陳文慧教授從氣血水論治慢性肝炎的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

孫艷紅，張 珊，季能博，劉常媛，陳文慧，3*

（1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500；2.昭通市中醫(yī)醫(yī)院，云南 昭通 657000；3.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650021）

慢性肝炎是指由多種病因引起，病程至少持續(xù)6個(gè)月以上的肝臟壞死和炎癥[1]，主要包括病毒性肝炎、酒精性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎、自身免疫性肝炎、慢性藥物性肝炎以及不明原因引起的慢性肝炎[2-6]。慢性肝炎會(huì)持續(xù)造成肝細(xì)胞損傷，導(dǎo)致肝纖維化或肝硬化[7]，對(duì)患者危害較大。中醫(yī)在辨證論治思想的指導(dǎo)下，對(duì)慢性肝炎的治療有一定的特色和優(yōu)勢(shì)。

陳文慧教授為云南省名中醫(yī)，師從云南省著名肝膽專(zhuān)家蘇漣教授，從事肝膽疾病診療工作30余年，臨床運(yùn)用中醫(yī)藥理論診治肝病經(jīng)驗(yàn)豐富，形成了自己獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想。其善于將“氣血水理論”靈活運(yùn)用于慢性肝炎的診治，極具診療特色。作為其學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，有幸侍診，受其教誨，收獲頗豐，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以資臨床。

1 氣血水理論

氣、血、水是構(gòu)成人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)，中醫(yī)從整體觀(guān)念出發(fā)，很早就認(rèn)識(shí)到氣、血、水之間的密切關(guān)系。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)氣、血、水生理及病理特點(diǎn)的論述[8]。《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》曰：“上焦開(kāi)發(fā)……是謂氣”“谷入氣滿(mǎn)……是謂液”“中焦受氣……是謂血”?！督饏T要略》提出氣分、血分、水分概念，進(jìn)一步論述氣、血、水三者相互動(dòng)態(tài)影響的特點(diǎn)，提出“血不利則為水”的經(jīng)典論述，強(qiáng)調(diào)三者之間的相互影響[9-12]。《醫(yī)碥》指出[13]“氣血水三者，病常相因，有先病氣滯而后血結(jié)者，有先病血結(jié)而后氣滯者，有先病水腫而后血隨敗者，有先病血結(jié)而后水隨蓄者?！薄堆C論》亦提出[14]“水病則累血，血病則累氣……則津液不下而病氣”，皆清晰闡明了氣、血、水三者在病理上互為因果，相互影響的密切關(guān)系。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上逐步形成“氣血水理論”，認(rèn)為氣分、血分、水分三者任一為病，則可致三者同病，若欲愈一，則常需三者同治[15]。這一理論對(duì)臨床多種疾病的診治都具有重要指導(dǎo)意義。

2 慢性肝炎存在氣、血、水三者失調(diào)

陳教授認(rèn)為慢性肝炎病機(jī)復(fù)雜，常因外感濕熱疫毒病邪，蘊(yùn)結(jié)傷肝，日久累及脾、腎，多臟腑功能失常[16]，從而導(dǎo)致氣、血、水失調(diào)，三者常同時(shí)存在，共同為患。

肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，促進(jìn)血行和消化吸收；肝主藏血，調(diào)節(jié)血運(yùn)；肝體陰而用陽(yáng)。濕熱疫毒病邪，長(zhǎng)期蘊(yùn)結(jié)于肝，致肝主疏泄、藏血功能失常，氣機(jī)郁滯，常阻血行，以致氣滯血瘀，“血不利則為水”，血脈不利影響津液輸布，以致痰濕內(nèi)停。肝氣易郁，肝火易熾，《金匱要略》曰：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾”，脾為后天之本，氣血生化之源，肝病傳脾，脾失健運(yùn)，一方面可致氣血生化乏源，一方面又可致水濕內(nèi)停，從而影響氣血生成和運(yùn)行，以致氣血虧虛、水濕內(nèi)停、氣滯血瘀。臨床常見(jiàn)肝郁脾虛、脾胃氣虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣滯血瘀等證。肝腎精血同源，肝血易虧，若肝郁日久化熱，熱盛傷陰，易致腎陰不足，腎水虧竭，臨床常見(jiàn)肝腎陰虛證[17]。

