中醫(yī)治療結(jié)直腸癌術(shù)后研究進(jìn)展*

劉思琦 張 申 凡會霞 劉佃溫 劉世舉 楊會舉△

1 結(jié)直腸癌中醫(yī)研究進(jìn)展

1.1 中醫(yī)對結(jié)直腸癌的認(rèn)識中醫(yī)認(rèn)為結(jié)直腸癌統(tǒng)屬于“癥瘕積聚”“癭瘤瘰疬”等疾病范疇，根據(jù)不同部位及形態(tài)可將其命名為“腸覃”“鎖肛痔”等，根據(jù)其病因病機(jī)又可命名為“腸風(fēng)”“臟毒”等，根據(jù)其癥狀表現(xiàn)又可將其歸屬于“腸澼”“便血”等疾病范疇。

1.2 結(jié)直腸癌的中醫(yī)病因病機(jī)及分型

1.2.1 病因病機(jī)中醫(yī)認(rèn)為，癌病的發(fā)生多是由于正體內(nèi)虛，加之感受邪毒、情志不舒，以及飲食損傷、宿有舊疾等多種因素，致使臟腑功能失調(diào)，氣血運(yùn)行失常，從而產(chǎn)生各種病理產(chǎn)物積聚于五臟六腑、四肢百骸，日久結(jié)成?！夺t(yī)宗必讀·積聚》中描述到：“積之成也，正氣不足，而后邪氣居也”。機(jī)體正氣在癌病的發(fā)生發(fā)展中起主導(dǎo)作用。正體素虛，或久病、年老致機(jī)體內(nèi)虛，都會導(dǎo)致臟腑陰陽失調(diào)，致使外邪乘虛而入，因此六淫邪毒也是導(dǎo)致癌病發(fā)生的重要因素?！鹅`樞·水脹》中記載，寒氣侵襲腸外，與人體衛(wèi)氣相搏，氣機(jī)失調(diào)，氣不得榮乃致息肉生，認(rèn)為寒邪結(jié)于腸腑，從而導(dǎo)致氣血失常、日久結(jié)瘀，化為腸覃。除了外感六淫之邪，情志的不暢也會導(dǎo)致氣機(jī)郁結(jié)、氣不布津，從而導(dǎo)致氣滯血瘀或者津煉為痰等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生?！额愖C治裁·郁證》中說到，七情內(nèi)起之郁，開始傷及氣機(jī)，然后波及津血。飲食失調(diào)是導(dǎo)致臟腑氣血功能失調(diào)的一大因素，偏嗜或恣食辛辣刺激、肥甘厚膩之物，會引起脾胃功能失調(diào)?！夺t(yī)宗必讀·痰飲》中所說，清者不升，濁者不降，留于中膈，瘀滯成痰，積聚結(jié)成?！峨s病廣要·大便血》中提到，腸風(fēng)起自于胃腸外感風(fēng)寒，以及飲食、起居等因素，致中焦氣滯不宣，血從大腸中出。臟毒起自腸胃里有飲食毒，或恣食酒味久而積毒，而致熱氣郁滯，血得熱下注大腸。機(jī)體由于其他疾病因素，日久而致正氣漸虛，無力驅(qū)邪，從而加重瘀血、水濕、痰凝等病理產(chǎn)物的堆積，壅結(jié)成塊。

1.2.2 中醫(yī)分型1994年版的《中醫(yī)腫瘤防治大全》[1]中提到的此病分型標(biāo)準(zhǔn)是:濕熱下注型、肝胃陰虛型、瘀毒內(nèi)結(jié)型、氣血虧虛型、肝腎陰虛型和脾腎陽虛型。新世紀(jì)第2版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[2]中將大腸癌分為濕熱郁毒型、瘀毒內(nèi)阻型、脾腎雙虧型和肝腎虧虛型。司富春等[3]對20年來中國期刊數(shù)據(jù)庫中收錄的中醫(yī)診治大腸癌文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)歸類各證型出現(xiàn)頻次，總結(jié)出大腸癌證型大致分以下7型：濕熱內(nèi)蘊(yùn)、瘀毒內(nèi)阻、脾腎陽虛、氣滯血瘀、肝腎陰虛、脾虛濕困和氣血雙虧型。而容景瑜等[4]在對結(jié)直腸癌中醫(yī)證候的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌手術(shù)治療會使患者正氣損傷，從而由實(shí)證或虛實(shí)夾雜證候向虛證演變。并且隨著大腸癌病程的進(jìn)展正氣也會逐漸由實(shí)轉(zhuǎn)虛，一般呈以下轉(zhuǎn)變規(guī)律：濕熱下迫型轉(zhuǎn)為脾腎虧虛型，大腸瘀毒型轉(zhuǎn)為脾腎虧虛型。

