健脾養(yǎng)心治療妊娠期頻發(fā)室性期前收縮案1則*

艾爾扎提·艾爾寶 陳鴻莉 劉麗駿 王 雲(yún) 李綿綿 陸海楠 沈 琳△

心律失常(Arrhythmia)是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動(dòng)順序的異常。妊娠(Pregnancy)是指女性成熟的卵子受精后胚胎及胎兒在母體內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育的過程。妊娠期心律失常(Pregnancy arrhythmia)就是指妊娠期的女性在其整個(gè)妊娠時(shí)期發(fā)生的心律失常。馮莉等[1]在對(duì)100例妊娠期心律失常患者作為研究對(duì)象的回顧性分析中發(fā)現(xiàn)室性期前收縮是常見的心律失常之一,其發(fā)生率約為20.00%。隨著中國(guó)二孩政策的施行，生育二胎的孕婦心律失常發(fā)生率明顯高于頭胎[2]。雖然妊娠期心律失常大多數(shù)為良性，但與健康孕婦相比,心律失常的孕婦分娩結(jié)局明顯更差[3]。妊娠期心律失常給孕婦帶來(lái)了身心上的雙重壓力，而中醫(yī)藥治療妊娠期心律失常方面療效確切，有助實(shí)現(xiàn)對(duì)妊娠期心律失常的多維度調(diào)控。沈琳教授滬上行醫(yī)數(shù)十載，師從上海市名中醫(yī)嚴(yán)世蕓，擅長(zhǎng)中醫(yī)藥治療心血管疾病，臨床療效顯著。今擇其治療妊娠期頻發(fā)室性期前收縮案1則介紹如下。

1 醫(yī)案

患者，女性，29歲。主因“心悸陣作3個(gè)月余，加重1周”于2019年8月23日初診?，F(xiàn)病史：患者3個(gè)月前，孕期內(nèi)無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)心慌時(shí)作，伴有頭暈乏力，無(wú)胸悶氣短，2019年7月23日于上海市國(guó)際和平婦幼保健院就診，查24 h動(dòng)態(tài)心電圖提示：頻發(fā)單個(gè)室性期前收縮21079次(占總心率18.7%)。心超示：①靜息狀態(tài)下超聲心動(dòng)圖未見明顯異常，②心律不齊。診為“心律失常 頻發(fā)室性早搏”，考慮患者處于妊娠第21周，未予西藥治療，囑于家中休養(yǎng)，后病情未見明顯好轉(zhuǎn)。1周前情緒波動(dòng)后出現(xiàn)心慌程度加重，發(fā)作頻繁，伴見乏力，胃納欠佳，食之無(wú)味，每日進(jìn)食量少，僅1兩飯，形體消瘦，面色無(wú)華，二便調(diào)，夜寐欠安，夢(mèng)擾頻頻。遂至上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院尋求中醫(yī)藥進(jìn)一步治療。現(xiàn)患者心慌頻作，否認(rèn)與活動(dòng)相關(guān)，思慮繁多，形體偏瘦，面色少華，語(yǔ)聲低微，欲太息似暢，頭暈乏力，動(dòng)輒微汗出，胃納欠佳，二便調(diào)，夜寐欠安，夢(mèng)擾頻頻，口唇淡紅，舌質(zhì)偏紅，舌體胖大，苔薄白，舌底脈絡(luò)稍見青紫迂曲，脈細(xì)時(shí)有歇止。BP：120/70 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，HR：82次/min，心律不齊，可聞及早搏8次/min，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音。否認(rèn)其余內(nèi)科相關(guān)病史，否認(rèn)藥食物過敏史。結(jié)合相關(guān)病史及體征考慮屬中醫(yī)心悸，辨證為心脾氣血兩虛證。西醫(yī)診斷為心律失常、室性期前收縮。予以健脾養(yǎng)心、益氣養(yǎng)血之法。擬方：黨參9 g，黃芪9 g，炒白術(shù)12 g，陳皮9 g，木香6 g，遠(yuǎn)志12 g，淡黃芩9 g，山楂9 g，當(dāng)歸9 g，茯神15 g，升麻9 g，柴胡6 g，青蒿15 g，牡蠣9 g，生姜9 g。以水煎服14劑，每日2次，飯后溫服。

2019年9月6日二診：患者孕23周，訴服藥后心慌發(fā)作程度明顯減輕，發(fā)作頻次減少，夜寐較前改善，頭暈未作，藥后胃脘部稍有飽脹，但仍有寐中夢(mèng)擾及活動(dòng)后汗出，胃納改善，二便調(diào)。舌邊尖紅，苔白薄微膩，脈細(xì)偶有歇止，舌下絡(luò)脈淡紫迂曲。BP：100/68 mm Hg，HR：88次/min，心律不齊，可聞及早搏5次/min，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音?；颊咝幕拧⒁姑赂纳?，提示治療大法顯效，守方再進(jìn)，原方加懷山藥9 g，杜仲9 g。繼用14劑。

