網(wǎng)絡(luò)平臺下的康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)對腦卒中偏癱患者肢體功能康復(fù)的影響

盛井香，郭 琳，馬 莉，馮艷艷，王雪嬌，神 敏

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇徐州221000)

腦卒中是一種由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷所引發(fā)的臨床常見神經(jīng)內(nèi)科疾病，2019年中國疾病負(fù)擔(dān)報(bào)告中數(shù)據(jù)顯示，我國腦卒中年發(fā)病率、年死亡率分別高達(dá)246.8/10萬和114.8/10萬，可見腦卒中發(fā)病率較高，成為威脅我國國民生命健康的主要疾病之一?；颊甙l(fā)病后以頭痛、眩暈、單側(cè)肢體麻木等為典型表現(xiàn)，且有臨床研究顯示，無論何種病因引發(fā)的腦卒中，均有>70%的患者在發(fā)病后遺留多種功能障礙，其中以肢體功能障礙最為常見，導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)能力顯著下降，對其自主生活能力造成嚴(yán)重影響，故在患者病情穩(wěn)定期，積極開展肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，對提高患者自主生活能力和生活質(zhì)量具有重要意義[1]。傳統(tǒng)康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)缺乏目的性和系統(tǒng)性，且易受患者心理因素干擾，導(dǎo)致護(hù)理效果不佳，阻礙康復(fù)進(jìn)展。隨著我國科學(xué)技術(shù)快速發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域先后引進(jìn)多種高新技術(shù)手段，網(wǎng)絡(luò)平臺作為一種基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的信息傳遞橋梁，其能以網(wǎng)絡(luò)聊天、視頻等線上交流形式實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，提高醫(yī)護(hù)人員工作效率。目前，以網(wǎng)絡(luò)平臺為基礎(chǔ)的護(hù)理模式已經(jīng)在多種慢性疾病和骨科疾病的居家護(hù)理中得到廣泛應(yīng)用，且均獲得滿意效果。為尋求一種更有助于腦卒中偏癱患者身體康復(fù)的護(hù)理模式，2018年6月1日～2020年6月1日，我們對43例腦卒中偏癱患者開展網(wǎng)絡(luò)平臺下的康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 依照自身隨機(jī)交叉對照設(shè)計(jì)將我院同期收治的82例腦卒中偏癱患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床檢查、腦血管造影檢查、腦CT檢查，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組及中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華神經(jīng)科雜志編輯委員會(huì)組織的中國腦血管病防治指南巡講中缺血性腦卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)和出血性腦卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②CT檢查可見邊界清楚、密度均勻高密度區(qū)，血腫周圍圍繞低密度水腫帶，CT值60～80 HU者；③伴單側(cè)面部、肢體麻木、口眼歪斜，或伴頭痛、眩暈、平衡協(xié)調(diào)能力喪失者；④伴肢體功能障礙，活動(dòng)受限者；⑤生命體征平穩(wěn)，處于病情穩(wěn)定期者；⑥年齡≤75歲者；⑦Brunnstrom分期為Ⅱ～Ⅳ者；⑧家屬知情，自愿參與，簽署知情同意書者；⑨本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴嚴(yán)重語言、視覺、聽覺功能障礙者；②伴嚴(yán)重肢體畸形或痙攣者；③伴嚴(yán)重心、肝、肺等器官功能障礙者；④伴惡性腫瘤疾病者；⑤伴血液系統(tǒng)或感染性疾病者；⑥伴其他病因引起的肢體功能障礙者；⑦伴精神疾病，或有精神疾病既往史者；⑧近期參加過相關(guān)肢體功能康復(fù)訓(xùn)練者。將患者隨機(jī)分為對照組39例和觀察組43例。對照組男22例、女17例，年齡49～75(60.47±5.51)歲；病程19～35(28.11±2.25)d；Brunnstrom分期：Ⅱ期12例，Ⅲ期20例，Ⅳ期7例。觀察組男24例、女19例，年齡49～75(60.25±5.39)歲；病程22～34(28.22±2.26)d；Brunnstrom分期：Ⅱ期13例，Ⅲ期22例，Ⅳ期8例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實(shí)施常規(guī)康復(fù)護(hù)理。住院期間加強(qiáng)患者體征監(jiān)護(hù)，開展健康知識教育與心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)正確用藥，根據(jù)患者個(gè)人喜好與生理需求制訂個(gè)性化飲食方案，結(jié)合患者病情恢復(fù)情況開展早期康復(fù)訓(xùn)練。居家期間督促患者堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，定期電話隨訪，并囑患者定期到院復(fù)查。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)康復(fù)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施網(wǎng)絡(luò)平臺下的康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 團(tuán)隊(duì)組建與網(wǎng)絡(luò)平臺設(shè)置 ①團(tuán)隊(duì)組建。護(hù)士長1名，負(fù)責(zé)項(xiàng)目進(jìn)度管理、任務(wù)分配及臨床信息整合；康復(fù)科醫(yī)生2名，負(fù)責(zé)病情評估；康復(fù)治療師2名，負(fù)責(zé)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案制訂與訓(xùn)練指導(dǎo)；具有5年以上專科經(jīng)驗(yàn)的康復(fù)科護(hù)士5名，負(fù)責(zé)訓(xùn)練指導(dǎo)、居家康復(fù)指導(dǎo)、臨床信息收集及網(wǎng)絡(luò)平臺管理。②網(wǎng)絡(luò)平臺建立。申請“腦卒中偏癱康復(fù)”微信公眾號，由康復(fù)科護(hù)士對其行定期維護(hù)，另建立“腦卒中偏癱康復(fù)”微信交流群。

