邁向再無(wú)病毒性肝炎威脅的2030

吳曉寧 尤紅 賈繼東

作者單位：100050 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院肝病中心，國(guó)家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心

慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎可導(dǎo)致肝硬化和肝細(xì)胞癌，是嚴(yán)重的全球公共衛(wèi)生問(wèn)題。2016年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)提出了“2030年消除病毒性肝炎作為公共衛(wèi)生危害”的目標(biāo)，即病毒性肝炎新發(fā)感染率減少90%、死亡率降低65%、診斷率達(dá)到90%和治療率達(dá)到80%[1]。2022年2月，歐洲肝病學(xué)會(huì)召開(kāi)專題研討會(huì)，展示全球進(jìn)展并探討數(shù)據(jù)評(píng)估的方法學(xué)問(wèn)題[2]。我國(guó)是全球病毒性肝炎疾病負(fù)擔(dān)最重的國(guó)家，因此有必要從實(shí)現(xiàn)WHO 2030目標(biāo)的角度梳理國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀，本文簡(jiǎn)要綜述如下。

一、我國(guó)乙型肝炎和丙型肝炎預(yù)防取得巨大成就

我國(guó)從1992年開(kāi)始實(shí)施新生兒乙型肝炎疫苗免疫規(guī)劃管理，2002年納入國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗免費(fèi)，2005年實(shí)施新生兒完全免費(fèi)接種，2017年更新乙型肝炎免疫規(guī)劃。經(jīng)過(guò)30年的不懈努力，實(shí)現(xiàn)了15歲以下青少年及兒童HBsAg陽(yáng)性率低于1%，5歲以下兒童低于0.5%[3]，在新生兒感染率方面已經(jīng)提前實(shí)現(xiàn)了WHO 2030目標(biāo)。為進(jìn)一步降低乙型肝炎母嬰傳播率，國(guó)內(nèi)學(xué)者自2014年開(kāi)始搭建了全國(guó)乙型肝炎母嬰阻斷協(xié)作網(wǎng)，探索醫(yī)院-社區(qū)一體化管理模式，證實(shí)了在新生兒注射乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白基礎(chǔ)上，對(duì)高病毒載量孕婦妊娠晚期加用抗病毒藥物干預(yù)的新策略可進(jìn)一步降低HBV母嬰傳播率[4]。

我國(guó)1993年開(kāi)始對(duì)獻(xiàn)血員進(jìn)行丙型肝炎病毒抗體(hepatitis C antibody , 抗-HCV)篩查；1998年頒發(fā)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》；2015年開(kāi)始對(duì)抗-HCV陰性獻(xiàn)血員篩查HCV RNA，經(jīng)輸血和血制品傳播已很少發(fā)生。近年來(lái)在形成丙型肝炎主動(dòng)檢測(cè)與病例報(bào)道體系、普及核酸檢測(cè)技術(shù)、進(jìn)行大眾宣傳教育、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染控制工作，落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防概念，開(kāi)展靜脈注射毒品人員的危害降低計(jì)劃等方面有顯著進(jìn)步[5]。據(jù)估算，我國(guó)一般人群抗-HCV陽(yáng)性率已經(jīng)下降為0.6%左右。2021年，國(guó)家衛(wèi)生健康委等部門(mén)聯(lián)合印發(fā)《消除丙型肝炎公共衛(wèi)生危害行動(dòng)工作方案(2021—2030年)》，提出全面落實(shí)丙型肝炎防治措施和保障措施。

二、目前我國(guó)及全球乙型肝炎、丙型肝炎相關(guān)疾病負(fù)擔(dān)仍重

全球新增慢性乙型肝炎、丙型肝炎感染人數(shù)減少，但慢性感染現(xiàn)存總?cè)藬?shù)仍居高位。全球疾病負(fù)擔(dān)(global burden of disease, GBD)乙型肝炎協(xié)作組利用綜合數(shù)據(jù)庫(kù)，采用混合效應(yīng)meta-回歸模型計(jì)算得出，2019年世界全人群慢性乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV)感染率為4.1%，較1990年下降了31.3%，5歲以下人群中下降更顯著，為76.8%[6]；但全球仍有約2.96億HBV感染者，年新發(fā)病例150萬(wàn)[7]。美國(guó)疾病分析中心(the Center for Disease Analysis，CDA)基金會(huì)通過(guò)文獻(xiàn)綜述、德?tīng)柗品ê蛿?shù)學(xué)建模方法估計(jì)得出，在2020年110個(gè)國(guó)家(或地區(qū))中慢性HCV流行率為0.7%，患病人數(shù)為5 680萬(wàn)，較2015年減少了680萬(wàn)，但這樣的進(jìn)展幅度仍不足以支撐實(shí)現(xiàn)WHO 2030目標(biāo)[8]。

在所統(tǒng)計(jì)的194個(gè)WHO成員國(guó)家中，有4個(gè)國(guó)家實(shí)現(xiàn)了死亡率下降10%，15個(gè)國(guó)家實(shí)現(xiàn)了新增病例減少30%，147個(gè)國(guó)家實(shí)現(xiàn)了5歲以下人群中乙型肝炎表面抗原(HBsAg)率低于1%，68個(gè)國(guó)家實(shí)現(xiàn)了全人群乙型肝炎相關(guān)死亡率低于4/10萬(wàn)人的目標(biāo)。其中，東南亞和西太平洋地區(qū)乙型肝炎相關(guān)死亡人數(shù)占全球的67.5%，中國(guó)和印度等10個(gè)國(guó)家傷殘調(diào)整壽命年占全球的70%[6]。國(guó)內(nèi)學(xué)者利用GBD 2019數(shù)據(jù)庫(kù)分析顯示，在1990—2019年間，我國(guó)乙型肝炎相關(guān)疾病(包括急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化和肝癌)發(fā)病率每年凈下降2.3%；丙型肝炎相關(guān)疾病發(fā)病率每年凈下降1.8%；乙型肝炎相關(guān)疾病的死亡率每年凈下降5.6%，丙型肝炎相關(guān)疾病的病死率每年凈下降4.8%[9]。

