冰山理論指導(dǎo)下的個體化護(hù)理對妊娠合并心臟病孕產(chǎn)婦心功能及妊娠結(jié)局的改善效果

孟令媛 孫丹

妊娠合并心臟病是妊娠期常見并發(fā)癥之一，在妊娠并發(fā)癥中占1%～4.26%，致死率高達(dá)14.97%，是孕產(chǎn)婦與圍產(chǎn)兒病亡的高危因素[1]。妊娠合并心臟病臨床表現(xiàn)為胸痛、咳嗽、呼吸困難等癥狀，且隨病情發(fā)展易出現(xiàn)早產(chǎn)、流產(chǎn)、胎兒窘迫及圍產(chǎn)兒病亡等，嚴(yán)重影響妊娠結(jié)局，而妊娠合并心臟病孕婦在妊娠32～34 周、分娩過程中、產(chǎn)后3 d 內(nèi)易出現(xiàn)心力衰竭[2]。加之孕婦長期受心臟病治療的影響，易產(chǎn)生不良情緒，因此，如何改善孕婦心理狀態(tài)，做好圍產(chǎn)期護(hù)理對孕婦獲取優(yōu)質(zhì)妊娠結(jié)局具有重要意義?！氨嚼碚摗敝傅氖莻€體猶如一座冰山，表象行為只是行為的一部分，更多部分存在內(nèi)心世界的更深層次，是心理學(xué)中的一個重要理論[3]。冰山理論指導(dǎo)下的個體化護(hù)理旨在探尋和滿足孕婦深層、隱性需求，進(jìn)而達(dá)到優(yōu)質(zhì)護(hù)理，在血液透析孕婦、腎病孕婦等臨床護(hù)理研究中取得較好成果[4-5]?；诖?，本研究在妊娠合并心臟病孕婦中應(yīng)用冰山理論指導(dǎo)下的個體化護(hù)理，探討其對孕婦心功能、妊娠結(jié)局及心理健康狀態(tài)的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取醫(yī)院2021 年1 月—2022 年1 月收治的82例妊娠合并心臟病孕婦為研究對象，按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組與觀察組，每組41 例。納入條件：經(jīng)診斷確認(rèn)為妊娠合并心臟病[6]；孕婦無認(rèn)知障礙，溝通能力正常；孕婦及家屬對本研究知情且自愿參與。排除條件：有吸煙史；曾進(jìn)行早孕期保胎；合并免疫性疾病、生殖系統(tǒng)感染、孕前糖尿病等疾病；合并嚴(yán)重的心、腎、肺等臟器疾病。對照組孕婦年齡21～39 歲，平均29.18±3.38歲；平均孕周26.13±3.34 周；心功能Ⅰ～Ⅱ級25 例，Ⅲ～Ⅳ級16 例。觀察組孕婦年齡22～39 歲，平均29.31±3.39 歲；平均孕周26.17±3.35 周；心功能Ⅰ～Ⅱ級26 例，Ⅲ～Ⅳ級15 例。兩組孕婦以上資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理，即進(jìn)行日常飲食指導(dǎo)、活動指導(dǎo)、疾病宣傳教育，提高孕婦對疾病的認(rèn)知；定期產(chǎn)檢，根據(jù)產(chǎn)檢結(jié)果進(jìn)行指導(dǎo)；心理疏導(dǎo)以及產(chǎn)前產(chǎn)后健康監(jiān)護(hù)等。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 組建冰山理論指導(dǎo)下的個體化護(hù)理小組選取1 名主治醫(yī)師、1 名產(chǎn)科護(hù)士長、4 名責(zé)任護(hù)士組成冰山理論指導(dǎo)下的個體化護(hù)理小組，由護(hù)士長任小組長，明確各組員任務(wù)，定期組織妊娠合并心臟病相關(guān)疾病知識、心理學(xué)知識、冰山理論等學(xué)習(xí)培訓(xùn)，使小組成員全面掌握相關(guān)知識和護(hù)理技能。護(hù)理小組收集與整理妊娠合并心臟病孕婦資料，分析孕婦心功能、妊娠結(jié)局的相關(guān)因素，針對相關(guān)因素制訂冰山理論指導(dǎo)下的個體化護(hù)理方案，應(yīng)用到臨床護(hù)理，并在實施過程中不斷完善。

1.2.2.2 冰山理論指導(dǎo)下的個體化護(hù)理 冰山理論將個體分為“行為、應(yīng)對改變、感受、觀點、期待、渴望以及自我”7 個層次，本研究從以上7 個層次進(jìn)行干預(yù)，具體內(nèi)容如下。

（1）行為與應(yīng)對改變：護(hù)理小組對孕婦進(jìn)行一對一訪問，了解個體情況，糾正孕婦錯誤行為，強(qiáng)調(diào)不良行為可能造成的危害，幫助孕婦養(yǎng)成良好行為習(xí)慣；根據(jù)妊娠合并心臟病常見并發(fā)癥的發(fā)病原因制訂規(guī)范科學(xué)的健康指南，內(nèi)容包括增加低脂、高蛋白質(zhì)食物以及新鮮蔬果的攝入；減少高糖、高脂肪食物攝入；合理規(guī)劃用餐時間，遵循少量多餐原則；對孕婦產(chǎn)檢報告進(jìn)行分析，評估胎兒發(fā)育情況、體質(zhì)量變化；超重孕婦指導(dǎo)其減少脂肪與糖的攝入，并科學(xué)規(guī)律的運(yùn)動。

