從脾腎論治支氣管哮喘的應(yīng)用探討

李文嫻 梁文華

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014；2.青島市中醫(yī)醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)二科，山東 青島 266033）

支氣管哮喘（簡稱哮喘）是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病，臨床以反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等為主要表現(xiàn)，常在夜間及凌晨發(fā)作或加重，給患者帶來極大的痛苦[1]。目前抗炎、解痙、平喘已成為治療哮喘的基本方法[2]，近年來西醫(yī)研究治療哮喘的新型藥物及療法層出疊現(xiàn)，尤其對緩解哮喘急性發(fā)作期方面有著巨大優(yōu)勢，但仍有其局限性，注重發(fā)作期的治療，以對癥治療為主，停藥后容易反復(fù)，并且長期使用會增加藥物不良反應(yīng)，甚至引發(fā)他病，影響患者生活質(zhì)量。相對于西醫(yī)，中醫(yī)在治療哮喘方面能有效減少藥物的不良反應(yīng)，遠(yuǎn)期療效優(yōu)越，并且治療期間體現(xiàn)出較高的安全性，因故中醫(yī)療法值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

哮喘可歸屬于中醫(yī)學(xué)“哮證”“喘證”“痰飲”等范疇，早在《素問·陰陽別論》就有關(guān)于哮喘發(fā)病機(jī)制的描述“陰爭于內(nèi)，陽擾于外，魄汗未藏，四逆而起，起則熏肺，使人喘鳴”。東漢時期，張仲景在《傷寒雜病論》中也明確指出了“咳而上氣，喉中水雞聲”的發(fā)病特點，并且從病理將其分類歸為“伏飲”證，并提出“射干麻黃湯”治療寒哮的主方以及“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”的治療大法。直至元朝，朱丹溪正式提出“哮喘”這一病名，并在《丹溪心法》中進(jìn)行了專篇論述，創(chuàng)造性地提出了“痰喘者，凡喘便有痰聲”的鑒別要點。哮病病機(jī)總屬本虛標(biāo)實，虛實夾雜，《王旭高醫(yī)案·痰喘》中提及“喘哮氣急……治之之法，在上治肺胃，在下治脾腎，發(fā)時治上，平時治下”。立足中醫(yī)整體辨證思想，哮喘的發(fā)病非獨關(guān)乎于肺，與五臟六腑密切相關(guān)，其中與脾腎關(guān)系最為密切，因此，筆者從脾腎二臟入手，對哮病的治療進(jìn)行探索與討論。

1 哮喘的病位主要是在肺 與脾腎密切相關(guān)

早在《素問·咳論》就有提出：“五臟六腑，皆令人咳，非獨肺也”?？却牟∥皇窃诜闻K，外邪引動肺內(nèi)伏痰發(fā)為哮喘，但其他臟腑受邪亦可致痰飲留伏。“腎為先天之本，脾為后天之本”脾腎二臟與人的體質(zhì)及全身正氣的強弱有著密切的關(guān)系。疾病的發(fā)生發(fā)展往往是正邪相爭的結(jié)果，早在《靈樞·百病始生》就有提出“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人”，哮喘的發(fā)病是體質(zhì)因素加外感、內(nèi)傷多種病因所致，臨床可見哮喘患者多數(shù)都有幼年發(fā)作的病史，先天條件的薄弱加之幼兒本身脾腎常不足的生理特點，一旦遭遇外邪引動即易引發(fā)哮喘。部分人隨著年齡的增長，脾腎功能不斷完善，正氣漸充，加以藥物的輔助可以終止哮喘的發(fā)作，而至中老年由于調(diào)護(hù)不當(dāng)，隨著正氣漸衰，脾腎功能下降，哮喘可出現(xiàn)反復(fù)。由此可見，脾腎功能的不足是導(dǎo)致哮喘的重要內(nèi)在因素。哮喘若治療不及時，則易反復(fù)發(fā)作，正氣被反復(fù)耗損，在平時便有肺、脾、腎等臟氣不足的表現(xiàn)，例如短氣乏力、腰膝酸軟、自汗等的表現(xiàn)。