2 結(jié)直腸癌現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展

2.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對結(jié)直腸癌的認(rèn)識結(jié)直腸癌是世界范圍內(nèi)發(fā)病率較高的惡性腫瘤之一，是目前世界上第四大致命癌癥，每年有近90萬人因結(jié)直腸癌而導(dǎo)致死亡[4]，結(jié)直腸癌發(fā)病率的不斷升高，主要原因在于日益加劇的人口老齡化、現(xiàn)代生活飲食習(xí)慣的改變以及吸煙、缺乏體育鍛煉和過度肥胖等危險(xiǎn)因素的增加。另外，腸特異性炎性疾病，比如克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎等也具有一定的癌變率[5]。據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)紅肉、加工肉類、腌制食品、高糖食品以及精制碳水等食物與結(jié)直腸癌的發(fā)生息息相關(guān)[6]。目前結(jié)直腸癌的治療首選仍以外科手術(shù)治療為主，并配合輔助放射治療和化學(xué)治療，以及靶向治療和免疫治療等[7]。隨著中醫(yī)藥臨床療效的不斷認(rèn)可，結(jié)直腸癌術(shù)后中藥輔助治療的運(yùn)用也越來越多。

2.2 結(jié)直腸癌的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療現(xiàn)狀目前結(jié)直腸癌仍以手術(shù)治療為主，外科根治性切除是治療結(jié)直腸癌的重要手段，外科術(shù)式以及入路、切除范圍等選擇應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行個(gè)性化選擇。術(shù)后的化療也十分重要，目前可供選擇的化療方案多種多樣，應(yīng)根據(jù)患者差異進(jìn)行合理選擇，同時(shí)在過去十年里，新的靶向藥物提供了更多的治療選擇。隨著分子生物學(xué)的不斷進(jìn)步以及結(jié)直腸癌的遺傳分類的發(fā)展，對患者進(jìn)行個(gè)體化治療方案的選擇將是今后改進(jìn)治療的方向所在[8，9]。

3 結(jié)直腸癌中醫(yī)治療現(xiàn)狀

3.1 中藥治療隨著對中藥作用機(jī)制的研究，臨床發(fā)現(xiàn)中藥不僅具有扶正祛邪、整體調(diào)節(jié)的功能，還能通過抑制正常的細(xì)胞凋亡、改善機(jī)體氧化應(yīng)激狀態(tài)、抑制機(jī)體炎癥損傷以及激活細(xì)胞自噬等途徑來使機(jī)體正?；謴?fù)生理功能，能有效提高機(jī)體免疫，降低化療時(shí)產(chǎn)生的毒副損傷作用[10]。宋韜等[11]運(yùn)用香砂六君子湯聯(lián)合FOL-FOX4方案治療腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)后患者，對照組患者術(shù)后給予FOL-FOX4方案化療。治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上加服香砂六君子湯。連續(xù)治療6個(gè)月。觀察治療前后細(xì)胞因子水平、生活質(zhì)量評分(KPS)等，結(jié)果顯示治療組總有效率為85.71%，細(xì)胞因子水平、KPS評分高于對照組，同時(shí)不良反應(yīng)較對照組有所降低。張計(jì)訓(xùn)等[12]通過觀察健脾補(bǔ)腎方聯(lián)合化療治療大腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移臨床療效。將大腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者分成單純化療組和健脾補(bǔ)腎方聯(lián)合組進(jìn)行對比治療，結(jié)果顯示治療組疾病控制率、總有效率均顯著高于參照組，同時(shí)聯(lián)合組的生存質(zhì)量高于單純化療組，不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于單純化療組。沈慧等[13]運(yùn)用黃芪桂枝五物湯聯(lián)合FOL-FOX4方案化療治療大腸癌術(shù)后化療患者，通過觀察治療后血管的生長情況、炎癥因子、免疫功能和術(shù)后復(fù)發(fā)情況。得出黃芪桂枝五物湯能有效降低大腸癌術(shù)后化療患者多種炎癥因子，改善T細(xì)胞亞群，從而抑制腫瘤血管的生成和全身炎癥反應(yīng)，提高免疫功能。