1.2.2.2 院內(nèi)康復(fù)護(hù)理指導(dǎo) ①轉(zhuǎn)入康復(fù)科當(dāng)日，護(hù)士指導(dǎo)患者添加“腦卒中偏癱康復(fù)”微信公眾號和微信交流群，并向其講解微信公眾號各種功能。護(hù)士在微信公眾號中發(fā)布康復(fù)訓(xùn)練教學(xué)視頻，并以該視頻為基礎(chǔ)，對患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練技巧教學(xué)，親身演示訓(xùn)練動(dòng)作，視頻播放結(jié)束后，要求患者按照視頻中步驟重復(fù)動(dòng)作，護(hù)士針對患者錯(cuò)誤或不到位的動(dòng)作給予糾正與調(diào)整，為次日康復(fù)訓(xùn)練的開展打下良好基礎(chǔ)。②上肢功能訓(xùn)練。訓(xùn)練內(nèi)容包括：a.患者健側(cè)手佩戴可限制手指和手腕活動(dòng)的手套，提高患側(cè)所受活動(dòng)刺激，向患者提供日常指定任務(wù)清單，指導(dǎo)患者每日按照清單完成洗漱、如廁、翻書、進(jìn)食、搬運(yùn)物品等動(dòng)作；b.指導(dǎo)患者運(yùn)用患側(cè)上肢行投球、書寫、拾起重物等運(yùn)動(dòng)，每項(xiàng)運(yùn)動(dòng)持續(xù)20～30 min，每完成2項(xiàng)運(yùn)動(dòng)休息5～10 min?？傆?xùn)練時(shí)間每天4～6 h，每周5 d。③下肢功能訓(xùn)練。訓(xùn)練內(nèi)容包括：a.指導(dǎo)患者起坐訓(xùn)練，患者仰臥，移至床邊，靠近床邊膝蓋屈曲，小腿下垂，患者用另一側(cè)手支撐上身直至坐起，患側(cè)、健側(cè)交替進(jìn)行，每組30次，早晚各2組，組間休息5 min；b.指導(dǎo)患者行單腿負(fù)重訓(xùn)練，患者手扶桌面，雙足相應(yīng)位置分別放置高30 cm踏板，患側(cè)足踏在踏板上，患側(cè)腿發(fā)力支撐，直至健側(cè)足踏上踏板，每天15～20 min；c.指導(dǎo)患者行上下樓梯訓(xùn)練，上樓時(shí)先上健側(cè)腿，下樓時(shí)先下患側(cè)腿，單側(cè)腿站穩(wěn)后再抬另一側(cè)腿，每天15～20 min；d.指導(dǎo)患者行步行訓(xùn)練，每天30 min；e.指導(dǎo)患者行平衡訓(xùn)練，患者于鏡子前單側(cè)腿站立，雙側(cè)腿各站立每天15～20 min?？傆?xùn)練時(shí)間每天2～3 h，每周5 d。④訓(xùn)練安全管理。訓(xùn)練過程中，護(hù)士指導(dǎo)患者規(guī)范康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作，全程觀察患者面部表情變化，實(shí)時(shí)詢問患者自身感受，每完成1項(xiàng)訓(xùn)練內(nèi)容對患者進(jìn)行1次心率檢測。對面色蒼白、冒虛汗或心率>140次/min的患者，立即暫停訓(xùn)練，如果休息1～2 min后患者不良表現(xiàn)仍未緩解，則應(yīng)立即告知康復(fù)科醫(yī)生，并做相應(yīng)處理。⑤康復(fù)案例分享。護(hù)士借助圖文和視頻向患者解釋積極參與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的作用與意義，邀請因運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練獲得良好預(yù)后者現(xiàn)身說法，講述運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對身體功能的積極影響，幫助患者做好心理準(zhǔn)備，為患者居家運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有效開展奠定基礎(chǔ)。