2 痰飲留伏是哮喘發(fā)生的宿根

《證治匯補》指出：“哮即痰喘之而常發(fā)者，因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病”。哮喘的病理因素以痰為主，人體內(nèi)水液代謝失常，凝聚成痰，伏藏于肺，則為發(fā)病的潛在夙根，若遇外邪侵襲則易引動哮喘。夙根的產(chǎn)生與臟腑氣血陰陽運行失調(diào)密切相關(guān)，肺脾腎三臟不足，氣血推動無力，氣機(jī)升降失調(diào)，津液運化失常，以至水液凝聚成痰。哮喘病因多樣，病機(jī)復(fù)雜，病根于肺，又不止于肺。哮喘總屬本虛標(biāo)實，虛實夾雜，二者相兼致病。

2.1 脾氣健運是機(jī)體水液正常代謝的基礎(chǔ) 哮病的發(fā)生與氣機(jī)、痰濕密切相關(guān)，《醫(yī)宗必讀》云：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，可見“伏痰”來源于脾，《四圣心源》言：“齁喘者……中氣不運，脾土常陷……一遇清風(fēng)感邪，閉其皮毛……表里不得通達(dá)，宗氣逆沖，于是壅悶喘急”。人體氣機(jī)的運行離不開肺脾二臟的相互協(xié)調(diào)，肺主宣發(fā)肅降，維持呼吸均勻協(xié)調(diào)，氣機(jī)通暢，同時調(diào)控體內(nèi)水液的運行代謝。脾居中焦，為一身氣機(jī)之樞紐。一方面，脾主運化將食物中的水液運化上輸于肺，通過肺輸布全身，進(jìn)而下輸膀胱，排出體外，維持體液在人體的正常運行。另一方面，“左右回旋人之中氣，胃主降濁，脾主升清，在上之氣降，在下之氣升，清氣不陷，濁氣不逆”，脾主升清，參與調(diào)控人體氣機(jī)的升降、陰陽的平衡[3]。肺脾二臟共同協(xié)調(diào)，使清氣上升，濁氣下降，人體水液得以正常運化。若氣機(jī)升降失職，津液不能正常運化輸布，以至宿痰伏肺，遇非時之邪則易引發(fā)哮喘[4]。脾屬土，肺屬金，肺脾二臟母子相及，疾病常常相互轉(zhuǎn)歸。若脾胃素虛，痰濕內(nèi)盛，母病及子，日久則累及于肺，致咳喘痰多，甚則久咳不已、氣短乏力、納少，治宜培土生金，可選用二陳湯、三子養(yǎng)親湯以健脾燥濕、化痰止咳。

2.2 腎氣的強弱是肺臟受邪難易程度的關(guān)鍵 肺屬金，腎屬水，金水相生，肺腎二臟關(guān)系密切相關(guān)?！澳I為先天之本”，腎藏精，精化氣，通過氣化的功能輸布全身以養(yǎng)五臟六腑，維持人體正常生理機(jī)能的運轉(zhuǎn)。腎中精氣根據(jù)其生理效應(yīng)可分為腎陰及腎陽，痰飲為陰邪，“非溫不化”，腎陽主熱、主動，通過溫煦、推動作用可將機(jī)體內(nèi)痰邪溫化、排出，腎陰通過滋潤、濡養(yǎng)的作用，使五臟六腑的受損功能得以恢復(fù)。若腎氣受損則機(jī)體推動無力，失于濡養(yǎng)，致痰邪留伏，留于肺臟，再遇非時之邪，則易搏結(jié)壅塞氣道，發(fā)為哮喘。肺為水之上源，而腎又為主水之臟，為水之下源，所以二者存在著標(biāo)和本的關(guān)系。肺氣宣發(fā)肅降，將水液布散全身，向下運輸至腎與膀胱，肺臟生理功能的正常發(fā)揮又依賴于腎氣的調(diào)節(jié)，腎通過氣化作用，使清者升騰，通過三焦回流體內(nèi)，濁者則通過膀胱排出體外；若腎氣不足，氣化失司，關(guān)門不利，水濕上泛，則見咳逆倚息不得臥[5]?！额愖C治裁·喘證》有言：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和，若出納升降失常，斯喘作焉”。呼吸之氣主在肺，根于腎，肺所吸入的清氣由腎所攝納，以保證呼吸深度的正常，腎氣不足、攝納無權(quán)，清氣浮于淺表，則可出現(xiàn)喘息、氣急等癥狀，肺失宣降與腎不納氣往往相互影響。綜上所述，腎氣充則正氣足，邪不可干；腎氣虧則正氣乏，邪害乃入，腎氣的強弱是肺臟受邪難易程度的關(guān)鍵[6]。

