醫(yī)院暴力傷醫(yī)事件的危機(jī)管理研究

□ 張夢軒ZHANG Meng-xuan 田華偉TIAN Hua-wei 肖延輝XIAO Yan-hui

Violent crimes of injuring doctors seriously threaten the occupational safety of medical staff and the medical order of hospitals. In order to deal with the real threat brought by violent incidents of injuring doctors, it is necessary to put forward quick-acting and operational strategic suggestions within the hospital's capabilities. Therefore, the 4R crisis management theory was introduced, and the problems existing in the hospital's handling of violent medical injuries were analyzed from the four aspects of reduction, preparation, response and recovery proposed by the theory. The problems included the lack of communication mechanism between doctors and patients and the lack of trust of patients in medical staff. Based on the 4R theory, this paper put forward some feasible and effective strategic suggestions, including improving the communication mechanism between doctors and patients and narrowing the psychological distance between doctors and patients, so as to effectively improve the hospital's own crisis management ability.

暴力傷醫(yī)是醫(yī)患關(guān)系惡化到一定程度的結(jié)果，嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全和醫(yī)院的醫(yī)療秩序[1]。圍繞著暴力傷醫(yī)這一主題國內(nèi)許多學(xué)者從不同層面開展了一系列研究工作，例如學(xué)者史忍從犯罪數(shù)量、犯罪人等角度出發(fā)總結(jié)了暴力傷醫(yī)的特征[2]；學(xué)者馬路瑤從個(gè)體、環(huán)境以及情景角度出發(fā)探討了暴力傷醫(yī)事件的影響因素[3]，反映了當(dāng)前學(xué)術(shù)界對暴力傷醫(yī)事件的關(guān)注。然而這些研究所提出的改進(jìn)策略主要側(cè)重于源頭治理，需要對深層次的社會制度體系和結(jié)構(gòu)進(jìn)行改革，如學(xué)者齊曉霞從完善醫(yī)療保險(xiǎn)體制、溝通機(jī)制等角度展開論述[1]。這需要醫(yī)院之外更高層面力量介入，短期內(nèi)難以實(shí)現(xiàn)。而為應(yīng)對暴力傷醫(yī)事件高發(fā)所帶來的現(xiàn)實(shí)威脅，需要在醫(yī)院能力范圍內(nèi)提出見效快、具有現(xiàn)實(shí)可操作性的策略建議[4]，以提升其自身的危機(jī)管理能力。為此本文引入4R危機(jī)管理理論來審視醫(yī)院危機(jī)管理工作中存在的不足，提出相應(yīng)的對策建議。

4R危機(jī)管理理論應(yīng)用的可行性和必要性

4R危機(jī)管理理論是由羅伯特.希斯于1998年提出的，其將危機(jī)管理工作分為縮減階段(Reduction)、預(yù)備階段(Readiness)、反應(yīng)階段(Response)和恢復(fù)階段(Recovery)。針對四個(gè)階段的危機(jī)發(fā)展特性提出管理目標(biāo)：首先是減少危機(jī)發(fā)生的可能和沖擊力；其次是使得主體做好應(yīng)對危機(jī)的準(zhǔn)備；再者是根據(jù)具體危機(jī)情景及時(shí)作出應(yīng)對；最后在危機(jī)過后恢復(fù)秩序和主體形象[5]。從內(nèi)涵上看，危機(jī)是對某個(gè)社會系統(tǒng)的重大威脅，而暴力傷醫(yī)嚴(yán)重危害醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全和醫(yī)院的醫(yī)療秩序，對醫(yī)療系統(tǒng)正常運(yùn)轉(zhuǎn)構(gòu)成嚴(yán)重威脅，符合危機(jī)的內(nèi)涵；從性質(zhì)上看，暴力傷醫(yī)具備突發(fā)性、威脅性、不確定性和緊迫性，這是引入4R危機(jī)管理的理論依據(jù)。從發(fā)展階段的劃分看，暴力傷醫(yī)是畸形的醫(yī)患關(guān)系惡化到一定程度的結(jié)果[3]，其源于醫(yī)患糾紛，在過程中逐漸惡化最終演變成暴力傷害，滿足危機(jī)的醞釀期、爆發(fā)期、減弱期以及善后期四個(gè)階段的劃分，這是引入4R危機(jī)管理理論的現(xiàn)實(shí)依據(jù)[6]。