（2）感受與觀點：妊娠期孕婦常常產(chǎn)生焦慮、煩躁、抑郁等負(fù)面情緒，影響后續(xù)治療。護(hù)理小組與孕婦保持溝通交流，及時掌握心理變化，分析不良情緒產(chǎn)生的原因，針對需求進(jìn)行個性化護(hù)理方案調(diào)整。對分娩、新生兒健康、剖宮產(chǎn)或順產(chǎn)存在害怕現(xiàn)象的孕婦及時進(jìn)行心理疏導(dǎo)、鼓勵和安慰，指導(dǎo)孕婦通過聽音樂、看電影、看書等方式找到心理調(diào)節(jié)的“按鈕”，更好地調(diào)節(jié)身心健康。

（3）期待與渴望：分娩后，引導(dǎo)產(chǎn)婦憧憬對今后美好生活的向往，尋求家屬和親友的支持和鼓勵；由于產(chǎn)婦產(chǎn)后需重新適應(yīng)，易加重心臟負(fù)擔(dān)，加之產(chǎn)后容易出現(xiàn)乳房腫痛，會增加心力衰竭風(fēng)險，因此，產(chǎn)后3 d 應(yīng)加強(qiáng)病房巡視及生命體征監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察切口、惡露及宮縮等情況，發(fā)現(xiàn)異常，及時遵醫(yī)囑處理。對于心功能Ⅰ～Ⅱ級的產(chǎn)婦，指導(dǎo)并鼓勵進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，有利于子宮恢復(fù)；心功能≥Ⅲ級的產(chǎn)婦，指導(dǎo)并幫助回奶，進(jìn)行人工喂養(yǎng)，避免勞累加重心臟負(fù)荷。針對產(chǎn)婦不同情況制訂活動計劃，鼓勵早期離床活動，由被動訓(xùn)練逐漸轉(zhuǎn)換為主動訓(xùn)練，幫助產(chǎn)婦快速康復(fù)。

（4）自我：為產(chǎn)婦及家屬講解妊娠合并心臟病健康管理知識，制訂日常生活管理計劃；定期進(jìn)行電話隨訪，了解康復(fù)情況，通過交流群對產(chǎn)婦居家休養(yǎng)過程中遇到的問題進(jìn)行指導(dǎo)，以提高康復(fù)效果。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）心功能評估：參照美國紐約心臟學(xué)會（NYHA）心功能分級診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]對心功能進(jìn)行評估，符合心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)，但不影響日常生活為Ⅰ級；靜息狀態(tài)下無明顯癥狀，活動后易出現(xiàn)胸悶、氣促等癥狀為Ⅱ級；輕度活動后會出現(xiàn)氣促、呼吸困難等癥狀，體力活動中度受限為Ⅲ級；任何體力活動均無法進(jìn)行，靜息狀態(tài)下仍會出現(xiàn)心悸、心衰、呼吸困難等癥狀為Ⅳ級。級別越高表明心功能越差。

（2）不良妊娠結(jié)局：分為剖宮產(chǎn)、順產(chǎn)、新生兒窒息、早產(chǎn)、圍產(chǎn)兒病亡。不良妊娠發(fā)生率=（剖宮產(chǎn)例數(shù)+新生兒窒息例數(shù)+早產(chǎn)例數(shù)+圍產(chǎn)兒病亡例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

（3）負(fù)面情緒評估：采用漢密頓抑郁量表（HAMD）與漢密頓焦慮量表（HAMA）[8]進(jìn)行心理評估。HAMD 有24 個條目，總分78 分，0～7 分為正常，8～20 分為輕度，20～35 分為中度，＞35 分為重度。HAMA 有14 個條目，總分56 分，0～7 分為正常，8～14 分為輕度，15～21 分為中度，22～28分為重度，＞29 分為極度。分值越高則孕婦負(fù)面情緒越嚴(yán)重，該量表具有較好的信效度，Cronbach’sα系數(shù)分別為0.932，0.912。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；等級資料組間構(gòu)成比較采用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦的心功能比較

干預(yù)后，觀察組孕婦的心功能等級優(yōu)于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組孕婦干預(yù)后的心功能等級比較

2.2 兩組不良妊娠結(jié)局比較

干預(yù)后，觀察組孕婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生率低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組孕婦不良妊娠結(jié)局比較

2.3 兩組孕婦負(fù)面情緒評分比較

干預(yù)前，兩組孕婦HAMD、HAMA 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組孕婦抑郁及焦慮評分低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組孕婦抑郁及焦慮評分評分比較（分）

