高血壓腦出血患者圍術(shù)期優(yōu)化健康教育聯(lián)合生態(tài)營養(yǎng)的實(shí)施效果

龔歡 譚彧 楊得獎

高血壓腦出血是臨床常見急危重癥，也是高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥，病死率高達(dá)35%～52%，尤見50～70 歲的中老年群體[1]，術(shù)后病死率10%～20%[2]。高血壓腦出血通常伴隨著劇烈頭痛、意識障礙、肢體偏癱等臨床癥狀，患者自主進(jìn)食能力不足，營養(yǎng)支持問題越來越受到重視。腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）不僅與營養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)，還會影響胃腸屏障功能、機(jī)體免疫功能等，關(guān)系到預(yù)后與生存質(zhì)量[3]。傳統(tǒng)EN 可引起胃內(nèi)容物反流、嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘、蘇醒后拒食等諸多問題，生態(tài)營養(yǎng)是指基于傳統(tǒng)EN 加上益生菌等微生物制劑，以抵抗致病菌過度生長，維護(hù)腸道正常微生態(tài)環(huán)境，進(jìn)而改善機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，降低感染發(fā)生率，提升抗病力[4]。臨床研究發(fā)現(xiàn)[5]，多數(shù)患者難以快速理解圍術(shù)期的個性化營養(yǎng)，而護(hù)士有效的健康評估和健康指導(dǎo)可有效解決該問題，但目前有關(guān)優(yōu)化健康教育聯(lián)合生態(tài)營養(yǎng)的應(yīng)用研究較少[6]。本研究探討針對高血壓腦出血圍術(shù)期患者的優(yōu)化健康教育聯(lián)合生態(tài)營養(yǎng)模式及其干預(yù)效果，總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年5 月—2021 年5 月收治的180 例高血壓腦出血手術(shù)患者為研究對象，按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組和觀察組，各90例。納入條件：符合《中國高血壓防治指南》[7]中對高血壓腦出血疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過體格檢查及頭顱CT 檢查再次證實(shí)為高血壓腦出血；年齡18～75歲；順利接受手術(shù)治療；發(fā)病后12 h 內(nèi)入院，且格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤8 分[8]；依從性較強(qiáng)。排除條件：發(fā)病前存在嚴(yán)重系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤或影響營養(yǎng)和代謝的疾病；生存期不足6 個月；1 年內(nèi)發(fā)生過急性心腦血管疾??；重要臨床資料缺失。對照組中男54 例，女36 例；年齡18～74 歲，平均57.64±5.09 歲；入院GCS 評分為4～7 分，平均5.17±1.24 分。觀察組男52 例，女38 例；年齡19～75 歲，平均57.17±4.86 歲；入院GCS 評分為4～8 分，平均5.02±1.11 分。兩組患者上述基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。患者與家屬自愿參與，并簽訂知情同意書。

1.2 高血壓腦出血圍術(shù)期護(hù)理方法

1.2.1 對照組 患者入院時向其宣教高血壓腦出血的病因、臨床表現(xiàn)、治療方式、注意事項(xiàng)及預(yù)后等；密切觀察患者的血壓、血糖及血脂情況，并監(jiān)測其生命體征；遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者合理、按時服用藥物，并告知患者藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，做好應(yīng)對措施；指導(dǎo)患者合理飲食，鼓勵其進(jìn)食新鮮的水果及蔬菜，避免辛辣油膩的食物；在病情穩(wěn)定后2 d 內(nèi)，指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體擺放，并進(jìn)行簡單的康復(fù)鍛煉；主動與患者溝通，評估其心理狀況，匯總評估結(jié)果，給予患者心理疏導(dǎo)。

1.2.2 觀察組 實(shí)施圍術(shù)期患者的優(yōu)化健康教育聯(lián)合生態(tài)營養(yǎng)干預(yù)，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 給予生態(tài)營養(yǎng)干預(yù) 運(yùn)動干預(yù)以患者不感疲憊為宜，根據(jù)Harris-Benedict 公式[9]調(diào)查基礎(chǔ)能量消耗（BEE），GCS 評分≤7 分時：RME（%）=152-14×（GCS 評分）+0.4（HR）+7（DSI）），調(diào)查每天的靜息能量消耗（RME）。根據(jù)結(jié)果，向患者演示說明喂養(yǎng)方法，雙歧桿菌四聯(lián)活菌片3 片+30 ml 溫水胃管注入，3 次/d，水溫以37～40℃為宜。