因此，慢性肝炎存在著一個(gè)從氣機(jī)失調(diào)漸至血行不利、水濕內(nèi)停、氣血虧虛的病理演變過(guò)程。因肝、脾、腎等多臟功能失常，最終導(dǎo)致以氣虛、氣滯、陰血虛、血瘀、痰濕內(nèi)停等為特征的氣、血、水三者的失調(diào)。這三者之間互為因果，相互影響，共同為患，從而構(gòu)成慢性肝炎的基本病理。

3 從氣血水論治，重視“氣血水同調(diào)”

針對(duì)慢性肝炎存在的氣、血、水失調(diào)，陳教授主張治療時(shí)緊抓氣、血、水三端，將疏肝理氣，養(yǎng)陰柔肝，健脾祛濕，活血利水諸法靈活合用，在調(diào)理臟腑功能的基礎(chǔ)上，重視“氣血水同調(diào)”。

3.1 疏肝理氣、健脾益氣以調(diào)氣 陳教授認(rèn)為慢性肝炎中氣的失調(diào)主要責(zé)之于肝、脾功能失常，以氣滯和氣虛為主。因此，治療時(shí)尤其重視調(diào)理肝脾，以恢復(fù)肝脾生理功能及二臟之間平衡為要。

慢性肝炎常因肝疏泄失常而見(jiàn)肝郁氣滯，患者癥見(jiàn)胸脅脹滿(mǎn)，郁郁寡歡或心煩易怒，婦女月經(jīng)不調(diào)等，治療當(dāng)疏肝理氣。陳教授強(qiáng)調(diào)須抓住肝“體陰而用陽(yáng)”“肝血易虧”的特性，體用同調(diào)，常用柴胡、香附、青皮、郁金、枳殼、麥芽、佛手、薄荷、蘭花參、赤白芍、烏梅等藥疏肝理氣，養(yǎng)肝斂肝。肝郁化火者，酌加桑葉、鉤藤、菊花、黃芩、丹皮、梔子等藥清泄肝熱。

肝病及脾，脾虛而氣血生化乏源，患者常見(jiàn)神疲乏力，面色無(wú)華，食少納呆，脘腹脹悶，大便溏泄等。針對(duì)氣虛，陳教授強(qiáng)調(diào)治療時(shí)須重視促進(jìn)脾運(yùn)，健脾益氣，兼以祛濕，以化生氣血，常用黃芪、蘇條參、黨參、太子參、淮山藥、白術(shù)、茯苓、薏苡仁、葛根等藥，尤其喜用山藥-薏苡仁、白術(shù)-茯苓兩組藥對(duì)以健脾祛濕。

3.2 健脾益氣養(yǎng)血、滋腎養(yǎng)肝、活血軟肝以理血 陳教授認(rèn)為慢性肝炎中血的失調(diào)主要責(zé)之于肝、脾、腎功能失常，以陰血虛和血瘀為主。

慢性肝炎易見(jiàn)陰血不足，常因肝體受損，肝藏血失職，加之肝易郁而化火，更傷陰血；肝病及脾，脾虛而氣血生化乏源，以致肝之陰血不足，腎陰虧虛，患者常見(jiàn)眩暈，失眠多夢(mèng)，爪甲枯脆，眼睛干澀，腰膝酸軟，手足心熱，口咽干燥，婦女月經(jīng)量少，甚至停經(jīng)等。針對(duì)陰血不足，陳教授重視健脾益氣養(yǎng)血、柔肝養(yǎng)陰、滋腎養(yǎng)肝，常選用甘平甘淡、酸甘柔潤(rùn)、咸寒滋養(yǎng)之品以滋養(yǎng)陰血，藥如山藥、蓮子、太子參、沙參、麥冬、白芍、烏梅、熟地、生地、當(dāng)歸、女貞子、旱蓮草、山萸肉、枸杞、鱉甲等。在滋養(yǎng)陰血時(shí)酌加健脾助運(yùn)之品，以防陰藥礙脾。用藥平和，不過(guò)用苦辛香燥之品，時(shí)時(shí)顧護(hù)陰血。

