關(guān)節(jié)鏡下網(wǎng)兜狀縫線橋技術(shù)治療脛骨髁間嵴Meyers-Mckeever Ⅳ型撕脫骨折

羅建成，魏增永，王波，王玉貴

(榆林市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，陜西 榆林 719000)

隨著體育事業(yè)的發(fā)展以及交通事故頻發(fā)，脛骨髁間嵴撕脫骨折患者有逐年增加趨勢(shì)。Meyers-Mckeever分型[1]分為四型，Ⅰ型采用保守治療，Ⅱ型采用保守或手術(shù)治療目前有一定爭(zhēng)議，Ⅲ、Ⅳ型采用手術(shù)治療已成為共識(shí)。近年來(lái)關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療已成為首選術(shù)式，也發(fā)展了多種固定方法。主要有縫線、克氏針、鋼絲、空心螺釘?shù)?。這些方法對(duì)Meyers-Mckeever分型Ⅱ型、Ⅲ型效果均較滿意，對(duì)撕脫骨折塊碎裂的Meyers-McKeever Ⅳ型骨折，以上方法術(shù)中均難以達(dá)到牢固固定[2]。榆林市中醫(yī)醫(yī)院關(guān)節(jié)外科從2017年1月至2021年7月采用關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘網(wǎng)兜狀縫線橋技術(shù)治療脛骨髁間嵴Meyers-Mckeever Ⅳ型撕脫骨折24例，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像學(xué)檢查確診為Meyer-Mckeever Ⅳ型骨折；(2)新鮮骨折；(3)未合并平臺(tái)骨折及需手術(shù)治療的側(cè)副韌帶斷裂、前交叉韌帶實(shí)質(zhì)部斷裂、后交叉韌帶斷裂。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患膝開(kāi)放性損傷，無(wú)法一期手術(shù)修復(fù)；(2)超過(guò)3周的髁間棘骨折；(3)合并前交叉韌帶實(shí)質(zhì)部、后交叉韌帶、側(cè)副韌帶損傷需手術(shù)處理；(4)患膝存在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等基礎(chǔ)疾病；(5)合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病或其它部位損傷，不能按時(shí)進(jìn)行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。

本組共24例，其中男15例，女9例；年齡18～45歲，平均(32.0±0.3)歲；受傷原因：摩托車傷11例，扭傷8例，運(yùn)動(dòng)損傷5例；受傷時(shí)間1～9 d。臨床癥狀主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫痛、不穩(wěn)、活動(dòng)受限。前抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性，Lachman試驗(yàn)陽(yáng)性。所有患者均行膝關(guān)節(jié)X線片、CT及MRI檢查，診斷為前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折Meyers-McKeever Ⅳ型，其中合并內(nèi)側(cè)副韌帶Ⅰ度損傷6例，Ⅱ度損傷3例，外側(cè)半月板前根損傷7例。

1.2 手術(shù)方法 采用腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉，仰臥位，消毒，鋪防水單。建膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路、高位前內(nèi)側(cè)入路、髕腱正中入路，清理關(guān)節(jié)腔積血、凝血塊。鏡下探查：利用探鉤了解前交叉韌帶是否有撕裂，撕脫骨折塊大小、數(shù)量、移位情況，是否波及半月板。清理骨床凝血塊及嵌入的滑膜組織。髕腱正中入鏡，將撕脫骨塊上翹，膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、前外入路于脛骨髁內(nèi)外側(cè)骨床偏后、軟骨下約5 mm開(kāi)口，擰入直徑3.5 mm或5.0 mm帶線錨釘2枚(每枚錨釘帶2根縫線，1根白線、1根花線)，應(yīng)用肩袖縫合鉤分別將內(nèi)外1根花色錨釘線從前交叉韌帶基底部后內(nèi)、后外穿過(guò)，打三星結(jié)(seoul medical centre knot，SMC)滑結(jié)，固定后方骨塊。根據(jù)前方骨塊大小及數(shù)量布線，骨折塊碎小，內(nèi)外2枚錨釘?shù)陌咨p線可進(jìn)行交叉編織，骨塊前交叉韌帶基底部縫合打SMC滑結(jié)，然后再次布線，確定前方下壓固定骨道的位置。前交叉韌帶脛骨定位器于脛骨前方骨床邊緣使用直徑2 mm克氏針鉆入2～3個(gè)骨隧道(類似于肩袖雙排固定的外排)，外口位于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)。硬膜外針經(jīng)骨道將PDS線導(dǎo)入關(guān)節(jié)內(nèi)，將布置好的錨釘線拉出關(guān)節(jié)外，骨道外口之間切開(kāi)，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下探鉤輔助復(fù)位，防止軟組織夾入骨折間隙，調(diào)整線張力，關(guān)節(jié)外打結(jié)固定，形成類似網(wǎng)兜狀經(jīng)骨道縫線橋固定(見(jiàn)圖1)。