1.2.2.3 出院后采用網(wǎng)絡(luò)平臺進(jìn)行運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)與隨訪調(diào)查 ①采用網(wǎng)絡(luò)平臺進(jìn)行運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：患者出院后，治療師和護(hù)士借助微信交流群與患者行一對一康復(fù)訓(xùn)練策略和康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，每次15～20 min，每周1次，共4次。②線上健康打卡：要求患者每日通過微信群匯報(bào)當(dāng)日訓(xùn)練情況和身體狀況，訓(xùn)練過程中發(fā)生不良反應(yīng)，護(hù)士每日查看消息并及時(shí)解答、記錄，必要時(shí)請醫(yī)生和治療師處理。③線上健康教育：護(hù)士每日定時(shí)在微信公眾號中發(fā)布腦卒中疾病研究進(jìn)展、腦卒中康復(fù)訓(xùn)練、腦卒中病例訪問等相關(guān)內(nèi)容，供患者隨時(shí)查看與學(xué)習(xí)。④定期康復(fù)隨訪：護(hù)士通過微信交流群對患者行定期康復(fù)隨訪，了解患者功能康復(fù)情況，并對患者提出的問題給予專業(yè)解答，每次60～120 min，每周1次，持續(xù)12周。

1.3 觀察指標(biāo) ①肢體功能：干預(yù)前后采用上肢功能評定量表(DASH)、下肢功能評定量表(LEFS)進(jìn)行評估。DASH用于評價(jià)患者上肢功能，該量表涉及30個(gè)條目，每個(gè)條目設(shè)置5個(gè)選項(xiàng)，從“無困難/無疼痛”到“不能做到/極度疼痛”，依次賦予1～5分，根據(jù)公式計(jì)算獲得總分，總分0～100分，評分越低代表患者上肢功能越強(qiáng)，量表Cronbach′s α為0.911。計(jì)算公式：總分=(條目評分總和-30)/1.2[2]。LEFS用于評價(jià)患者下肢功能，該量表涉及20個(gè)條目，每個(gè)條目設(shè)置5個(gè)選項(xiàng)，從“極端困難或無法執(zhí)行活動(dòng)”到“不困難”，依次賦予0～4分，總分0～80分，評分越高代表患者下肢功能越強(qiáng)，量表Cronbach′s α為0.884[3]。②肌力水平：干預(yù)前后采用上下肢英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)(MRC)肌力分級評定標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)患者肌力水平，該評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)將肌力分為13個(gè)等級，從“無任何肌肉收縮”到“能對抗與正常相應(yīng)肌肉相同的阻力，且能做全范圍活動(dòng)”，依次賦予0～12分，評分越高代表患者肌力水平越高[4]。③生命質(zhì)量：干預(yù)前后采用腦卒中患者生命質(zhì)量測定量表(QLICD-ST)進(jìn)行評價(jià)，涉及軀體(13個(gè)條目)、心理(13個(gè)條目)、社會(huì)(10個(gè)條目)、特異性模塊(18個(gè)條目)4個(gè)領(lǐng)域，每個(gè)條目設(shè)置5個(gè)選項(xiàng)，從“非常差”到“非常好”，依次賦予1～5分，總分54～270分，評分越高代表患者生命質(zhì)量越高，量表Cronbach′s α為0.651～0.860[5]。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后DASH和LEFS評分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后DASH和LEFS評分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后上下肢MRC評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后上下肢MRC評分比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后QLICD-ST評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后QLICD-ST評分比較(分，