慢性肝炎常因氣虛、氣滯而致血瘀，水濕內(nèi)停亦影響血行加重血瘀，患者常見(jiàn)兩脅刺痛、肝掌、蜘蛛痣、肝脾腫大等。故陳教授提出“血瘀是各種肝病最基本，也是最重要的病理改變”，活血化瘀應(yīng)“貫穿在整個(gè)肝病治療的始終”[17]。因此，其在治療慢性肝炎時(shí)，尤其注重運(yùn)用活血軟肝之法，活血軟肝即是運(yùn)用活血化瘀的藥物，以減輕肝臟血液淤積，減緩肝體纖維化。藥物常選丹參、赤芍、桃仁、紅花、三七、莪術(shù)、澤蘭、仙鶴草、山楂、小薊等。氣行則血行，故活血化瘀的同時(shí)常須酌加補(bǔ)氣、行氣、利濕之品，使氣機(jī)暢達(dá)，血行瘀散。

3.3 健脾祛濕、行氣散瘀以利水 肝病傳脾，脾失健運(yùn)，易致水濕內(nèi)盛；肝郁氣滯血瘀日久亦影響津液代謝，“血不利則為水”，故臨床常見(jiàn)肝郁脾虛濕盛之證?；颊叱Ｒ?jiàn)脅腹脹悶，身體沉困，納呆食少，大便稀溏，黃疸，水腫，舌苔膩垢等。故陳教授在治療時(shí)重視健脾祛濕，辨痰濕、濕熱而治，并酌加行氣散瘀之品以助利水，常用山藥、薏苡仁、白術(shù)、茯苓、豬苓、葛根、荷葉、車(chē)前子、澤蘭、益母草、丹參、赤芍、莪術(shù)、佛手、青皮、陳皮等，使得脾氣健運(yùn)，氣血流通，津液敷布正常而不內(nèi)停。

3.4 自擬經(jīng)驗(yàn)方健脾疏肝湯“氣血水同調(diào)” 陳教授創(chuàng)制諸多治療慢性肝炎的經(jīng)驗(yàn)方，其中自擬經(jīng)驗(yàn)方健脾疏肝湯集中體現(xiàn)了其“氣血水同調(diào)”的治療思想。

健脾疏肝湯主治慢性肝炎早中期常見(jiàn)的肝郁脾虛濕盛證，癥見(jiàn)脅肋脹痛，心煩易怒或時(shí)嘆息，或咽部異物感，胸悶脘痞腹脹，食少納呆，大便溏稀，苔薄白或薄黃而微膩，脈弦緩。該方由逍遙散化裁而成，方中用柴胡疏肝解郁以調(diào)氣分；白芍入血分養(yǎng)肝以助肝用；山藥、薏苡仁、白術(shù)、茯苓既健脾益氣血，又祛濕調(diào)水分；再加丹參、赤芍、山楂入血分活血化瘀，山楂并促脾運(yùn)。諸藥合用，疏肝健脾，祛濕化瘀，氣血水同調(diào)。整體用藥平和，調(diào)氣而不損正，祛濕而不傷津，活血而不耗血。臨證時(shí)，須動(dòng)態(tài)權(quán)衡氣血水三者比例，分清主次，在此方基礎(chǔ)上靈活化裁。

4 病案舉例

患者段某，女，56歲，2021年6月19日初診。既往有乙肝病史，多年來(lái)轉(zhuǎn)氨酶升高，未予重視，未行診治。1月前感右側(cè)脅肋疼痛，疼痛呈陣發(fā)性刺痛。2021年6月11日查肝功能示：ALT 123 U/L，AST 56 U/L，ALT/AST 2.2：1。今癥見(jiàn)：右側(cè)脅肋疼痛，疼痛呈陣發(fā)性刺痛，伴口干、口苦，時(shí)有胃脹、反酸、打嗝，喜熱飲，煩躁易怒，入睡困難，大便稀溏，1～2次/d，舌淡胖，苔白膩，脈弦。既往有2型糖尿病病史10年，餐后血糖最高至15.0 mmol/L，平素規(guī)律服用“二甲雙胍、阿卡波糖、瑞格列奈”，自訴血糖控制尚可。西醫(yī)診斷：（1）慢性乙型肝炎；（2）2型糖尿病。陳教授根據(jù)中醫(yī)思維，診斷為脅痛，辨為肝郁脾虛濕盛證，治以疏肝健脾、化濕和胃、氣血水同調(diào)，予自擬經(jīng)驗(yàn)方健脾疏肝湯加減：炒柴胡10 g，白芍15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)10 g，淮山藥 30 g，薏苡仁20 g，丹參 15 g，黨參 15 g，焦山楂 10 g，葛根 30 g，荷頂 10 g，川連 6 g，烏梅 6 g，炒黃芩 10 g，鉤藤 15 g，菊花 10 g，炒麥芽 10 g，合歡皮15 g，夜交藤30 g。6劑，每?jī)扇找粍?，水煎服?次/d，飯后服。囑清淡飲食，忌酸、辣、冷食物。按時(shí)復(fù)診，不適隨診。患者于2021年7月3日二診，自訴服藥后癥狀緩解。效不更方，守前方繼服。

