成人Still病合并肝功能衰竭前期誤診1例

王麗惠 劉雙平 郭永木 陳小蘭 徐成潤

作者單位：363000 福建漳州 解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇九醫(yī)院/廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院感染科

患者，女性，19歲，因“發(fā)熱、腹脹、尿黃6 d”于2022年4月4日入住聯(lián)勤保障部隊第九〇九醫(yī)院感染科。患者6 d前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫40 ℃，上腹部悶脹，尿色深黃如濃茶樣，無寒戰(zhàn)，無咽痛，無咳嗽、咳痰，無腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛，期間曾出現(xiàn)皮疹，可自行消退(具體不詳)。當(dāng)?shù)卦\所予靜滴“左氧氟沙星注射液”等藥物3d，效果差，遂收入院。查體：體型偏胖，急性病容，全身皮膚黃染，鞏膜黃染，咽部無充血，全身淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大。既往史：1個多月前自覺關(guān)節(jié)疼痛不適，未重視及進一步檢查，余無特殊。入院查血常規(guī)：WBC 8.87×109/L、NEU 6.24×109/L、Hb 103 g/L、PLT 257×109/L；CRP 79.79 mg/mL；PCT 0.718 ng/mL；血沉70 mm/h；肝功能：Alb 26.9 g/L、TBil 151.38 μmol/L、DBil 113.63 μmol/L、ALT 878.2 U/L、AST 674.5 U/L、ALP 224.7 U/L；凝血功能：PT 17.6 s、INR 1.47；AFP 9.27 ng/mL；血清銅藍蛋白 0.35 g/L；EB病毒、巨細胞病毒抗體陰性，外斐氏及肥達試驗陰性，抗核抗體譜+抗M2陰性，病毒性肝炎系列陰性，類風(fēng)濕因子、免疫球蛋白、CEA、CA199及甲狀腺功能均正常。胸部CT：雙肺少許炎癥。腹部CT：脾大，腹膜后多發(fā)小淋巴結(jié)。入院后給予靜滴鹽酸莫西沙星注射液、口服多西環(huán)素片抗感染，利膽退黃、護肝、促進肝細胞再生及輸注人血白蛋白等治療，入院第2 d再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.2 ℃，全身散在皮疹，以腹部皮疹較為明顯，為密集針尖樣充血性丘疹，可見部分融合(圖1)，伴瘙癢，皮膚科會診考慮病毒性皮疹，給予口服奧洛他定片抗病毒，期間患者仍反復(fù)高熱，熱型無規(guī)律，入院第6d發(fā)熱時再次出現(xiàn)全身瘙癢性皮疹，表現(xiàn)為風(fēng)團樣紅斑(圖2、圖3、圖4)，此時血培養(yǎng)、呼吸道相關(guān)病毒均回報陰性。隨后請內(nèi)分泌科會診進一步完善HLA-B27陰性，鐵蛋白>20 000 μg/L，診斷成人Still病，4月13日停用鹽酸莫西沙星注射液、多西環(huán)素片及奧洛他定片，改為靜滴甲潑尼龍琥珀酸40 mg/d，體溫逐漸恢復(fù)正常，皮疹逐步變淡并消退，目前激素逐漸減量治療中。

圖1 入院第2天，腹部密集充血性丘疹

圖2 入院第6天，頸部及胸前區(qū)風(fēng)團樣紅斑

圖3 入院第6天，雙上肢風(fēng)團樣紅斑

圖4 入院第6天，雙下肢風(fēng)團樣紅斑

討論成人Still病(adult-onset Still disease,AOSD)多發(fā)于青少年，曾被稱為成人發(fā)病的幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或成人急性發(fā)熱性幼年風(fēng)濕病性關(guān)節(jié)炎，是一種發(fā)病原因不明、發(fā)病機制尚不明確的自身炎癥性疾病[1]。臨床表現(xiàn)以反復(fù)高熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)疼痛、肝脾及淋巴結(jié)腫大等累及全身多系統(tǒng)的癥狀，實驗室檢查主要體現(xiàn)在白細胞升高、血沉加快、CRP和鐵蛋白升高。本病可繼發(fā)急性肝功能衰竭、嗜血細胞綜合征以及成人呼吸窘迫綜合征等嚴重并發(fā)癥[2]。致病因素可能為感染、自身免疫系統(tǒng)功能紊亂和炎癥風(fēng)暴等[3]。目前我國對該病的臨床診斷主要參照日本AOSD委員會提出的Yamaguchi診斷標準[4]：主要條件有：①發(fā)熱39℃并持續(xù)1周以上；②關(guān)節(jié)痛持續(xù)2周以上；③白細胞≥15×109/L；④典型皮疹。次要條件有：①咽痛；②淋巴結(jié)和(或)脾大；③肝功能異常；④類風(fēng)濕因子和抗核抗體陰性。符合以上條件中的5項(包括至少2項主要條件)及以上，同時排除感染性疾病、惡性腫瘤和其他風(fēng)濕性疾病后方可診斷。Gerfaud VM等人[5]研究顯示血清鐵蛋白升高對成人Still病具有診斷意義，通常其升高程度與疾病活動性密切相關(guān)。尤其是當(dāng)血清鐵蛋白≥1250 μg/L時對疾病的診斷具備更強的特異性，這一點也得到了國外相關(guān)研究學(xué)者[6]的證實。需要特別注意的是，診斷標準中的典型皮疹一般多為密集、對稱分布的充血性紅斑或斑丘疹，但仍存在表現(xiàn)為多種形式的如風(fēng)團樣或紅斑、斑丘疹甚至皮肌炎或色素樣瘙癢性皮損[7]患者被明確診斷為成人Still病[7-8]。該病例患者為青年女性，急性起病，有高熱、皮疹及關(guān)節(jié)疼痛的臨床表現(xiàn)，實驗室檢驗提示肝功能異常，白細胞、血沉、CRP和血清鐵蛋白均明顯升高，同時RF及ANA為陰性，影像學(xué)檢查示脾大，腹膜后多發(fā)小淋巴結(jié)，且未見明顯腫瘤征象。病程中抗感染治療無效，糖皮質(zhì)激素治療后癥狀緩解，遂診斷為成人Still病。

該病目前尚無統(tǒng)一的治療方案，臨床應(yīng)用較多的主要為激素、非甾體類藥物、DMARD和生物制劑等[9]，其重點強調(diào)早期診斷、早期治療及遵循個體化治療原則，伴嚴重皮疹患者推薦應(yīng)用中高劑量的糖皮質(zhì)激素[10]。國內(nèi)亦有學(xué)者研究顯示AOSD病情如未及時控制或控制不佳容易誘發(fā)繼發(fā)性嗜血細胞綜合征和導(dǎo)致急性肝功能衰竭[11]，也容易造成臨床誤診而延誤病情甚至危及生命，應(yīng)引起相關(guān)臨床科室醫(yī)師的重視。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。