本組7例外側(cè)半月板前根撕脫骨折，同時(shí)進(jìn)行布線網(wǎng)兜狀固定；合并內(nèi)側(cè)副韌帶Ⅰ度損傷6例，Ⅱ度損傷3例，保守治療。

a 鏡下關(guān)節(jié)內(nèi)損傷情況 b 鏡下復(fù)位骨折塊固定 c 置入錨釘 d 網(wǎng)兜狀縫線橋縫合 e 復(fù)位固定

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸直位支具固定4周，進(jìn)行股四頭肌及踝泵功能鍛煉。4周后開(kāi)始非負(fù)重進(jìn)行關(guān)節(jié)屈伸功能活動(dòng)，關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)后可以扶拐下地部分負(fù)重。8～12周關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，完全負(fù)重。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后拍攝X線片評(píng)估骨折復(fù)位情況，門診定期復(fù)查X線片評(píng)估骨折愈合時(shí)間。前抽屜實(shí)驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)評(píng)估膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，應(yīng)用Lysholm評(píng)分、國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)(international knee documentation committee，IKDC)評(píng)分評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。術(shù)前、末次隨訪分別進(jìn)行膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分，采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

24例患者均獲隨訪7～13個(gè)月，平均(8.3±0.3)個(gè)月。術(shù)后5個(gè)月骨折均愈合，無(wú)錨釘拔出及再骨折病例。膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，活動(dòng)正常，前抽屜試驗(yàn)陰性，Lachman試驗(yàn)陰性。末次隨訪Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分由術(shù)前的(45.9±4.3)分提高到(91.6±3.2)分，IKDC評(píng)分由術(shù)前的(52.4±3.2)分提高到(92.3±3.1)分，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

典型病例為一38歲男性患者，因“摔死致右膝腫痛、活動(dòng)受限5 h”入院，查體：右膝關(guān)節(jié)腫脹，活動(dòng)受限，Lachman試驗(yàn)陽(yáng)性，前抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性，后抽屜試驗(yàn)陰性，側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)陰性，右下肢感覺(jué)正常，末梢血運(yùn)可。入院后完善檢查，3 d后行關(guān)節(jié)鏡下網(wǎng)兜狀縫線橋固定，術(shù)后伸直位支具制動(dòng)4周，指導(dǎo)進(jìn)行功能鍛煉。術(shù)后5個(gè)月后骨折愈合，功能恢復(fù)良好，手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖2～5。

圖2 術(shù)前X線片示脛骨髁間嵴撕脫骨折 圖3 術(shù)前MRI矢狀位示脛骨髁間嵴撕脫骨折 圖4 術(shù)前MRI冠狀位示脛骨髁間嵴撕脫骨折 圖5 術(shù)后X線片示脛骨髁間嵴撕脫骨折解剖復(fù)位，錨釘固定可靠