按：該患者慢性乙型肝炎多年，肝功能異常，癥見(jiàn)脅肋刺痛、口干、口苦，時(shí)胃脹、反酸、打嗝，煩躁易怒，眠差，便溏，舌淡胖，苔白膩，脈弦?；颊邽橹欣夏昱裕《鹃L(zhǎng)期盤(pán)居肝體，致肝體虛損，肝用受累，肝氣郁滯，病程日久，由氣及血，氣滯血瘀，故見(jiàn)脅肋刺痛、煩躁易怒；肝氣郁滯，橫逆犯胃，故胃脹、反酸、打嗝；肝氣郁結(jié)，膽汁疏泄不利，故口干、口苦；肝病及脾，脾胃虛弱，運(yùn)化失司，氣血乏源，水濕內(nèi)生，故見(jiàn)眠差、便溏，結(jié)合患者舌淡胖，苔白膩，脈弦，四診合參，陳教授辨證為肝郁脾虛濕盛證，病位在肝、脾、胃，病性屬虛實(shí)夾雜，涉及氣、血、水三者病變。治以疏肝健脾、化濕和胃、氣血水同調(diào)之法，予自擬經(jīng)驗(yàn)方健脾疏肝湯加減治療。以炒柴胡、白芍、炒黃芩、鉤藤、菊花、丹參疏肝、養(yǎng)肝、清肝、柔肝，氣血同治，使肝氣條達(dá)，氣機(jī)通暢，脾胃升降有序，則脅痛、胃脹、口干、口苦自除；以淮山藥、黨參、炒白術(shù)、茯苓、薏苡仁、焦山楂、炒麥芽健脾益氣養(yǎng)血、化濕和胃，氣血水同調(diào)，則眠差、便溏自消。用對(duì)藥“合歡皮-夜交藤”以安神助眠。對(duì)于濕濁內(nèi)盛者，陳教授喜用“葛根-荷頂”“川連-烏梅”兩組對(duì)藥，前者升清降濁，后者酸苦泄熱，酸甘化陰，祛濕不傷陰，共同清熱利濕，調(diào)暢三焦氣機(jī)。諸藥合用，集中體現(xiàn)吾師“氣血水同調(diào)”治療思想。

5 小結(jié)

慢性肝炎病機(jī)復(fù)雜，常因外感濕熱疫毒病邪，蘊(yùn)結(jié)傷肝，日久累及脾、腎，多臟腑功能失常，導(dǎo)致氣、血、水失調(diào)，存在著一個(gè)從氣機(jī)失調(diào)漸至血行不利、水濕內(nèi)停、氣血虧虛的病理演變過(guò)程。因此，陳文慧教授將“氣血水理論”靈活運(yùn)用于慢性肝炎的診治。針對(duì)慢性肝炎存在以氣虛、氣滯、陰血虛、血瘀、痰濕內(nèi)停等為特征的氣、血、水三者的失調(diào)，治療時(shí)主張從氣血水論治，緊抓氣、血、水三端，將疏肝理氣，養(yǎng)陰柔肝，健脾祛濕，活血利水諸法合用，重視“氣血水同調(diào)”，其中疏肝理氣、健脾益氣以調(diào)氣；健脾益氣養(yǎng)血、滋腎養(yǎng)肝、活血軟肝以理血；健脾祛濕、行氣散瘀以利水。所創(chuàng)自擬經(jīng)驗(yàn)方健脾疏肝湯集中體現(xiàn)了“氣血水同調(diào)”的治療思想，臨證時(shí)，動(dòng)態(tài)權(quán)衡氣血水三者比例，分清主次，靈活化裁，療效頗佳。