1例貓外傷感染破傷風(fēng)的診斷與治療

龐欣和，于 晶

（ 1.吉林農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院，吉林 長春 130118 ； 2.奧盾動(dòng)物醫(yī)院凈月分院，吉林 長春 130000 ）

破傷風(fēng)是一種人畜共患的急性特異性疾病[1]，其病原為破傷風(fēng)梭菌，是一種革蘭氏陽性專性厭氧菌[2]。破傷風(fēng)梭菌的芽孢分布廣泛，土壤、淤泥、塵土、哺乳動(dòng)物腸道、糞便以及鐵銹中均有存在[3]。一旦從損傷的皮膚或黏膜進(jìn)入機(jī)體，破傷風(fēng)梭菌芽孢會(huì)迅速轉(zhuǎn)化為繁殖體，在機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生大量痙攣毒素和溶血毒素[4]，侵襲脊髓前角細(xì)胞和腦干神經(jīng)細(xì)胞[5-6]，導(dǎo)致癱笑面容、牙關(guān)緊閉、吞咽困難[7]、全身骨骼肌持續(xù)性強(qiáng)直和陣發(fā)性痙攣等一系列癥狀[8]。

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全球每年約100萬人死于破傷風(fēng)，嬰幼兒及老人的病死率接近100%[9]；即使在有醫(yī)療干預(yù)的情況下，病死率仍為10%~75%[10]。破傷風(fēng)主要包括3種形式：全身性、局部性和頭部性[11]。犬、貓亦可感染破傷風(fēng)，貓常患局部破傷風(fēng)，犬更?；既硇云苽L(fēng)[12]。犬患破傷風(fēng)后死亡率約為8%~50%[13]，貓對(duì)破傷風(fēng)的抵抗能力稍強(qiáng)[14]，但仍具有致命風(fēng)險(xiǎn)。破傷風(fēng)感染會(huì)引發(fā)呼吸衰竭和窒息等癥狀，犬、貓往往來不及送醫(yī)病情就迅速惡化直至死亡。本文主要記錄并分析一例貓外傷短期未愈合導(dǎo)致感染破傷風(fēng)病例的診斷、治療過程，旨在提高臨床寵物醫(yī)生及寵主對(duì)寵物破傷風(fēng)疾病的認(rèn)知，了解寵物外傷時(shí)預(yù)防破傷風(fēng)的重要性。

1 病例資料

貍花貓，約1歲，雌性，驅(qū)蟲、免疫情況未知，體重3.9 kg。因外傷入院治療，于左后肢發(fā)現(xiàn)一處撕裂貫穿傷，外側(cè)約4 cm，血液已凝固，未見新鮮血液，見圖1。內(nèi)側(cè)傷口約1.5 cm，輕微滲血，見圖2。

圖1 左后肢外側(cè)傷口Fig.1 External wound of left hind limb

圖2 左后肢內(nèi)側(cè)傷口Fig.2 Medial wound of left hind limb

患貓黏膜顏色正常，血常規(guī)檢查未見貧血癥狀，炎癥略微升高，輕度脫水。DR影像顯示骨骼正常，膀胱較充盈。對(duì)患貓麻醉進(jìn)行傷口清創(chuàng)縫合時(shí)發(fā)現(xiàn)傷口已出現(xiàn)感染跡象，推測傷口暴露時(shí)間超過8 h，清創(chuàng)后傷口見圖3。

圖3 清創(chuàng)后傷口Fig.3 Debrided wound

住院第2 d，患貓精神狀態(tài)良好，體溫正常，食欲正常，排便較少，排尿較通暢。

2 檢查結(jié)果

2.1 患貓臨床檢查結(jié)果

住院第3 d，患貓食欲減退，發(fā)熱，精神狀態(tài)一般，出現(xiàn)站立困難情況，約4 h后雙后肢出現(xiàn)痙攣現(xiàn)象，左后肢較為明顯，無法正常彎曲，數(shù)分鐘后緩慢恢復(fù)。當(dāng)日未排尿，觸診膀胱較堅(jiān)實(shí)。當(dāng)晚再次發(fā)生痙攣，出現(xiàn)輕微角弓反張、面部表情極不自然等癥狀，解開紗布查看傷口未見異常。