3 討論

3.1 冰山理論指導(dǎo)下的個體化護(hù)理可改善孕婦心功能和妊娠結(jié)局

妊娠合并心臟病分為妊娠前患病或妊娠后患病兩種情況，包括先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、圍生期心臟病、貧血性心臟病4 種類型，發(fā)病率呈上升趨勢。研究表明[9]，妊娠合并心臟病孕產(chǎn)婦經(jīng)歷妊娠、分娩及產(chǎn)褥期，心臟負(fù)荷過高，易引發(fā)嚴(yán)重感染、心力衰竭等，是導(dǎo)致妊娠合并心臟病孕產(chǎn)婦的病亡原因。此外，妊娠合并心臟病孕婦常伴有不同程度的肺動脈高壓、循環(huán)系統(tǒng)失代償?shù)痊F(xiàn)象，不僅增加自身病亡風(fēng)險，胎兒也會由于長期慢性缺氧而增加早產(chǎn)、流產(chǎn)、發(fā)育不良、新生兒窒息的風(fēng)險。對此，傳統(tǒng)的護(hù)理方法已經(jīng)不足以應(yīng)對自身以及新生兒安全問題，因此，探尋一套規(guī)范科學(xué)的全面護(hù)理方案，對于降低妊娠合并心臟病孕婦分娩風(fēng)險、改善分娩結(jié)局十分重要[10-11]。

本研究通過組建專業(yè)的護(hù)理團(tuán)隊，對冰山理論以及孕產(chǎn)婦需求進(jìn)行分析討論，結(jié)合相關(guān)資料實施個體化護(hù)理。結(jié)果顯示，觀察組心功能等級高于對照組，孕婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生率低于對照組，提示冰山理論指導(dǎo)下的個體化護(hù)理可改善孕婦心功能和妊娠結(jié)局。原因在于：護(hù)理小組從“行為、應(yīng)對改變、感受、觀點、期待、渴望以及自我”7個層次進(jìn)行干預(yù)，建立孕產(chǎn)婦交流群，進(jìn)行飲食及運(yùn)動健康指導(dǎo)，疾病宣講，提高孕婦對日常禁忌以及疾病的認(rèn)知。護(hù)理小組通過督促孕婦的定期檢查，監(jiān)測各項指標(biāo)變化，對出現(xiàn)異?；虿涣及Y狀的孕產(chǎn)婦及時進(jìn)行指導(dǎo)；娩出分娩后，護(hù)理小組密切關(guān)注產(chǎn)婦生理指標(biāo)，通過子宮按摩與沙袋壓腹，防止心力衰竭；孕婦進(jìn)入產(chǎn)褥期后，護(hù)理小組加強(qiáng)巡護(hù)，對孕產(chǎn)婦生命體征、剖宮產(chǎn)切口、惡露以及宮縮進(jìn)行密切監(jiān)控，保證孕產(chǎn)婦安全。通過知識宣講、健康指導(dǎo)、電話回訪、線上答疑，為孕產(chǎn)婦進(jìn)行指導(dǎo)與答疑[12]，有利于改善其心功能和妊娠結(jié)局。

3.2 冰山理論指導(dǎo)下的個體化護(hù)理可緩解孕產(chǎn)婦負(fù)面情緒

傳統(tǒng)護(hù)理中，孕產(chǎn)婦往往對自身情況不了解、自我管理能力不足、負(fù)面情緒嚴(yán)重，后續(xù)治療效果不理想，從而影響分娩結(jié)局[13]。本研究組建專業(yè)護(hù)理團(tuán)隊，實施冰山理論指導(dǎo)下的個體化護(hù)理，結(jié)果顯示，觀察組負(fù)面情緒評分低于對照組，原因在于：冰山理論指導(dǎo)下的個體化護(hù)理對孕產(chǎn)婦生理、心理及行為等方面情況進(jìn)行全方位評估，消除有害因素，緩解不良情緒。該模式以知識為基礎(chǔ)，信念或態(tài)度視為動力，將行為改變作為最終目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)個體有責(zé)任、有義務(wù)，時刻關(guān)注自身健康與疾病管理的重要作用，幫助孕產(chǎn)婦恢復(fù)和提高疾病認(rèn)知與康復(fù)信念，培養(yǎng)積極應(yīng)對方式與心理適應(yīng)能力，使孕產(chǎn)婦具備較強(qiáng)的心理彈性，從而改善心理情緒與健康狀況，這與孔瑩[14]在相關(guān)研究中取得的結(jié)果一致。

綜上所述，將冰山理論指導(dǎo)下的個體化護(hù)理應(yīng)用于妊娠合并心臟病孕產(chǎn)婦護(hù)理中，可有效促進(jìn)心功能恢復(fù)，降低抑郁與焦慮情緒，改善分娩結(jié)局。但本研究仍存在一些不足和局限，如研究樣本量較小、評價指標(biāo)較主觀、研究時間較短，在今后的研究中需加大樣本量，拓寬樣本來源，增加客觀評價指標(biāo)，延長研究時間，為臨床護(hù)理進(jìn)一步提供科學(xué)有效依據(jù)。