將4R危機(jī)管理理論應(yīng)用于暴力傷醫(yī)事件危機(jī)管理的研究具有以下優(yōu)勢：

一是為構(gòu)建完整的危機(jī)管理體系提供科學(xué)理論指導(dǎo)。在此次研究中引入4R危機(jī)管理理論從其理論所提出的四個(gè)處置階段科學(xué)地評估醫(yī)院在暴力傷醫(yī)事件危機(jī)管理方面的表現(xiàn)，根據(jù)不同階段特性確定各自的任務(wù)目標(biāo)以及策略指導(dǎo)建議，幫助構(gòu)建完整的危機(jī)管理體系。

二是所提出的策略建議可操作性強(qiáng)、見效快。引入4R危機(jī)管理理論能夠在醫(yī)院自身能力范圍內(nèi)提出策略建議，因而具備現(xiàn)實(shí)可操作性，能有效幫助醫(yī)院提升自身的危機(jī)管理能力。

醫(yī)院暴力傷醫(yī)事件危機(jī)管理存在的問題

本文從4R危機(jī)管理理論的“縮減、預(yù)備、反應(yīng)、恢復(fù)”4個(gè)方面來剖析當(dāng)前醫(yī)院在危機(jī)管理工作中所普遍存在的問題。

1.縮減：危機(jī)事件防范。危機(jī)事件防范是整個(gè)危機(jī)管理過程中最重要的部分，關(guān)注核心是降低危機(jī)發(fā)生概率，以緩解危機(jī)來臨時(shí)對組織的破壞程度。(1)醫(yī)患溝通機(jī)制欠缺，患者對醫(yī)務(wù)人員缺乏信任。在暴力傷醫(yī)事件中，患者往往對目前醫(yī)療能力的局限和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)缺乏認(rèn)知，對治療效果產(chǎn)生過高的期待，從而錯(cuò)誤地苛責(zé)醫(yī)務(wù)人員，說明醫(yī)患之間缺乏有效的交流?，F(xiàn)實(shí)中在醫(yī)療資源相對緊張的情況下，醫(yī)院在制度設(shè)定上容易傾向于片面追求醫(yī)療效果，醫(yī)生承擔(dān)著繁重的接診壓力，難以充分考慮到每個(gè)患者的意見和感受。而醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性、缺乏溝通等問題導(dǎo)致醫(yī)患間信息不對稱，使得患者擔(dān)心醫(yī)務(wù)人員侵犯自身利益，從而對整個(gè)治療持有懷疑的態(tài)度。(2)醫(yī)院防護(hù)能力薄弱，未對潛在危險(xiǎn)形成有效威懾。暴力傷醫(yī)事件多發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)部，犯罪人能以患者的身份進(jìn)出醫(yī)院甚至攜帶有兇器，這反映了醫(yī)院自身防護(hù)方面比較薄弱，未對犯罪行為形成有效威懾。一方面是安保人員的專業(yè)能力不足。許多醫(yī)院內(nèi)安保人員未接受過專業(yè)的培訓(xùn)，不具備開展日常安保工作和處置突發(fā)事件的能力；另一方面院內(nèi)人員管理松懈，缺乏安全檢查。國內(nèi)機(jī)場、火車站等同樣人員密集的場所都設(shè)置了檢票、安檢等環(huán)節(jié)核驗(yàn)進(jìn)站人員身份，防止攜帶危險(xiǎn)物品混入。而目前僅部分地區(qū)作出規(guī)定，要求醫(yī)院設(shè)置安檢系統(tǒng)，對入院人員進(jìn)行安全檢查。