臨床檢查體態(tài)評(píng)分（BMI）為5，體溫39.6 ℃，心率190次/min，呼吸頻率為60次/min，黏膜顏色（MMC）呈淡粉色，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（CRT）<2 s。

2.2 患貓實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

2.2.1 患貓血常規(guī)檢查結(jié)果（見表1）

由表1可知，白細(xì)胞（WBC）水平明顯升高，提示存在炎癥；紅細(xì)胞比容（HCT）偏低，輕度貧血；血小板（PLT）正常，未發(fā)現(xiàn)凝血異常情況。

表1 患貓血常規(guī)檢查結(jié)果Tab.1 Blood routine test results of sick cat

2.2.2 患貓血清淀粉樣蛋白（SAA）檢查結(jié)果

患貓SAA檢測結(jié)果為83.36 mg/L，顯著高于正常范圍（參考范圍：2~10 mg/L），提示機(jī)體存在炎癥。

2.2.3 患貓血液生化檢查結(jié)果（見表2）

由表2可知，肌酸激酶指標(biāo)顯著升高，提示嚴(yán)重肌肉損傷；血糖指標(biāo)及血鈣指標(biāo)正常，可排除低血糖及低鈣血癥引發(fā)的抽搐。肌酐、尿素氮、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、堿性磷酸酶指標(biāo)均正常，排除常見肝腎中毒。

表2 患貓血液生化檢查結(jié)果Tab.2 Blood biochemical test results of sick cat

2.3 患貓影像學(xué)檢查結(jié)果

DR檢查并未發(fā)現(xiàn)骨骼、胸腔和腹腔有異常情況，膀胱可見輕微擴(kuò)張。B超檢查結(jié)果顯示，患貓膀胱充盈情況尚好，壁光滑連續(xù)，未見異常回聲。

2.4 患貓神經(jīng)學(xué)檢查結(jié)果

姿勢(shì)反應(yīng)檢查因動(dòng)物過度顫抖，高度緊張而未做評(píng)估；痙攣間隙測試顯示，患貓回縮反射正常；腦神經(jīng)檢查未見顯著異常情況。此外，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)物對(duì)外界聲音較為敏感，稍有刺激會(huì)加重痙攣癥狀。

2.5 患貓?jiān)\斷結(jié)果

綜合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果以及患貓存在外傷史和強(qiáng)直、痙攣的臨床癥狀，診斷為外傷導(dǎo)致的破傷風(fēng)梭菌感染。

3 治療

治療首日：皮下注射寵物用破傷風(fēng)抗毒素3 000 IU（1 500 IU/支，吉林省五星動(dòng)物保健有限公司）。靜脈輸液頭孢喹肟40 mg（0.1 g/支）+0.9%氯化鈉30 mL；甲硝唑氯化鈉100 mg（100 mL：甲硝唑0.5 g與氯化鈉0.9 g）；咪達(dá)唑侖1 mg（5 mL：5 mg/支）+0.9%氯化鈉20 mL?？诜缆逦艨祷鞈乙海ú指?，0.2 mL/kg）?；钾堉糜谠簝?nèi)安靜處，每日人工按壓輔助排尿。

治療第2~3 d：方案同首日。

治療第4~5 d：用藥后，患貓痙攣癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血常規(guī)檢查結(jié)果顯示白細(xì)胞已恢復(fù)至正常范圍內(nèi)。用藥方案更改為破傷風(fēng)抗毒素、咪達(dá)唑侖、美洛昔康用量減半，其余不變?；钾埧勺灾髋拍?，不再需要人工按壓。

治療第6~7 d：患貓神經(jīng)癥狀不明顯，精神狀態(tài)、食欲、二便均正常，皮下注射破傷風(fēng)抗毒素1 500 IU，靜脈注射甲硝唑氯化鈉100 mg，其余均停藥。