9月20日三診：患者孕25周，心悸減少，胃脘飽脹緩解，胃納改善，二便調(diào)，夜寐漸安。舌質(zhì)淡紅，苔薄膩，脈細(xì)偶有歇止，舌下絡(luò)脈青紫不顯。BP：100/80 mm Hg，HR：75次/min，心律不齊，可聞及期前收縮2次/min，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。原方去山楂再予14劑繼治。余囑同前。

11月15日四診：患者孕33周，心悸減少，胃脘飽脹減少消失，胃納改善，大便質(zhì)略干，小便可，夜寐安。舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈細(xì)齊，舌下絡(luò)脈青紫不顯。BP：100/80 mm Hg，HR：75次/min，心律尚齊，未聞及明顯早搏，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。2019年11月9日至國(guó)際和平婦幼保健院就診，查24 h動(dòng)態(tài)心電圖提示：頻發(fā)單個(gè)室性早搏2366個(gè)(其中有34陣室性三聯(lián)率)。原方加熟地黃9 g，瓜蔞子6 g。繼以14劑續(xù)治。囑門診隨訪，仍用上方加減，2020年1月14日患者已順利生產(chǎn)一子，七斤三兩，癥情穩(wěn)定。

按語(yǔ)：妊娠期間血流動(dòng)力學(xué)的變化可以加重心臟負(fù)擔(dān)，除可導(dǎo)致妊娠期新發(fā)心律失常外，也可以加重原有的心律失常，甚至導(dǎo)致已經(jīng)治愈的心律失再次發(fā)作[4]。此外抗心律失常藥物在母親和胎兒的方面的安全性的臨床試驗(yàn)尚未完善，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)依據(jù)抗心律失常藥物對(duì)母體以及其胎兒造成的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)抗心律失常藥物進(jìn)行了分級(jí)，尚未發(fā)現(xiàn)在妊娠期的任何階段均未對(duì)胎兒有不利影響的藥物。與此同時(shí)有相關(guān)研究表明妊娠期心律失常的全因病死率正逐年的增加，已經(jīng)成為妊娠期女性死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外根據(jù)2017EHRA / HRS /APHRS室性心律失常專家共識(shí)所示室性期前收縮>10000次/24 h可能引起左心室功能下降，但也有觀點(diǎn)認(rèn)為室早負(fù)荷>10%即可導(dǎo)致左室收縮功能不全。室性期前收縮屬于心律失常的一種表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)無(wú)心律失常的病名，但結(jié)合臨床表現(xiàn)心悸、胸悶、頭暈、乏力、氣短等癥狀，臨床一般歸屬為“心悸”“怔忡”等范疇?！端貑枴け哉摗吩?“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心”，提示正氣不足是本病發(fā)生的關(guān)鍵。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病是以氣血生化無(wú)源以至心失所養(yǎng)為內(nèi)因，情志、疲勞、外感等是發(fā)病的誘因。