1.2.2.2 優(yōu)化健康教育 由1 名營養(yǎng)師和2 名經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士組成優(yōu)化健康教育小組，護(hù)士通過一對一指導(dǎo)和集中授課，講解疾病危害、治療、注意事項(xiàng)，根據(jù)心理狀況、文化程度、生活環(huán)境、血壓等情況予以心理干預(yù)，尤其是避免在心理緊張或情緒激動時誘發(fā)心腦血管疾病。

（1）入院24 h 內(nèi)：對患者進(jìn)行營養(yǎng)狀況評估，以及飲食習(xí)慣、營養(yǎng)知識調(diào)查。營養(yǎng)師、護(hù)士按照結(jié)果制訂個體化健康教育處方，如圍術(shù)期疾病相關(guān)營養(yǎng)目標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)控制范圍、基礎(chǔ)知識教育、個體化營養(yǎng)知識教育等多個維度。

（2）術(shù)前1～3 d：營養(yǎng)師向患者介紹營養(yǎng)目標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)調(diào)控內(nèi)容，護(hù)士則按照個體特點(diǎn)，講解健康與飲食關(guān)系、食物分類、食物量評估等內(nèi)容，指導(dǎo)患者以進(jìn)食富含多種必需氨基酸的動物蛋白飲食為主，確保每日蛋白質(zhì)攝入量在1.0 g/kg 以上，部分營養(yǎng)狀況差的患者，蛋白質(zhì)攝入由1.0 g/kg提升至1.5 g/kg。指導(dǎo)患者每日熱量攝入量維持在139～148 kJ/kg，依據(jù)每日活動強(qiáng)度與自身營養(yǎng)狀況調(diào)節(jié)。叮囑患者多食新鮮蔬菜水果，補(bǔ)充機(jī)體必需的維生素、纖維素（20 g 以內(nèi)）等，學(xué)習(xí)科學(xué)合理配比。向患者強(qiáng)調(diào)水分?jǐn)z入重要性，保證每日出量多于入量200 ml。指導(dǎo)鈉攝入控制保持4～8 g/d，叮囑減少食鹽攝取。上述要點(diǎn)首先組織集體觀看“居民膳食寶塔或指南”視頻，接著借助實(shí)物演示食物分類、量評估，加深患者與家屬認(rèn)知。

（3）生活習(xí)慣的優(yōu)化教育：對患者進(jìn)行心理評估，依據(jù)心理應(yīng)激源和個性特點(diǎn)實(shí)施針對性干預(yù)。設(shè)計(jì)合理的運(yùn)動計(jì)劃，以不感到疲憊又能起到鍛煉目的為原則。嚴(yán)格監(jiān)督科學(xué)飲食，確保遵醫(yī)囑用藥的同時糾正患者不良生活習(xí)慣，包括遠(yuǎn)離煙草、杜絕酗酒，改變高脂肪、高熱量的飲食習(xí)慣。發(fā)放紙質(zhì)材料，強(qiáng)化宣教要點(diǎn)，護(hù)士根據(jù)患者知識掌握程度設(shè)計(jì)講課頻次，30～45 min/次，確保每次內(nèi)容在患者理解范圍內(nèi)。出院時指導(dǎo)患者合理飲食搭配和自我監(jiān)測，通過2 周家庭訪視、糾正飲食 錯誤，1個月內(nèi)電話指導(dǎo)、手機(jī)APP 答疑解惑，強(qiáng)化營養(yǎng)知識教育，及時反饋，實(shí)現(xiàn)院外健康教育優(yōu)化。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）胃腸道功能障礙發(fā)生率[10]：包括拒食、腹瀉、癥狀性腹脹、胃內(nèi)容物反流、上消化道出血、胃腸道功能障礙發(fā)生的總例數(shù)及其百分率。