連續(xù)使用破傷風(fēng)抗毒素7 d，神經(jīng)癥狀完全消失，并于3 d后拆線出院，見圖4、圖5。

圖4 左后肢外側(cè)傷口（痊愈）Fig.4 External wound （healed） of left hind limb

圖5 左后肢內(nèi)側(cè)傷口（痊愈）Fig.5 Medial wound（ healed） of left hind limb

4 討論

破傷風(fēng)潛伏期長短不同，通常為3~18 d[15]，最短只有1 d，最長時(shí)間可達(dá)幾個(gè)月。破傷風(fēng)潛伏期長短通常與患寵年齡、機(jī)體抵抗力以及創(chuàng)傷部位、性質(zhì)、感染程度相關(guān)。破傷風(fēng)往往需要經(jīng)由傷口才能夠感染，但有時(shí)臨床中也會(huì)出現(xiàn)患寵找不到傷口的情況，這可能是由于傷口表面在該病潛伏期內(nèi)已經(jīng)完全愈合，或經(jīng)由損傷的消化道黏膜發(fā)生感染[16]。國外也有文獻(xiàn)報(bào)道由很小的擦傷最終導(dǎo)致全身性破傷風(fēng)感染的病例，如2003年歐洲貓科動(dòng)物醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)的官方期刊《Journal of Feline Medicine and Surgery》曾發(fā)表一例病例分析，一只成年家貓無任何既往病史，外出遭遇車輛碰撞，但僅在趾間發(fā)現(xiàn)輕微損傷，10 d后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀并迅速惡化，最終導(dǎo)致全身性破傷風(fēng)[17]。因此，在臨床接診過程中遇到僵直痙攣的病例但沒有發(fā)現(xiàn)明顯傷口或傷口較小時(shí)，也要考慮感染破傷風(fēng)的可能。

破傷風(fēng)的感染途徑、嚴(yán)重程度均與狂犬病類似，是一種雖然危及生命但可以預(yù)防的疾病，但無論寵物主人還是寵物醫(yī)生均相對(duì)缺乏寵物預(yù)防破傷風(fēng)感染的意識(shí)。近年來，人醫(yī)領(lǐng)域已越來越重視對(duì)破傷風(fēng)的預(yù)防工作，一般出現(xiàn)犬、貓咬傷或是存在感染風(fēng)險(xiǎn)的外傷均會(huì)建議患者接種破傷風(fēng)抗毒素[18]。與人相比，寵物出現(xiàn)傷口時(shí)不會(huì)刻意避免傷口接觸外界不潔環(huán)境，導(dǎo)致傷口更容易接觸到環(huán)境中休眠的破傷風(fēng)芽孢。破傷風(fēng)的致病條件主要包括兩點(diǎn)：有傷口和傷口處形成厭氧環(huán)境。但在臨床接診過程中，醫(yī)生無法僅依據(jù)就診時(shí)有無傷口，進(jìn)而排除感染破傷風(fēng)的可能。美國加州大學(xué)戴維斯分校獸醫(yī)醫(yī)院曾進(jìn)行一份犬破傷風(fēng)確診病例的病因統(tǒng)計(jì)，在20例破傷風(fēng)確診病例中，有8例未發(fā)現(xiàn)明顯傷口[15]，這可能是由于破傷風(fēng)潛伏期較長，一些小的傷口很有可能在感染破傷風(fēng)梭菌尚未發(fā)病時(shí)便已經(jīng)自行愈合，很容易出現(xiàn)因醫(yī)生并未發(fā)現(xiàn)傷口而未考慮破傷風(fēng)感染，進(jìn)而導(dǎo)致病情延誤的情況。即使發(fā)現(xiàn)傷口，醫(yī)生也無法根據(jù)肉眼及自己的主觀思維判斷傷口是否會(huì)產(chǎn)生厭氧環(huán)境。因此，在寵物有傷口的情況下，建議接種破傷風(fēng)抗毒素進(jìn)行預(yù)防。

5 結(jié)論

目前，寵物臨床診療中尚無較好的破傷風(fēng)檢測手段，人醫(yī)領(lǐng)域?qū)ζ苽L(fēng)的檢測手段主要是根據(jù)外傷病史和臨床神經(jīng)癥狀進(jìn)行診斷，或傷口采樣厭氧培養(yǎng)及鏡檢觀察有無典型網(wǎng)球拍狀破傷風(fēng)梭菌進(jìn)行確診。

本病例中，患貓出現(xiàn)了后肢局部僵直、痙攣，且對(duì)聲音比較敏感等破傷風(fēng)典型的癥狀，還出現(xiàn)了排尿困難的并發(fā)癥，極有可能是破傷風(fēng)產(chǎn)生的毒素作用于膀胱括約肌，導(dǎo)致膀胱括約肌痙攣從而引發(fā)了患貓尿閉。經(jīng)對(duì)癥治療以及人工按壓輔助排尿，治療7 d后患貓癥狀消失。