3 討 論

前交叉韌帶脛骨附著點(diǎn)位于脛骨髁間棘前方，在暴力作用下脛骨髁間棘易發(fā)生撕脫性骨折[3]。Ⅲ、Ⅳ型脛骨髁間嵴撕脫骨折移位，部分波及外側(cè)半月板前根部，膝橫韌帶、軟組織嵌入骨折間隙。骨折后如果不能得到有效治療，影響前交叉韌帶的張力與強(qiáng)度，進(jìn)而造成膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)，加速關(guān)節(jié)退變，導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，影響生活質(zhì)量[4]。

目前臨床上關(guān)節(jié)鏡下治療脛骨髁間嵴撕脫骨折是最常見(jiàn)的手術(shù)方法，鏡下固定骨折塊的方法很多。在術(shù)中有縫合固定和鋼絲、螺釘固定等。金屬螺釘固定脛骨髁間嵴撕脫骨折塊強(qiáng)度大，但要求骨折塊完整，直徑較大，以滿足最小螺釘?shù)闹萌胍骩5]；縫線和鋼絲固定存在切割骨塊之虞，且螺釘和鋼絲往往需要二次手術(shù)取出[6]。因此，對(duì)撕脫骨折塊碎、薄的Meyers-McKeever Ⅳ型骨折，以上方法均不理想。

與上述固定技術(shù)相比，筆者采用帶線錨釘縫線網(wǎng)兜狀縫線橋技術(shù)固定基本克服了上述缺點(diǎn)，具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)Ⅳ型脛骨髁間嵴撕脫骨折骨塊漂浮，易于后排錨釘植入。錨釘于軟骨下5 mm植入，錨釘不易松動(dòng)脫出，具有很好的把持力，固定可靠。與螺釘固定相比，錨釘不穿過(guò)骨折塊，保持了骨折塊的完整，不會(huì)引起骨折塊進(jìn)一步碎裂；(2)首先固定骨折塊后內(nèi)、后外，然后使用肩袖縫合鉤，根據(jù)前方骨折塊大小、位置交叉過(guò)線，形成類似網(wǎng)兜狀雙排固定。網(wǎng)兜狀編織縫線對(duì)韌帶不形成捆扎，不影響韌帶血運(yùn)，碎骨塊不易漏網(wǎng)，骨塊前緣不易翹起，同時(shí)對(duì)骨塊均勻下壓固定，恢復(fù)前交叉韌帶原始張力；(3)此方法不受骨塊大小、薄厚的影響，特別適合于Meyers-McKeever Ⅳ型骨折，當(dāng)然也可用于Meyers-McKeever Ⅲ型；(4)多點(diǎn)、網(wǎng)兜狀固定，復(fù)位滿意、固定可靠，不擔(dān)心出現(xiàn)骨塊傾斜、移位，早期(術(shù)后4周)可去除支具進(jìn)行非負(fù)重的膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，促進(jìn)功能恢復(fù)，防止出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)黏連；(5)錨釘置于骨內(nèi)，無(wú)需二次取出；(6)術(shù)中發(fā)現(xiàn)半月板前根部損傷可通過(guò)網(wǎng)兜編織同時(shí)進(jìn)行固定。

筆者對(duì)術(shù)后患者施行了嚴(yán)格的康復(fù)計(jì)劃和定期隨訪，24例患者均得到隨訪，平均隨訪時(shí)間(8.3±0.3)個(gè)月。術(shù)后5個(gè)月骨折均愈合，無(wú)錨釘拔出及再骨折病例。膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，活動(dòng)度正常，前抽屜試驗(yàn)陰性，Lachman試驗(yàn)陰性。Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、IKDC評(píng)分與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后效果良好。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘網(wǎng)兜狀縫線橋技術(shù)治療脛骨髁間嵴Meyers-MckeeverⅣ型撕脫骨折，具有創(chuàng)傷小、不受骨塊大小薄厚影響、對(duì)骨折塊均勻下壓、固定可靠、不影響韌帶血運(yùn)、無(wú)需二次手術(shù)取內(nèi)固定等優(yōu)點(diǎn)，具有良好的臨床效果。