（2）比較兩組患者血壓控制情況。

（3）心血管事件發(fā)生率：包括心力衰竭、腦卒中、心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛等。

（4）治療依從性[11]：參考慢性疾病預(yù)防知識、態(tài)度與飲食行為問卷、《中國居民膳食指南》等資料，自行編制納入規(guī)律用藥、體質(zhì)量控制、食鹽控制、適當(dāng)運(yùn)動4 個維度的調(diào)查問卷，每個維度10 道題，每題1 分，總評分高，患者依從性好。滿分10 分，≥6 分合格，該問卷經(jīng)過專家審閱、反復(fù)修訂，經(jīng)過培訓(xùn)護(hù)士發(fā)放問卷現(xiàn)場調(diào)查后回收。共發(fā)放180份問卷，全部收回，有效率100.00%。預(yù)檢驗(yàn)后證實(shí)該問卷信效度優(yōu)良。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胃腸道功能障礙發(fā)生率比較

觀察組拒食、腹瀉、癥狀性腹脹、胃內(nèi)容物反流及上消化道出血胃腸道功能障礙發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者胃腸道功能障礙發(fā)生率比較

2.2 兩組血壓控制情況比較

優(yōu)化健康教育聯(lián)合生態(tài)營養(yǎng)干預(yù)后，觀察組收縮壓、舒張壓控制水平優(yōu)于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者血壓控制情況比較

2.3 兩組心血管事件發(fā)生率比較

優(yōu)化健康教育聯(lián)合生態(tài)營養(yǎng)干預(yù)后，觀察組腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及不穩(wěn)定型心絞痛等心血管事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者心血管事件發(fā)生率比較

2.4 兩組治療依從率比較

干預(yù)后，觀察組治療過程中規(guī)律用藥、體質(zhì)量控制、食鹽控制、適當(dāng)運(yùn)動依從率高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療依從率比較

3 討論

3.1 優(yōu)化健康教育聯(lián)合生態(tài)營養(yǎng)能有效降低患者胃腸道功能障礙發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組胃腸道功能障礙發(fā)生率低于對照組，提示優(yōu)化健康教育聯(lián)合生態(tài)營養(yǎng)能有效降低患者胃腸道功能障礙發(fā)生率。這是因?yàn)椋菏紫?，常?guī)EN 在增強(qiáng)免疫力時受限制，而益生菌能夠降低C 反應(yīng)蛋白水平，調(diào)節(jié)產(chǎn)生干擾素-γ、白細(xì)胞介素-1 等多種細(xì)胞因子，還可以黏附腸道上皮細(xì)胞表面抵御病原體入侵，益生菌還能夠中和部分有害物質(zhì)，增強(qiáng)免疫力[12-14]。其次，生態(tài)營養(yǎng)液中存在調(diào)節(jié)高血壓腦出血患者腸道菌群平衡，阻礙腐敗菌、致病菌入侵和繁殖的物質(zhì)，在中和食物過敏源同時，還可減少應(yīng)激性潰瘍發(fā)生，另外益生菌的補(bǔ)充還加速了淀粉分解，修復(fù)了腸道黏膜，增強(qiáng)了患者抗感染能力。文獻(xiàn)報(bào)道[15]，營養(yǎng)個體化健康教育可以協(xié)助老年患者提高營養(yǎng)知識，建立健康飲食的習(xí)慣，降低營養(yǎng)不良風(fēng)險。再次，生態(tài)營養(yǎng)改善了高血壓腦出血誘發(fā)的繼發(fā)性腦損害，以及身體營養(yǎng)高需求和能量高消耗的問題，有助于患者營養(yǎng)吸收，恢復(fù)胃腸功能。有學(xué)者指出[15]，優(yōu)化健康教育聯(lián)合生態(tài)營養(yǎng)能夠促進(jìn)高血壓腦出血患者提高免疫力、改善營養(yǎng)狀況。

