能增加腰椎融合率，減輕疼痛，兩者聯(lián)合可有效縮短患者術(shù)后臥床、住院時(shí)間，降低VAS、ODI，提高JOA評(píng)分，改善患者預(yù)后。