郭淑雅 侯宏然 黃連真 楊亞笑
克羅恩病是炎癥性腸病的一種亞型,呈進展性反復發(fā)作,嚴重影響胃腸道的功能,是一種致殘性疾病[1],且嚴重影響其身心健康和生活質量?,F(xiàn)臨床主要采用免疫抑制劑、激素、氨基水楊酸類藥物、生物制劑等進行治療,雖可改善其癥狀,但受個體差異影響,療效不甚理想。研究報告稱[2-3],腸內營養(yǎng)具有促進疾病緩解的效果,并可促進黏膜愈合。但也存在患者對鼻胃管或鼻空腸管不耐受、腸內營養(yǎng)制劑口味等因素影響,出現(xiàn)排斥狀況,影響治療療效。因此,不少學者倡導在克羅恩病患者接受腸內營養(yǎng)支持的同時,輔以有效、高質量的護理管理,可達到提升療效的目的。系統(tǒng)化護理管理屬于新型護理模式[4],本研究將系統(tǒng)化護理管理用于克羅恩病全腸內營養(yǎng)支持患者中,取得了良好效果,現(xiàn)將結果報告如下。
選取2020 年1 月—2021 年12 月我院收治的113例克羅恩病全腸內營養(yǎng)支持患者作為研究對象,納入條件:①患者均滿足《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2018 年,北京)》[5]中克羅恩病診斷標準和《炎癥性腸病營養(yǎng)支持治療專家共識(第二版)》[6]中腸內營養(yǎng)支持指征;②可提供完整、詳細的就診記錄。排除條件:①結腸癌;②納入研究前3 個月時使用抗焦慮、抗抑郁類藥物者;③認知功能、精神異常者;④中途脫離研究者;⑤合并惡性腫瘤者;⑥合并血液循環(huán)性疾病、嚴重免疫性疾病。按照組間資料均衡可比的原則分為對照組56例和觀察組57 例。對照組中女16 例,男40 例;疾病類型:小腸型6 例,結腸型12 例,回結腸型38 例;年齡16~51 歲,平均32.02±1.65 歲;病程1.02~5 年,平均2.32±0.25 年。觀察組中女17 例,男40 例;疾病類型:小腸型5 例,結腸型13 例,回結腸型39 例;年齡18~49 歲,平均32.21±1.58 歲;病程1.05~5.32 年,平均2.65±0.21 年。兩組患者基本資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究方案經醫(yī)院倫理委員會批準后實施,且患者均簽署知情同意書。
兩組患者均接受全腸內營養(yǎng)干預,采用整蛋白型腸內營養(yǎng)制劑+谷氨酰胺,逐步過度至半流質、軟食等階段。
1.2.1 對照組 接受常規(guī)護理,護士根據醫(yī)囑實施護理操作,包含藥物治療、心理疏導、住院指導等。向患者講解疾病治療相關知識和治療過程中注意要點,保持病區(qū)環(huán)境良好,定時開窗通風和消毒、巡查病房,密切監(jiān)測其生命體征,記錄患者病情狀況,若有異常及時通知醫(yī)生給予對癥干預。
1.2.2 觀察組 接受系統(tǒng)化護理管理,具體內容如下。
(1)成立系統(tǒng)化護理管理小組:由護士長1 名、主管醫(yī)生1 名、營養(yǎng)師1 名、責任護士5 名組成,按照患者實際狀況制訂營養(yǎng)干預方案,定期開小組會分析和交流護理中遇到的問題。
(2)評估營養(yǎng)風險:采用營養(yǎng)風險篩查量表(NRS 2002)和體質指數(BMI)等綜合判定患者營養(yǎng)狀況,重點觀察營養(yǎng)不良者,小組成員綜合討論確定每日能量供給。腸內營養(yǎng)即經胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。全腸內營養(yǎng)即不進食任何食物,僅通過腸內營養(yǎng)制劑提供能量。腸內營養(yǎng)制劑包括整蛋白型、短肽型和氨基酸型三大類。腸內營養(yǎng)治療的路徑包括口服和管飼。
(3)心理護理:采用訪談法、觀察法評估患者心理狀態(tài),并觀察其動作和表情,耐心傾聽患者和家屬的述說,解答其疑問,用認知干預、轉移注意力的方式緩解其不良心理。協(xié)助患者認知到自己存在自我貶低的思維,并糾正、指導,提升其自我效能感。對患者不當認知,提供正確信息,糾正其思維和認知定勢。