盡管全球全人群年齡標(biāo)準(zhǔn)化乙型肝炎和丙型肝炎相關(guān)死亡率降低，但相關(guān)死亡人數(shù)仍在增加，2019年乙型肝炎相關(guān)疾病死亡人數(shù)為55.5萬(wàn)，較1990年增加了5.9%，較2015年增加了2.9%[6]。

三、邁向再無(wú)病毒性肝炎威脅的2030：機(jī)遇與挑戰(zhàn)

我國(guó)在病毒性肝炎預(yù)防領(lǐng)域取得了舉世矚目的成績(jī)，在治療領(lǐng)域也取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。自2004年以來(lái)發(fā)布并更新了4版慢性乙型肝炎和丙型肝炎防治指南，通過(guò)基層巡講等形式推廣指南規(guī)范臨床診療行為。基于中國(guó)消除乙型肝炎臨床研究平臺(tái)的數(shù)據(jù)顯示，與2015年版中國(guó)指南相比，2022年發(fā)表的《擴(kuò)大乙型肝炎抗病毒治療的專家意見(jiàn)》，符合抗病毒治療適應(yīng)證的患者比例將從17.9%增加至79.4%[10-11]。

2010年乙型肝炎抗藥物陸續(xù)進(jìn)入醫(yī)保目錄，政府談判藥品集中采購(gòu)政策掃清了藥物可及性及可支付性障礙，極大推動(dòng)了一線抗病毒藥物可及性[12]。北京地區(qū)職工醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)縱向分析顯示，醫(yī)保報(bào)銷政策實(shí)施后乙型肝炎治療率從2010年的3.92%增至2018年的30.88%[13]。在2019年國(guó)家藥品集中采購(gòu)政策之后，抗病毒藥物費(fèi)用顯著降低，而一線藥物使用率從72.51%提高到94.97%[14]。北京地區(qū)住院患者資料顯示，抗病毒藥納入醫(yī)保后顯著降低了非肝硬化及代償期肝硬化患者的肝臟相關(guān)死亡率[15]。2017年在國(guó)家衛(wèi)生健康委等部門(mén)及WHO支持下正式成立中國(guó)清除丙型肝炎聯(lián)盟；2018年修訂《丙型肝炎診斷(WS213-2018)》；2019年丙型肝炎直接抗病毒藥納入國(guó)家醫(yī)保目錄并大幅降價(jià)，有的省市還設(shè)立了丙型肝炎治療專項(xiàng)報(bào)銷政策，為患者提供了有效、安全、可負(fù)擔(dān)的治療。

但診斷率和治療率仍低是實(shí)現(xiàn)2030消除病毒性肝炎目標(biāo)的最大障礙。2020年全國(guó)乙型肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查顯示，15～69歲HBsAg陽(yáng)性者對(duì)自身感染狀態(tài)的總體知曉率僅為43.1%[16]；Polaris Observatory估計(jì)中國(guó)大陸地區(qū)乙型肝炎年診斷率約19%，年治療率約11%[17]。對(duì)于慢性丙型肝炎，DAAs的治愈率接近100%。但是，據(jù)推算國(guó)內(nèi)HCV感染者仍有約70%尚未被診斷[18]，Polaris Observatory估計(jì)中國(guó)大陸地區(qū)丙型肝炎年診斷率約25%，年治療率約低于1%[17]。

因此，通過(guò)大規(guī)模篩查、大規(guī)模治療是降低病毒性肝炎相關(guān)死亡率的關(guān)鍵。埃及的經(jīng)驗(yàn)證明，對(duì)于HCV感染，提供負(fù)擔(dān)得起的全國(guó)篩查運(yùn)動(dòng)和泛基因型藥物治療，可以實(shí)現(xiàn)丙型肝炎消除[19]。2017年發(fā)布《中國(guó)病毒性肝炎防治規(guī)劃(2017—2020年)》，促進(jìn)了各類病毒性肝炎的防治。我國(guó)專家制定發(fā)布了《中國(guó)丙型病毒性肝炎院內(nèi)篩查管理流程(試行)》[18]，《丙型肝炎防治指南2019》正在更新中，以促進(jìn)慢性丙型肝炎患者獲得及時(shí)診斷和治療。可喜的是，我國(guó)福建省和海南省多部門(mén)聯(lián)合出臺(tái)了關(guān)于在社區(qū)人群中大規(guī)模檢測(cè)和治療慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎的行動(dòng)計(jì)劃，并提供了政策、經(jīng)費(fèi)、組織實(shí)施等方面的保障措施[20-21]。

總之，2030年已近在咫尺，為實(shí)現(xiàn)WHO 2030目標(biāo)中設(shè)定的慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎診斷率90%、治療率80%及死亡率降低65%的目標(biāo)，亟需政府主導(dǎo)、社會(huì)動(dòng)員、公眾參與的大規(guī)模篩檢及大規(guī)模治療。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。