3.2 針灸治療針灸作為中醫(yī)治療的重要組成部分，具有良好的治療效果，比如通過辨證選穴來補(bǔ)脾益胃?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，針灸可以起到協(xié)調(diào)機(jī)體的神經(jīng)、體液系統(tǒng)等作用來降低癌癥術(shù)后胃腸不良反應(yīng)，例如降低外周循環(huán)5-羥色胺3(5-HT3)含量等，或者通過作用于腦腸軸來影響其分泌，以增加胃腸道血流、修復(fù)黏膜損傷等，從而提升胃腸道黏膜屏障功能，減輕胃腸不良反應(yīng)[14]。古旭瑩等[15]用溫針灸治療脾胃虛弱型結(jié)腸癌術(shù)后行腹腔熱灌注化療(HIPEC)的患者，在2組均行HIPEC治療的基礎(chǔ)上，治療組選取足三里、陰陵泉、三陰交等穴行溫針灸治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組胃腸道反應(yīng)明顯低于對照組，說明溫針灸對結(jié)腸癌術(shù)后HIPEC患者胃腸道反應(yīng)有較好治療效果。

3.3 灌腸治療灌腸法是中醫(yī)外治法中的重要運(yùn)用，通過中藥液與腸腔的直接接觸，結(jié)直腸腫瘤也可以與中藥有效成分充分接觸，不僅能提高對腫瘤細(xì)胞的殺傷力，還能修復(fù)結(jié)直腸黏膜，減輕肝臟對藥物毒副作用的吸收負(fù)擔(dān)。王茜等[16]用灌腸Ⅰ號湯灌腸并聯(lián)合化療來治療結(jié)直腸癌患者80例，對照組采取FOLFOX4化療治療，試驗(yàn)組在其基礎(chǔ)上加用灌腸Ⅰ號湯保留灌腸治療。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組治療有效率明顯高于對照組，并且測得試驗(yàn)組腫瘤標(biāo)記物分子水平均低于對照組，腹痛下墜、便秘等不良反應(yīng)也明顯低于對照組，說明中藥保留灌腸對結(jié)直腸癌術(shù)后患者的生活質(zhì)量確有改善作用。俞晨等[17]用灌腸方聯(lián)合化療治療腸癌患者后觀察外周血中微小RNA-31(miRNA-31)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)的變化，治療組選取由仙鶴草、龍葵、敗醬草等組成的灌腸方聯(lián)合化療來對比單純化療組，通過分析2組中醫(yī)證候療效判定、生活質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)以及對患者血清miRNA-31等進(jìn)行檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)灌腸方聯(lián)合化療組能提高晚期大腸癌患者生活質(zhì)量，降低其血清VEGF水平。