(4)健康教育:醫(yī)院制作通俗易懂、圖文并茂的健康教育宣傳手冊,確保各患者人手一本,指導其閱讀,包含疾病知識、治療方式、注意事項、護理配合、自身心理狀態(tài)的重要性等內容。采用互動、座談等方式與患者交流、溝通,了解其治療疾病、預防疾病所存在的疑問,并糾正錯誤認知。同時,治療后患者情緒穩(wěn)定時向其普及疾病知識、治療機制、注意事項、治療目的等,讓其更好地配合治療。
(5)腸內營養(yǎng)支持:依據NRS 2002 評估患者機體營養(yǎng)狀況,包含攝入膳食狀況、體質量等,若患者NRS 評分≥3 分則提示具有營養(yǎng)風險,需給予患者營養(yǎng)支持,實施營養(yǎng)支持時按照篩查結果實施持續(xù)泵入和間斷輸注兩種方式,計算每日腸內營養(yǎng)需求量(30 kcal/kg),觀察給予營養(yǎng)干預后患者是否存在不耐受狀況,如腹瀉、腹脹等,若無典型不適則適量加大輸注量,保持勻速輸注。
(6)日常生活護理:叮囑患者多休息,確保睡眠充足,加強清潔,確保肛周衛(wèi)生,降低腸道感染概率。倡導患者根據自身興趣愛好,適當鍛煉,增強機體免疫力。
(7)出院后隨訪:采用電話、微信、QQ 等方式隨訪患者,掌握其病情、心理、生活狀態(tài),強化宣教疾病內容,并指導其日常自我護理方式。定期問卷調查患者對護理的建議和意見,并召開小組討論,針對問題提出解決方案。
兩組均持續(xù)干預1 個月。
(1)病情狀況、心理狀況:采用克羅恩病疾病活動指數(CDAI)[7]評估其病情程度,包含紅細胞壓積、是否使用止瀉藥、腸外表現(xiàn)、健康狀況、腹痛等,無癥狀:0~149 分;輕度:150~220 分;中度:221~450 分;重度:451~1100 分。采用醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)[8]判定心理狀況,評分0~21 分,得分越低心理狀況越理想。
(2)營養(yǎng)狀況:采用全自動生化分析儀測得血紅蛋白(Hb)、白蛋白(AIb)、血清前白蛋白(PA)。
(3)生活質量:采用炎癥性腸病生活質量量表[9]判定其生活質量,共32 個問題,各問題設為1~7 分不同程度的答案,1 分:程度最重;7 分:程度最輕,總分32~224 分,得分越高生活質量越理想。
(4)護理滿意程度:采用我院自行設計的護理滿意度問卷進行判定,設為非常滿意(80~100分)、滿意(60~79 分)、不滿意(0~59 分)3 個選項。
采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析,計量資料以“均數±標準差”表示,組間均數比較采用t檢驗;等級資料組間構成比較采用秩和檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。
干預前,兩組患者CDAI指數和HADS評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);干預后,兩組患者CDAI 指數、HADS 評分均降低,組間比較觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。
表1 干預前后兩組患者CDAI 指數和HADS 評分比較(分)
干預前,兩組患者營養(yǎng)指標比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);干預后,兩組患者營養(yǎng)指標均提升,且觀察組營養(yǎng)指標高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。
表2 干預前后兩組患者營養(yǎng)指標比較
干預前,兩組患者生活質量評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);干預后,兩組生活質量評分均提升,且觀察組生活質量評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。
表3 干預前后兩組患者生活質量評分比較(分)
實施系統(tǒng)化護理管理干預后,觀察組患者護理滿意程度高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。