2 臨證特色

沈師治療此病例臨證特色主要有以下2點(diǎn)。

2.1 健脾養(yǎng)心 益氣養(yǎng)血心悸是指患者自覺心中悸動(dòng)，警惕不安，甚則不能自主的一種病癥。從本案觀之患者主訴為心慌不適，當(dāng)辨為“心悸”，首診中患者頭暈，乏力，形體消瘦，面色無(wú)華，胃納欠佳，食之無(wú)味等癥狀，語(yǔ)聲低微，皆提示氣虛，而脾主升清，為后天之本，應(yīng)考慮脾胃運(yùn)化失司；口唇淡紅，面色少華，往往代表血虛，而心主血脈，又因考慮心血虧虛。結(jié)合患者正處妊娠期，思慮甚多，勞心傷脾，耗氣傷血，漸至氣血漸耗，心失所養(yǎng)而見心慌陣作。血屬陰，陰虛則易見虛火擾心，可見心煩寐差夢(mèng)擾；舌脈均為佐證。綜合四診后認(rèn)為此病機(jī)應(yīng)為心脾氣血兩虛，故以健脾養(yǎng)心，益氣養(yǎng)血為治療大法?！蹲C治匯補(bǔ)·驚悸怔忡》云:“人之所主者心，心之所養(yǎng)者血。心血一虛，神氣失守……此驚悸之所以肇端也”，表明心血失榮而引發(fā)心悸?！兜は姆āん@悸怔忡》云：“怔忡者血虛，怔忡無(wú)時(shí)，血少者多。有思慮便動(dòng)，屬虛”?！秱骼碚摗ぜ隆吩唬骸捌錃馓撜摺南驴仗?，正氣內(nèi)動(dòng)而悸也”，均說(shuō)明氣血虧虛是心系病證的重要病機(jī)。唐容川曾言：“血屬陰……其行也，氣運(yùn)之而行也”。心主血，血之運(yùn)行賴氣之所統(tǒng)，所謂“氣為血之帥”，脾胃主氣機(jī)之升降，脾氣健，則氣機(jī)調(diào)順，氣順則血行，反之，氣虛難以維持血液前行，致血道失利而誘發(fā)心悸。沈教授遵循“治病求本”的原則，以“健脾養(yǎng)心”之法，貫穿于此案室性早搏的治療。常以健脾益氣、寧心安神為主法故以歸脾湯合補(bǔ)中益氣湯為基本方加減治療心悸。方中以黨參、黃芪、白術(shù)溫補(bǔ)健脾，以助氣血化生；山楂活血；當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)心；茯苓、遠(yuǎn)志寧心安神；更以木香、陳皮、生姜理氣醒脾，以防補(bǔ)益氣血藥膩滯礙胃。但該患者常欲太息似感舒暢，有心肝合病之癥，酌加疏肝理氣之品，故加用少量的柴胡、升麻、淡芩提升脾胃清陽(yáng)，舒展氣機(jī)。組合成方，心脾兼顧，氣血雙補(bǔ)。諸藥合用，隨證加減，臨床療效顯著。結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)，青蒿、牡蠣等有抗心律失常的作用。此外，在丁安華等[5]補(bǔ)中益氣湯治療先兆流產(chǎn)68例時(shí)發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)中益氣湯治療先兆流產(chǎn)效果明顯優(yōu)于黃體酮，且安全無(wú)毒副作用。在治療心律失常的同時(shí)發(fā)揮安胎之功，更體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療中的整體觀，此外柳春興等[6]通過試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)歸脾湯口服液能延長(zhǎng)小鼠游泳時(shí)間，耐缺氧、耐低溫、耐高溫效果顯著，均與人參近似，提示歸脾湯口服液能有效地增加機(jī)體的抗應(yīng)激作用，調(diào)整機(jī)體非特異性緊張狀態(tài)，使之轉(zhuǎn)為正常的平衡狀態(tài)。鄒凌等[7]對(duì)歸脾湯加減治療心律失常的Meta分析中發(fā)現(xiàn)歸脾湯治療心律失常有一定療效，并且療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療。

2.2 活血化瘀 顧護(hù)胎元沈師認(rèn)為，除脾虛心神失養(yǎng)外，氣虛血少，則血行不暢，導(dǎo)致瘀血亦多常見于妊娠期心律失常的病程之中?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓”。均說(shuō)明痰飲、瘀血在頑固性心律失常發(fā)病中的重要作用。妊娠期婦女安胎之故，活動(dòng)減少，大氣運(yùn)轉(zhuǎn)受阻，陽(yáng)氣不得舒展，此外結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，認(rèn)為此時(shí)腹腔空間受到壓縮，臟器受壓，加之血容量和激素的變化,孕婦的循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)都受到影響,功能有所減低。綜合看來(lái)妊娠期既有脾胃受損氣虛氣滯，又有血運(yùn)不暢，二者互為因果，常常并存。然則臨證之時(shí)，臨床醫(yī)師常受限于妊娠期間禁用活血化瘀治法的言辭之中，此點(diǎn)限制了很多中醫(yī)生的臨床臨證思路，對(duì)于妊娠期患者，大多醫(yī)者喜用白術(shù)、菟絲子等安胎之品，然追本溯源，《素問·六元正紀(jì)大論》中就有這樣的記錄“帝曰：婦人重身，毒之何如？岐伯曰:有故無(wú)殞，亦無(wú)殞也。其中的“有故無(wú)殞，亦無(wú)殞也”。聯(lián)系此案，在辨證準(zhǔn)確的前提下，適當(dāng)選用較緩和的活血化瘀藥物，并且需隨著病證變化調(diào)整藥物，即便是看似攻伐之品，然因病邪所在，若因病而損胎，先治其病，病去而母胎皆安?！坝泄薀o(wú)殞”其內(nèi)核是藥證相符及辨證施治。此外在選擇藥物時(shí)還需考慮妊娠期的特殊性，又需兼顧行氣與活血，沈教授喜用山楂等藥食兩用之品，《玉楸藥解》曰：“山楂消克磨化，一切宿肉食停，血癥氣塊結(jié)除”?！独坠谥扑幮越狻吩唬骸跋撤e而不傷于刻，行氣血而不傷于蕩”，即便如此也需中病即止。此外還需叮囑患者注意調(diào)節(jié)情緒，避免勞累，預(yù)防外感等，這對(duì)于減少心悸的發(fā)作次數(shù)，改善預(yù)后也是大有裨益。二診時(shí)，針對(duì)藥后胃脘稍有飽脹及寐中夢(mèng)擾、微汗出等表現(xiàn)，增予懷山藥、杜仲。淮山藥在補(bǔ)氣健脾的同時(shí)兼顧補(bǔ)陰，另《本草正》曰杜仲：“暖子宮，安胎氣”。二藥合用健脾補(bǔ)腎安胎。三診時(shí)，患者舌下絡(luò)脈青不顯，故去山楂，以防長(zhǎng)期使用有動(dòng)血之弊。