3 發(fā)時治標(biāo) 平時治本

哮喘往往虛實夾雜，發(fā)作期多以標(biāo)實為主，兼有本虛，治當(dāng)祛邪兼扶正。張滌教授認(rèn)為哮喘發(fā)作期首當(dāng)化痰散邪治標(biāo)，治哮當(dāng)以宣肺散邪為主，平喘當(dāng)以行氣化痰為要，兼顧益腎健脾扶正，可用附子、蘇子、桑白皮、白果等進(jìn)行通降瀉斂以快速平喘，同時扶助正氣以固本[7]。哮喘反復(fù)發(fā)作傷及脾腎之陽，常青教授認(rèn)為臨床上哮喘之病邪多以寒邪為主，故在治療中多用射干麻黃湯等古方加之溫補脾腎之品靈活化裁[8]?！杜R證指南醫(yī)案》中有言：“大概以溫通肺臟，下攝腎真為主，久發(fā)中虛，又必補中益氣”。久病必虛，強調(diào)了健脾補腎益肺之法的重要，補益脾腎應(yīng)該貫穿哮喘治療的全程，特別是緩解期。《丹溪心法》有言：“哮喘必用薄滋味，專注于痰”。哮喘的夙根在于痰，治痰是治療哮喘的關(guān)鍵所在。陳文伯教授常用選用二陳湯、三子養(yǎng)親湯加減為主方。二陳湯方中半夏既能燥濕化痰，又能和胃降逆，橘紅理氣行滯，健脾燥濕化痰，二者君臣相配共奏燥濕化痰之功，而無過燥之弊，茯苓、甘草健脾和中滲濕，以絕生痰之源。三子養(yǎng)親湯溫肺化痰，降氣消食。二方合用，可使痰消氣降[9]。徐志瑛教授認(rèn)為氣滯、痰凝、血瘀、本虛是哮喘反復(fù)發(fā)作的關(guān)鍵所在[10]，《素問·生氣通天論》云：“氣血以流，腠理以密”。故在緩解期注重肺、脾、腎三臟同調(diào)，使氣血調(diào)和、陰陽平衡是治療的關(guān)鍵。田從豁教授認(rèn)為哮喘反復(fù)發(fā)作勢必殃及他臟，肺、脾、腎三臟聯(lián)系密切，常相互影響，除了中藥方面治療，還可加用針灸，以少陰腎經(jīng)、陽明胃經(jīng)和太陰脾經(jīng)的特定穴為主，采用補法，既不會加重脾胃的負(fù)擔(dān)，又可幫助恢復(fù)脾腎之氣[11]。中醫(yī)治療哮喘遵循“未發(fā)者以扶正為主，既發(fā)以攻邪為急”的基本原則，對于常年反復(fù)發(fā)作的患者更重視標(biāo)本同治，尤其是緩解期的治療，肺、脾、腎三臟同補，以扶正為主，貫穿哮喘治療各期。肺氣得通則宣發(fā)肅降有常，脾氣健運則痰無所生，腎氣充盈則邪不得入，肺、脾、腎三臟運作有常則喘證可除。