表4 兩組患者護理滿意程度比較
克羅恩病發(fā)病后可累及人體整個消化道,一般多發(fā)于回腸末端和附近結腸部位,病變呈跳躍性或節(jié)段性分布[10-11]。目前暫不完全明確疾病病因,考慮主要與環(huán)境、免疫、遺傳、腸道菌群失調等因素有關[12]。近年此疾病發(fā)病率逐年攀升,表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、發(fā)熱、消瘦、乏力、瘺管形成、腹部包塊等,大部分患者病變反復、病程遷延,嚴重影響其身心健康和生活質量。雖然目前治療藥物種類越來越多,患者生活質量得到了明顯提高,但仍有一部分患者屬于難治性克羅恩病,對目前的治療藥物原發(fā)性無效或者繼發(fā)性失效,嚴重者需接受手術治療或多次手術治療[13]。幾乎所有患者受疾病影響,機體長時間處于攝入營養(yǎng)不足的狀態(tài),大約20%~85%的患者會發(fā)生營養(yǎng)不良[14]。治療中配以營養(yǎng)支持,確保機體營養(yǎng)需求,對降低疾病復發(fā)、提升治療療效有積極意義。同時,也需給予有效的護理干預,確?;颊咧委熎陂g得到系統(tǒng)性、科學的護理干預,提升治療療效。
隨著醫(yī)學護理模式革新,日益凸顯了常規(guī)護理模式將疾病作為干預中心,對患者主觀能動性和感受有所忽略,護理效果差。現(xiàn)代護理模式要求護理干預不僅需遵循生物-心理-社會醫(yī)學模式[15],針對性護理疾病,還需落實整體、系統(tǒng)護理模式,從社會、心理、生理等方面為患者提供服務,讓其得到最佳護理服務,達到護理服務的人性化、標準化、專業(yè)化目的。系統(tǒng)化護理管理屬于新型護理模式[16],目前已在多個疾病中得到應用,如急性心肌梗死患者[17]、宮頸癌腹腔鏡手術患者[18]等,且其應用效果均得到了認可。有關其對克羅恩病全腸內營養(yǎng)干預的應用效果,僅陳麗麗學者[19]在最近一篇報告中證實了系統(tǒng)性護理管理對克羅恩病患者病情、生活質量、護患關系之間的意義。本研究也將系統(tǒng)化護理管理用于克羅恩病全腸內營養(yǎng)支持患者中,結果顯示,觀察組CDAI 指數、HADS 評分低于對照組,提示系統(tǒng)化護理管理能改善其心理、病情、生活質量等,報告結果與陳麗麗學者[19]報告結果相符。此次護理中,讓專業(yè)小組成員利用評判性思維得到護理證據,并根據關鍵性時間點標準化處理護理工作,確保護理路徑最佳[20]。在護理中重點觀察高風險營養(yǎng)不良者,按照實際狀況調整干預方案,確保其營養(yǎng)補充足夠,并降低疾病復發(fā)危險性。同時,做好疾病知識宣教,講解疾病知識時及時與其交流,重視其心理狀態(tài),讓其保持良好心態(tài)。并做好隨訪工作,掌握其病情,及時糾正不合理之處,確保其居家也能得到專業(yè)護理指導。結果還顯示,觀察組營養(yǎng)指標優(yōu)于對照組,筆者認為原因與實施系統(tǒng)化護理管理后,患者治療依從性得到提升有明顯關聯(lián)。此次系統(tǒng)化護理管理中,重視提升患者對營養(yǎng)方面的正確認識,并配以相應心理干預,緩解其負性情緒,避免因患者自身心理因素而影響患者治療依從性,保持其情緒穩(wěn)定,讓其積極參與治療,進而提升營養(yǎng)干預效果。同時,在進行營養(yǎng)干預前,準確評估患者營養(yǎng)狀況,按照評估結果實施營養(yǎng)干預,確保干預更具針對性,避免出現(xiàn)干預不及時、過度干預等狀況,保證疾病預后效果理想。結果顯示,觀察組生活質量評分、護理滿意程度高于對照組,筆者認為其原因與護理質量干預有直接關系,護理干預質量提升的狀況下,隨之也對患者生活質量有改善作用,也可保持良好的護患關系。此外在實施系統(tǒng)化護理管理時,要求各護士需具備較高知識儲備,避免出現(xiàn)臨床護理質控難的狀況,確保各護理操作執(zhí)行力強,為患者提供更好的護理服務。
綜上所述,克羅恩病全腸內營養(yǎng)支持患者接受系統(tǒng)化護理管理,能讓其病情得到更好改善,保持良好心理狀態(tài),提高生活質量。但本研究受樣本量、隨訪時間等因素影響,未探討到護理干預模式對患者長遠的影響,條件成熟可重點分析此點。