心悸是指患者自覺心中悸動(dòng)，警惕不安，甚則不能自主的一種病癥。臨床一般多呈發(fā)作性，每因情志波動(dòng)或勞累過度而發(fā)作，且常伴胸悶、氣短、眩暈等癥。而妊娠期由于其特殊的階段，全身狀態(tài)的改變給妊娠期心律失常的用藥帶來(lái)了挑戰(zhàn)。心律失常的治療方式主要有藥物治療和非藥物治療2種，目前藥物治療仍是國(guó)內(nèi)外治療心律失常的主要手段，目前心律失常臨床使用的分類法為Vaughan Williams法，從西醫(yī)藥物治療心律失常的現(xiàn)狀可以看出，抗心律失常藥物本身往往易于引起包括尖端扭轉(zhuǎn)型室速、緩慢性心律失常在內(nèi)的多種不良反應(yīng)，使得臨床應(yīng)用中多受限制。近年來(lái)，植入型心臟復(fù)律除顫器、導(dǎo)管射頻消融術(shù)等非藥物治療方法在心律失常的診治中已為許多患者帶去福音，然而，受操作技術(shù)水平、經(jīng)濟(jì)條件等諸多因素的限制，這些治療手段在許多基層醫(yī)院都無(wú)法展開實(shí)施。研究表明，導(dǎo)管射頻消融術(shù)術(shù)后心房顫動(dòng)的復(fù)發(fā)率可高達(dá)30%?；谀壳靶穆墒С，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的局限性，如何提高療效，控制和降低病死率，避免不良反應(yīng)的發(fā)生成為當(dāng)前臨床和研究中亟待解決的問題。心律失常屬中醫(yī)學(xué)“心悸”“怔忡”等范疇，病因有外邪致悸，也有體虛久病、飲食勞倦、七情內(nèi)傷等內(nèi)因傷心，病機(jī)復(fù)雜多變，總為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以心氣血陰陽(yáng)虧虛為主，常相兼他臟虛候；標(biāo)實(shí)以痰濁、瘀血、水飲為主?，F(xiàn)代中醫(yī)多將快速性心律失常病機(jī)歸為虛、熱、瘀，而心腎陽(yáng)虛為緩慢性心律失常的共同病理基礎(chǔ)。隨著中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，中醫(yī)藥抗心律失常的價(jià)值受到國(guó)際認(rèn)可，然而筆者在查閱文獻(xiàn)的過程中亦發(fā)現(xiàn)了中醫(yī)藥研究治療妊娠期心律失常方向的缺憾。首先目前缺乏有關(guān)于妊娠期心律失常對(duì)孕婦心理因素影響相關(guān)的影響研究，妊娠期孕婦常因心律失?？赡軐?duì)胎兒帶來(lái)的影響而產(chǎn)生輕度焦慮狀態(tài)，對(duì)此方面的研究尚且有待進(jìn)一步探索，中醫(yī)藥發(fā)揮抗心律失常的作用之外組方靈活，常可加減對(duì)情志調(diào)節(jié)相關(guān)藥品，活法合方。其次在中醫(yī)藥治療妊娠期心律失常方面，雖然已有的中醫(yī)藥治療室性早搏的循證醫(yī)學(xué)薈萃分析結(jié)果提示中藥療效優(yōu)勢(shì)明顯且安全性高。但因?yàn)槲墨I(xiàn)數(shù)量和質(zhì)量較低，研究設(shè)計(jì)存在著一定的不足，并且對(duì)于本案患者所代表的妊娠期等特殊人群的研究更是極度欠缺，導(dǎo)致了目前部分科研結(jié)果只是表明了中藥治療在減少早搏次數(shù)和對(duì)改善心悸等主要癥狀上有較好的效果，但缺少遠(yuǎn)期跟蹤隨訪，對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后的評(píng)估資料較少。中藥整體治療效應(yīng)的優(yōu)勢(shì)顯著，應(yīng)開展長(zhǎng)期研究進(jìn)行評(píng)價(jià)。