2.預(yù)備：危機(jī)事件識別與預(yù)警。需要對日常運(yùn)行過程中存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)有效監(jiān)測與預(yù)警，及時(shí)發(fā)布警報(bào)信息，啟動危機(jī)事件處置系統(tǒng)并對事件及時(shí)干預(yù)。危機(jī)預(yù)警能力不足，錯(cuò)失先期干預(yù)機(jī)會。對一些暴力傷醫(yī)事件的回溯分析，往往會發(fā)現(xiàn)過程中存在諸多潛在風(fēng)險(xiǎn)因素，如犯罪人性格孤僻、自身法律意識淡薄、事前已經(jīng)多次治療失敗、對治療效果產(chǎn)生不切實(shí)際的預(yù)期等，這釋放了較為強(qiáng)烈的危險(xiǎn)信號。但是受害者所在的醫(yī)院未能事先察覺，說明其危機(jī)預(yù)警能力薄弱。一方面是情報(bào)搜集能力不足。有價(jià)值的數(shù)據(jù)信息分散在不同主體手中，未能事先匯總進(jìn)而發(fā)揮其潛在價(jià)值；另一方面是情報(bào)分析能力不足。醫(yī)患糾紛一般由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)處理，然而醫(yī)患糾紛數(shù)量大、情況多樣，能力上難免存在局限性，難以保障預(yù)判的準(zhǔn)確、及時(shí)。

3.反應(yīng)：危機(jī)事件處置。要求在危機(jī)到來時(shí)完整了解危機(jī)相關(guān)信息以及造成影響，爭取第一時(shí)間以最小代價(jià)成功處置危機(jī)。醫(yī)院往往現(xiàn)場處置能力不足，影響危機(jī)事件有效控制。暴力傷醫(yī)事件發(fā)生后，警力到達(dá)現(xiàn)場需要一定時(shí)間，需要醫(yī)院先期處置，這就要求醫(yī)院安保部門具備危機(jī)事件的認(rèn)知、應(yīng)對和快速處置能力，以控制危機(jī)事件及其不良影響進(jìn)一步擴(kuò)大。然而現(xiàn)實(shí)中，醫(yī)院安保人員多存在未能及時(shí)趕赴現(xiàn)場處置的情況，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員孤立無援、現(xiàn)場混亂等情況發(fā)生，反映出醫(yī)院危機(jī)事件應(yīng)急處置能力存在問題，一方面是醫(yī)院危機(jī)事件應(yīng)對處置力量不足，安保工作負(fù)責(zé)人難以調(diào)集院內(nèi)應(yīng)急資源開展應(yīng)對處置工作[2]；另一方面是醫(yī)院信息聯(lián)絡(luò)溝通不暢，導(dǎo)致事件發(fā)生時(shí)現(xiàn)場的信息碎片化、傳輸不暢，使得決策者難以及時(shí)了解和評估現(xiàn)場狀況，從而影響危機(jī)事件處置效果。

4.恢復(fù)：危機(jī)事件評估與工作恢復(fù)。要求醫(yī)院在控制住危機(jī)之后及時(shí)評估危機(jī)事件對醫(yī)院及診療服務(wù)的影響，采取有效措施盡快恢復(fù)醫(yī)院運(yùn)行，開展危機(jī)事件事后總結(jié)，以進(jìn)一步提升危機(jī)事件管理能力。

4.1 輿論引導(dǎo)不力，致名譽(yù)受損。暴力傷醫(yī)事件社會關(guān)注度高、性質(zhì)惡劣，此類事件發(fā)生后易形成對醫(yī)方不利的輿情[7]，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行輿論引導(dǎo)，以避免自身名譽(yù)受損[8]。實(shí)踐中，暴力傷醫(yī)事件發(fā)生后主要由公安機(jī)關(guān)以通報(bào)的形式公布調(diào)查結(jié)果，但因受限于通報(bào)主體身份和專業(yè)能力，通報(bào)的內(nèi)容無法回應(yīng)公眾的全部疑慮，如案發(fā)前的治療經(jīng)過、治療方案的科學(xué)、有效性等，這些信息應(yīng)當(dāng)由醫(yī)院及時(shí)出面進(jìn)行回應(yīng)。醫(yī)院不重視引導(dǎo)輿情和回應(yīng)關(guān)切，容易導(dǎo)致負(fù)面信息擴(kuò)散，使醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員名譽(yù)受損。