4 驗案舉隅

患者，男，67 歲。2021 年3 月14 日初診。發(fā)作性喘息痰鳴伴咳嗽10 余年，伴加重1 周?；颊呒韧?0 余年吸煙史，10 余年前外感后出現(xiàn)咳嗽，咳黃白黏痰，喘息胸悶并伴有喉間痰鳴，夜間明顯，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診為“支氣管哮喘”，予抗感染及對癥處理后緩解。此后患者上述癥狀反復(fù)發(fā)作，發(fā)作次數(shù)逐年增多，多為受涼或聞及異常氣味后引發(fā)。1 周前患者受涼后再次發(fā)作，使用“信必可”可緩解，現(xiàn)為求進(jìn)一步中西醫(yī)結(jié)合治療于青島市中醫(yī)醫(yī)院呼吸科門診就診?？贪Y見：咳嗽，咳吐較多白黏痰，無痰中帶血，胸悶氣短，活動后加重，倦怠無力，平素怕冷惡風(fēng)，易感冒，喜熱飲，時有自汗，納差，寐不安，夜尿頻，2～3 次，大便溏薄。查體：舌質(zhì)淡，苔白滑，脈細(xì)弱。神志清，精神可，咽部充血，扁桃體不大，雙肺聽診呼吸音粗，可聞及少許哮鳴音，心臟（-）。輔助檢查：血常規(guī)：嗜酸性粒細(xì)胞百分比7.8%，余未見明顯異常；胸部CT 未見明顯異常。中醫(yī)診斷：哮?。ㄆ⒛I陽虛證）；西醫(yī)診斷：支氣管哮喘，非危重。治法：溫補脾腎，化痰平喘。處方：（1）射干麻黃湯加減。射干12 g，麻黃9 g，細(xì)辛3 g，紫菀9 g，款冬花9 g，姜半夏12 g，五味子6 g，桔梗9 g，大棗3 枚，生姜12 g；（2）附子理中湯：黑順片15 g，黨參15 g，干姜15 g，炙甘草15 g，白術(shù)15 g。上二方各5 劑，交替服用，水煎服400 mL，早晚溫服，日1 劑。

3 月27 日二診：患者咳嗽較前明顯減輕，已無痰鳴音，體力增，怕冷惡風(fēng)情況好轉(zhuǎn)，夜間起夜1 次，大便較前成型，粘馬桶，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)。處方：六君子湯加減：黃芪15 g，防風(fēng)12 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，山藥15 g，薏苡仁15 g，茯苓15 g，姜半夏12 g，橘皮12 g，五味子6 g，炙甘草12 g，10劑，水煎服400 mL，早晚溫服，日1 劑，患者外地，電話隨訪3 個月得知哮喘未再發(fā)作。

按語：患者既往吸煙史，10 余年來哮喘反復(fù)發(fā)作，病證由實轉(zhuǎn)虛，虛實夾雜，痰飲為陰邪，反復(fù)耗傷體內(nèi)陽氣，以至脾腎陽虛，故怕冷惡風(fēng)，易汗出，夜尿頻，大便溏，治療當(dāng)以溫補脾腎為本，化痰平喘為標(biāo)，方選附子理中湯+射干麻黃湯加減，附子理中湯溫補脾陽，射干麻黃湯下氣平喘化寒痰，二者交替服用，標(biāo)本同治，同時避免了十八反藥物間的相互作用。二診患者哮喘明顯緩解，攻伐太過易耗傷正氣，因此治療當(dāng)以治本為主，患者脾虛癥狀較為明顯，方選六君子湯加減以健脾益氣，補土生金，顧后天以養(yǎng)先天，“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人”，正氣充盛，邪不得入，從而阻止哮喘的發(fā)作。

5 小結(jié)

近年來，由于人類的不平衡發(fā)展，大氣污染、氣候環(huán)境異常變化以及人們飲食結(jié)構(gòu)的改變等使得哮喘的患病率呈上升趨勢。哮喘患者病情常反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，久病往往虛實夾雜，臨床癥狀錯綜復(fù)雜，中醫(yī)在治療哮喘方面有獨特優(yōu)勢，也更加重視緩解期的治療，從長遠(yuǎn)看宜肺、脾、腎三臟同治，脾腎得護(hù)，正氣充盈，氣血通暢，便可減少哮喘的發(fā)作，乃至哮喘的臨床治愈。