3 討論

腦卒中患者因腦神經(jīng)系統(tǒng)受損，多伴肢體功能障礙，為提高患者生命質(zhì)量，臨床通常會(huì)在其病情穩(wěn)定后開展康復(fù)訓(xùn)練，以提高患者運(yùn)動(dòng)能力[6]。康復(fù)進(jìn)程極為漫長，往往需要醫(yī)護(hù)人員長期為患者提供醫(yī)療服務(wù)，以保證康復(fù)訓(xùn)練的有效進(jìn)行，但由于醫(yī)療資源緊缺，醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)加快，導(dǎo)致患者無法在住院期間完成身體功能康復(fù)，且長期住院還有可能增大院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，阻礙患者病情恢復(fù)，因此，腦卒中偏癱患者通常會(huì)經(jīng)歷長期的居家康復(fù)訓(xùn)練[7]。但受患者不良情緒、訓(xùn)練動(dòng)作不當(dāng)、醫(yī)護(hù)人員無法隨時(shí)上門指導(dǎo)等因素影響，居家康復(fù)訓(xùn)練效果往往達(dá)不到預(yù)期，而基于網(wǎng)絡(luò)平臺的康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，可借助微信公眾號和微信交流群為患者提供線上康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，確?；颊吣芤詼?zhǔn)確動(dòng)作高效完成肢體功能訓(xùn)練。康復(fù)科護(hù)士主導(dǎo)的院內(nèi)康復(fù)訓(xùn)練教學(xué)與病例分享，可在患者熟練掌握康復(fù)訓(xùn)練技巧的基礎(chǔ)上，使其明確居家堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練的重要意義，且進(jìn)行良好的安全管理，也可有效避免患者發(fā)生訓(xùn)練安全風(fēng)險(xiǎn)事件，而在患者居家期間，康復(fù)科護(hù)士可利用網(wǎng)絡(luò)平臺對患者進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)督，保證患者能長期堅(jiān)持訓(xùn)練，機(jī)體腦皮質(zhì)肢體功能區(qū)域經(jīng)長期刺激，能有效促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)[8]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組DASH評分低于對照組(P<0.01)，LEFS評分高于對照組(P<0.01)。周甜甜等[9]在腦卒中偏癱患者上肢功能鍛煉中開展遠(yuǎn)程康復(fù)同步指導(dǎo)，經(jīng)干預(yù)患者Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評定量表上肢部分評分由(33.35±6.35)分提升至(42.53±5.60)分，提示患者上肢功能得到顯著改善，與本研究結(jié)果一致。

本研究在患者居家運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練期間，囑患者佩戴限制健側(cè)手指和手腕活動(dòng)的手套，強(qiáng)制患者利用患側(cè)上下肢完成各種動(dòng)作，避免患者利用健側(cè)代償所有活動(dòng)，從而降低習(xí)得性廢用發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)患側(cè)存在感，促進(jìn)肢體肌力恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組上下肢MRC肌力分級評定標(biāo)準(zhǔn)評分均高于干預(yù)前(P<0.01)，且觀察組高于對照組(P<0.01)。朱文欣等[10]在腦卒中居家康復(fù)中運(yùn)用遠(yuǎn)程康復(fù)軟件平臺，以門診定期復(fù)診和定期上門指導(dǎo)為對照，經(jīng)干預(yù)對照組徒手肌力檢查4級和5級患者占比與研究組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示遠(yuǎn)程康復(fù)軟件平臺對提高腦卒中患者肌力水平作用顯著，與本研究結(jié)果一致。

經(jīng)長期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，患者肢體功能和自主生活能力有效改善，腦卒中癥狀逐漸消除，促使患者生理功能逐漸向正常水平發(fā)展，此外，微信交流群作為交流樞紐，患者可通過微信與其他患者進(jìn)行病情交流，從而擴(kuò)大患者交際圈，并能有效彌補(bǔ)其內(nèi)心空虛感和無助感，患者心理狀態(tài)也能得到有效改善，進(jìn)而整體改善患者生命質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組QLICD-ST中軀體、心理、社會(huì)、特異性模塊評分均高于對照組(P<0.01)。何雪常等[11]研究結(jié)果顯示，患者生命質(zhì)量在網(wǎng)絡(luò)平臺康復(fù)訓(xùn)練引導(dǎo)下顯著提升，與本研究結(jié)果相符。

綜上所述，腦卒中偏癱患者病情穩(wěn)定期間開展網(wǎng)絡(luò)平臺下的康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，更有助于提高肢體功能和肌力水平，且在提高患者生命質(zhì)量中發(fā)揮積極作用。