3.4 中成藥治療中成藥是指以中藥為原材料，并按照特定的處方和制劑工藝制成，具有便于服用和攜帶等多種優(yōu)勢，近年來對抗癌抑癌，以及減輕癌癥術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)的中成藥也在不斷被研究。徐春燕[18]將60例腸癌術(shù)后患者隨機(jī)分2組，對照組予以FOL-FOX4方案化療，治療組在對照組的基礎(chǔ)上加服復(fù)方斑蝥膠囊，治療組KPS評分較對照組明顯升高，中醫(yī)證候積分改善率優(yōu)于對照組，治療組白細(xì)胞減少及惡心、嘔吐方面也明顯低于對照組，說明復(fù)方斑蝥膠囊不僅能改善大腸癌術(shù)后化療患者的免疫功能，還能提高患者的生活質(zhì)量，減輕化療藥物所致毒副反應(yīng)，從而改善大腸癌術(shù)后患者的預(yù)后。王輝等[19]用參芪扶正注射液聯(lián)合化療治療腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)后患者。在2組均予以奧沙利鉑聯(lián)合卡培他濱化療的基礎(chǔ)上，治療組加用參芪扶正注射液。研究后發(fā)現(xiàn)加用參芪扶正注射液的患者外周血紅細(xì)胞、血紅蛋白、白細(xì)胞、血小板要高于對照組，且骨髓抑制發(fā)生率以及胃腸道反應(yīng)發(fā)生率等要低于對照組。說明加用參芪扶正注射液有助于改善結(jié)腸癌根治術(shù)后化療引起的骨髓抑制和腸道反應(yīng)。

3.5 聯(lián)合治療聯(lián)合療法是指運(yùn)用2種或2種以上的方法來干預(yù)患者，常見的有針?biāo)幝?lián)合，口服與外用聯(lián)合等，能夠提高患者的臨床療效，達(dá)到治療優(yōu)化效果。蔡劍輝等[20]將中藥口服聯(lián)合保留灌腸療法同時(shí)配合FOLFOX方案，來治療低位直腸癌保肛術(shù)患者，對照組患者采用FOLFOX方案進(jìn)行治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上予以中藥口服加保留灌腸療法，觀察結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間短于對照組，同時(shí)治療組患者超氧化物歧化酶水平以及肛門功能評分水平等高于對照組，說明中藥口服加保留灌腸療法直腸癌術(shù)后胃腸功能、肛門功能以及生活質(zhì)量等都具有明顯改善作用。李琳[21]通過運(yùn)用針灸聯(lián)合痛瀉要方來治療結(jié)腸癌術(shù)后化療患者，以觀察化療后遲發(fā)性腹瀉的臨床療效。在治療組上加用痛瀉要方和針灸治療，結(jié)果治療組的臨床療效要顯著優(yōu)于對照組，說明痛瀉要方聯(lián)合針灸的確能治療結(jié)腸癌術(shù)后化療后遲發(fā)性腹瀉，證實(shí)了針?biāo)幝?lián)合的臨床原因。

4 小結(jié)

隨著治療方法不斷推進(jìn)，精準(zhǔn)醫(yī)療日益發(fā)展，外科治療的微創(chuàng)化、精細(xì)化，靶向治療藥物的應(yīng)用和免疫治療藥物的廣泛運(yùn)用與開發(fā)，同時(shí)對中藥理化性質(zhì)，作用途徑等研究，中醫(yī)藥抗腫瘤治療的不斷發(fā)展，結(jié)直腸癌的治療效果得到多方面改善。各種醫(yī)療資源相互交叉的今天，應(yīng)該全面地分析各種治療方式的優(yōu)缺點(diǎn)，通過中西醫(yī)相結(jié)合等方式，結(jié)合患者的主觀選擇，優(yōu)化治療方案，在多學(xué)科綜合治療的模式使得臨床療效最大化。中醫(yī)對于腸癌術(shù)后的治療重點(diǎn)在于處理好不同時(shí)期“扶正”與“祛邪”兩者之間的關(guān)系[22]，臨床上往往通過中醫(yī)治療與化療相結(jié)合的方式對結(jié)直腸癌術(shù)后患者進(jìn)行干預(yù)，其中化療直接殺傷腫瘤細(xì)胞，并且縮小腫塊，體現(xiàn)了“祛邪”。然而祛邪的同時(shí)往往伴隨著患者血細(xì)胞減少和免疫力下降等不良作用，因此通過中醫(yī)藥的辨證治療，來提高患者免疫力，降低不良反應(yīng)的發(fā)生，起到了良好的“扶正”作用，對于結(jié)直腸癌術(shù)后患者來說多種方案優(yōu)化治療是今后的研究方向所在。