4.2 善后恢復(fù)工作不到位，醫(yī)務(wù)人員難以擺脫心理陰影。事后工作恢復(fù)不僅是恢復(fù)正常醫(yī)療秩序，還包括對受害者的善后補(bǔ)償、心理疏導(dǎo)等。在暴力傷醫(yī)事件中，醫(yī)務(wù)人員遭受生命、健康危害，承受身體和心理的雙重打擊，無論是否形成身體傷殘，都會對受害者心理產(chǎn)生負(fù)面影響。實(shí)踐中醫(yī)院在善后恢復(fù)工作中，往往更多關(guān)注受害者是否存在身體傷害，而未能充分認(rèn)識到暴力行為對醫(yī)務(wù)人員心理所造成的傷害及其恢復(fù)的艱難性和長期性[9]，容易導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員心理負(fù)面影響長期存在，甚至難以回歸崗位。

暴力傷醫(yī)事件危機(jī)管理策略優(yōu)化與建議

1.縮減：完善危機(jī)事件防范機(jī)制。針對醫(yī)院組織、人員、保障、環(huán)境等方面進(jìn)行優(yōu)化，具體提出如下建議。

1.1 完善醫(yī)患溝通機(jī)制，保障患者知情同意權(quán)。為防范因溝通不暢引發(fā)的醫(yī)療糾紛，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)完善醫(yī)患溝通機(jī)制。一方面，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)避免在醫(yī)患雙方信息不對稱的情況下“替患者作決定”，尊重患者的知情同意權(quán)，對其病情和診療信息進(jìn)行充分詳實(shí)的告知，并細(xì)致解答其疑問，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患共同參與決定。另一方面，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立常態(tài)化培訓(xùn)機(jī)制，定期組織講座，邀請專家傳授交流經(jīng)驗(yàn)，以提升醫(yī)務(wù)人員的語言表達(dá)和溝通交流能力。

1.2 提升人防、技防以及物防水平，全面加強(qiáng)醫(yī)院防護(hù)能力。針對醫(yī)院危機(jī)事件防護(hù)能力薄弱的問題，建議醫(yī)院從人防、技防、物防三個(gè)方面加強(qiáng)建設(shè)。人防方面，就日常巡查、緊急事態(tài)處置等內(nèi)容定期進(jìn)行培訓(xùn)和演練，促使醫(yī)院安保隊(duì)伍規(guī)范化、專業(yè)化[10]；技防方面，確保院內(nèi)高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域監(jiān)控全覆蓋，在醫(yī)院入口處設(shè)置安檢和門禁環(huán)節(jié)，避免危險(xiǎn)人員和危險(xiǎn)物品混入；物防方面，配備相應(yīng)的安保器材并做好日常維護(hù)工作。

2.預(yù)備：完善危機(jī)事件識別與預(yù)警機(jī)制。建議醫(yī)院與相關(guān)部門和單位建立聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制，實(shí)現(xiàn)危機(jī)事件早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)警、早處理。完善暴力傷醫(yī)事件預(yù)警機(jī)制，積極尋求包括公安、衛(wèi)健等政府部門的支持，增強(qiáng)專業(yè)安防處置能力。與相關(guān)部門和單位建立聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制，構(gòu)建暴力傷醫(yī)事件危險(xiǎn)人員數(shù)據(jù)庫，充分利用大數(shù)據(jù)、機(jī)器學(xué)習(xí)等技術(shù)賦能業(yè)務(wù)[11]，開發(fā)預(yù)警模型，實(shí)現(xiàn)危機(jī)事件快速、自動預(yù)警。

3.反應(yīng)：完善危機(jī)事件處置工作。建立完善醫(yī)院應(yīng)急處置系統(tǒng)，提升危機(jī)事件早期識別和處置能力，包括組建應(yīng)急指揮機(jī)構(gòu)、建立情報(bào)共享平臺等建議。

3.1 組建專門的應(yīng)急指揮機(jī)構(gòu)，保障決策的科學(xué)、及時(shí)。危機(jī)現(xiàn)場處置工作的管理需要站在全局高度對涉及到的各方面、各層次、各要素統(tǒng)籌規(guī)劃，為此應(yīng)成立專門的應(yīng)急指揮機(jī)構(gòu)。在組織結(jié)構(gòu)上由院主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任第一負(fù)責(zé)人，以確?？梢愿咝Ыy(tǒng)籌院內(nèi)各方面的應(yīng)急力量和資源。同時(shí)遵循科學(xué)性、針對性、可操作性的原則，結(jié)合已有案例情景以及專家意見，對危機(jī)事件分類分級，編制處置預(yù)案。