3.2 優(yōu)化健康教育聯(lián)合生態(tài)營養(yǎng)能控制患者血壓和心血管事件發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組血壓水平優(yōu)于對照組，心血管事件發(fā)生率低于對照組。提示，優(yōu)化健康教育聯(lián)合生態(tài)營養(yǎng)能有效改善患者血壓水平，降低不良心血管事件，這與其他文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論相似[16]。這是因?yàn)?，首先，?bào)道稱[17]腦出血早期的機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)明顯，自身代謝反應(yīng)出現(xiàn)高能量、高分解代謝、高血糖等改變，能量損耗增加，蛋白質(zhì)分解也遠(yuǎn)超出合成，從而導(dǎo)致負(fù)氮平衡和低蛋白血癥，而營養(yǎng)不良會加重免疫力低下，所以對高血壓腦出血患者的合理營養(yǎng)支持，利于腸胃功能恢復(fù)與營養(yǎng)狀況改善，還與調(diào)脂和降糖治療存在一定聯(lián)系。其次，常規(guī)飲食指導(dǎo)過程護(hù)士講解泛泛，缺乏對患者知識儲備、飲食習(xí)慣與疾病特殊性等方面的關(guān)注，難以將知識運(yùn)用在飲食管理中。觀察組護(hù)士通過前期調(diào)查，收集、分析整理患者并發(fā)癥、飲食及營養(yǎng)、用藥、運(yùn)動、自我防護(hù)等資料信息，與營養(yǎng)師聯(lián)合改進(jìn)健康教育處方，增加健康教育形式，積極主動地與患者、家屬交談，將高血壓腦出血患者腸道菌群失調(diào)的原理，以及生態(tài)營養(yǎng)支持促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)的過程詳細(xì)講予患者和家屬了解，迅速獲取其支持與配合，最終減少了不良事件發(fā)生。

3.3 優(yōu)化健康教育聯(lián)合生態(tài)營養(yǎng)提升患者的治療依從性

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療過程中規(guī)律用藥、體質(zhì)量控制、食鹽控制、適當(dāng)運(yùn)動依從性優(yōu)于對照組，提示，優(yōu)化健康教育聯(lián)合生態(tài)營養(yǎng)能提升患者治療依從性。這是因?yàn)槭紫?，傳統(tǒng)EN 維持了腸黏膜結(jié)構(gòu)完整和免疫功能，但是術(shù)后仍無法有效擺脫胃內(nèi)容物反流、嘔吐、便秘、腹瀉或抗拒飲食等問題，主要原因是喂養(yǎng)方式、腸道菌群失調(diào)、以及患者健康營養(yǎng)狀況評估不到位等。另外，少數(shù)共病患者飲食指導(dǎo)存在交叉沖突，護(hù)士缺乏整合共病飲食專業(yè)性，患者盲目執(zhí)行飲食順序。因此強(qiáng)調(diào)早期糾正，重視健康教育，以幫助患者克服心理障礙，減輕情緒波動。優(yōu)化健康教育是依據(jù)患者自身營養(yǎng)狀態(tài)和病情程度，更好地予以針對性、個體化營養(yǎng)飲食指導(dǎo)與健康教育，從而改善不合理生活、運(yùn)動與膳食習(xí)慣。其次，高血壓腦出血患者術(shù)后生活自理能力低下與其疾病認(rèn)知有一定關(guān)系，并發(fā)癥出現(xiàn)會給醫(yī)療護(hù)理工作增加難度，腸外營養(yǎng)補(bǔ)充價格昂貴、要求高、并發(fā)癥較多，發(fā)生不良事件除了與喂養(yǎng)方式有關(guān)外，還與健康教育實(shí)施效果存在一定聯(lián)系，因此強(qiáng)化健康教育可有效提高患者對疾病和治療的認(rèn)知及認(rèn)可，最終取得患者配合和依從[18]。

綜上所述，優(yōu)化健康教育聯(lián)合生態(tài)營養(yǎng)以護(hù)士為主導(dǎo)、營養(yǎng)師指導(dǎo)，為高血壓腦出血圍術(shù)期營養(yǎng)調(diào)控提供有效方式，改善了胃腸道功能障礙，降低了心血管事件發(fā)生率，有效提升了治療依從性。但是，本次研究開展的時間、經(jīng)費(fèi)、人力資源以及樣本量和樣本量來源均具有一定局限性，因此其研究結(jié)果還需要在日后研究中進(jìn)行大樣本、大范圍的深入探討。