3.2 建立統(tǒng)一的情報(bào)共享平臺，整合碎片化情報(bào)信息。針對處置時(shí)信息碎片化、傳輸不暢等問題，聯(lián)合打造情報(bào)共享平臺，統(tǒng)一數(shù)據(jù)接口，并將現(xiàn)場數(shù)據(jù)化、可視化[12]。應(yīng)急指揮機(jī)構(gòu)在確認(rèn)危機(jī)后及時(shí)啟用預(yù)案，平臺可根據(jù)職責(zé)分工自動將各職能部門的任務(wù)、處置措施等內(nèi)容下發(fā)，同時(shí)各部門可以在平臺交流、反饋進(jìn)展情況。針對處置中遇到的突發(fā)狀況，應(yīng)急指揮機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)能夠依托平臺直接對相關(guān)主體下達(dá)指令，以此形成聯(lián)動之勢，快速處置危機(jī)。

4.恢復(fù)：危機(jī)事件后恢復(fù)。在恢復(fù)階段應(yīng)當(dāng)充分評估危機(jī)所造成的破壞，將其恢復(fù)到事前的狀態(tài)，包括維護(hù)組織形象、受害人員救治等，具體建議如下。

4.1 強(qiáng)化輿情引導(dǎo)能力，促進(jìn)正確輿論價(jià)值的形成。為切實(shí)維護(hù)醫(yī)院自身形象，醫(yī)院在事后要積極開展輿情導(dǎo)控工作，應(yīng)當(dāng)構(gòu)建包含輿情監(jiān)測、數(shù)據(jù)資料上傳、信息研判及后續(xù)輿情追蹤等環(huán)節(jié)的閉環(huán)結(jié)構(gòu)。在危機(jī)事件發(fā)生后，實(shí)時(shí)關(guān)注輿情動態(tài)，分析當(dāng)前輿情焦點(diǎn)和可能走向，并根據(jù)已掌握的事實(shí)、證據(jù)，研判輿情導(dǎo)控策略。在內(nèi)容方面要及時(shí)公布真相，回應(yīng)公眾的疑慮，同時(shí)也應(yīng)當(dāng)積極宣傳正確的價(jià)值理念，引導(dǎo)公眾正確區(qū)分暴力傷醫(yī)和醫(yī)患糾紛，以形成積極的輿論導(dǎo)向。

4.2 加強(qiáng)心理干預(yù)，幫助受害醫(yī)務(wù)人員恢復(fù)心理健康。針對受害醫(yī)務(wù)人員的善后工作目標(biāo)是幫助其克服心理陰影，順利回歸工作崗位。一方面要保障醫(yī)護(hù)人員個(gè)人的心理健康。在事件發(fā)生后組織心理干預(yù)專家對其進(jìn)行心理健康干預(yù)，引導(dǎo)其積極調(diào)整自我精神狀態(tài)。另一方面要幫助其恢復(fù)職業(yè)信心。對于給醫(yī)護(hù)人員名譽(yù)造成負(fù)面影響的不實(shí)信息，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)通過公開辟謠、及時(shí)發(fā)布權(quán)威信息等方式消除影響。應(yīng)充分考慮到受害者心理恢復(fù)的長期性和艱難性，合理安排工作內(nèi)容，營造舒適的工作氛圍，使其感受到組織的認(rèn)可和關(guān)懷，幫助其逐步克服心理陰影。

結(jié)語

本文引入4R危機(jī)管理理論，從四方面審視醫(yī)院在暴力傷醫(yī)事件危機(jī)管理工作中存在的問題，并按照該理論提出了相應(yīng)的策略優(yōu)化建議，包括完善醫(yī)患間溝通機(jī)制、提升人防技防物防水平、增強(qiáng)監(jiān)測預(yù)警能力、組建專門應(yīng)急指揮機(jī)構(gòu)、建立統(tǒng)一情報(bào)共享平臺、強(qiáng)化輿論引導(dǎo)、加強(qiáng)對受害者心理干預(yù)等，以期為完善醫(yī)院危機(jī)管理體系提供參考。