2型糖尿病患者血清LTB4水平與心血管自主神經(jīng)病變的關(guān)系*

闞春婷,張 瑛,曹長(zhǎng)春

南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷醫(yī)院/徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇宿遷 223800

我國(guó)是糖尿病的高發(fā)國(guó)家，由于糖尿病的控制達(dá)標(biāo)率較高，糖尿病并發(fā)癥如糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病等發(fā)生率較低，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因[1]。心血管自主神經(jīng)病變(CAN)被認(rèn)為是糖尿病患者的早期并發(fā)癥，是糖尿病性心肌缺血、心肌梗死以及心力衰竭發(fā)生的重要前兆[2-3]。數(shù)據(jù)顯示[4]，糖尿病病程5年內(nèi) CAN檢出率為10%～30%，而10年病程的CAN檢出率在60%～90%。因此，早期診斷CAN對(duì)評(píng)估糖尿病進(jìn)程以及臨床預(yù)后具有重要意義。有研究證實(shí)[5]，糖尿病屬于一種慢性炎癥性疾病，肥胖、代謝綜合征、胰島素抵抗是糖尿病發(fā)生的重要因素。脂肪細(xì)胞可以分泌多種活性因子，如瘦素、促炎介質(zhì)等，參與糖尿病以及并發(fā)癥的發(fā)生[6]。既往研究證實(shí)[7-8]，促炎介質(zhì)包括腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素(IL)-1B和IL-6表達(dá)水平明顯上調(diào)，與空腹血糖水平呈顯著正相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)[9-10]，脂肪細(xì)胞還可以分泌一類白三烯B4(LTB4)，同樣與肥胖、胰島素抵抗以及糖尿病的發(fā)生密切相關(guān)。糖尿病患者血糖控制越差，血清LTB4水平越高。糖尿病并發(fā)癥患者血清LTB4水平也明顯高于無并發(fā)癥患者[11]。但是，關(guān)于糖尿病患者LTB4水平與CAN的關(guān)系鮮有報(bào)道?；诖?，本研究重點(diǎn)探討2型糖尿病(T2DM)患者血清LTB4水平與CAN的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用前瞻性隊(duì)列觀察的方法，納入2020年2月至2022年2月于本院確診的T2DM患者共408例為研究對(duì)象，其中男199例，女209例，平均年齡(55.8±6.9)歲。本研究取得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～75歲；(2)符合T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)順利完成標(biāo)準(zhǔn)心血管自主神經(jīng)反射試驗(yàn)(CARTs)；(4)患者同意本研究并簽署同意書，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)1型糖尿病、糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥；(2)近2周服用β受體阻滯劑或糖皮質(zhì)激素；(3)嚴(yán)重感染、肝腎功能障礙、甲狀腺功能異常、惡性腫瘤；(4)神經(jīng)精神性疾病，近期有大手術(shù)、創(chuàng)傷史；(5)妊娠、哺乳期女性。

1.2方法

1.2.1分組方法 首先408例患者入院后根據(jù)CARTs結(jié)果分為無CAN組276例和CAN組132例，比較兩組患者臨床資料和血生化指標(biāo)。CARTs具體操作流程[12]為：首先，指導(dǎo)患者在1 min內(nèi)完成6個(gè)深呼吸動(dòng)作，由計(jì)算機(jī)自動(dòng)記錄深呼吸時(shí)的心率數(shù)值，計(jì)算最大和最小R-R間期、最大和最小心率，根據(jù)最大和最小心率的差值≤10表示異常。然后，指導(dǎo)患者完成Valsalva動(dòng)作，計(jì)算R-R間期的最大值與最小值的比值，比值≤1.10表示異常。采用第30次心搏最大R-R間期與第15次心搏最小R-R間期來反映患者臥-站位的心率，計(jì)算最大與最小心率的差值≤10表示異常。最后，指導(dǎo)患者在2 min內(nèi)完成臥-立位，計(jì)算收縮壓差值≥30 mm Hg表示異常。四項(xiàng)測(cè)試中至少存在三項(xiàng)結(jié)果異常即可診斷為CAN。

然后根據(jù)LTB4水平中位數(shù)將408例患者分為低LTB4組204例和高LTB4組204例，比較CARTs參數(shù)。分析LTB4水平與CARTs參數(shù)的相關(guān)性。

1.2.2臨床資料 主要包括患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腰圍、高血壓、糖尿病病程、空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、低密度脂蛋白、脂質(zhì)累積產(chǎn)物指數(shù)(LAP)、糖尿病并發(fā)癥(包括視網(wǎng)膜病變和腎病)、LTB4、TNF-α、IL-1B和IL-6。LAP計(jì)算公式為[腰圍(cm)-65(男性)或58(女性)]×三酰甘油(mmol/L)。

1.2.3生化指標(biāo)檢測(cè) 采集患者入院后24 h內(nèi)未經(jīng)任何藥物治療前的外周靜脈血5 mL，經(jīng)2 000 r/min離心10 min后分裝，-80 ℃保存集中待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法測(cè)定血清LTB4、TNF-α、IL-1B和IL-6水平，試劑盒均購自美國(guó)Sigma公司，根據(jù)說明書提示步驟嚴(yán)格進(jìn)行。采用葡萄糖氧化酶法測(cè)定空腹血糖，常規(guī)生化法測(cè)定血脂，ADVIA 2400型生化分析儀購自德國(guó)柏林西門子公司。高效液相色譜法測(cè)定糖化血紅蛋白，血紅蛋白分析儀購自美國(guó)Bio-Rad公司。

1.3觀察指標(biāo) 比較無CAN組與CAN組患者的臨床資料和血生化指標(biāo)，比較低LTB4組與高LTB4組患者的CARTs參數(shù)，分析LTB4水平與CARTs參數(shù)的相關(guān)性。多因素Logistic回歸分析篩選CAN的危險(xiǎn)因素，最后采用受試者工作特征(ROC)曲線計(jì)算LTB4預(yù)測(cè)CAN的曲線下面積(AUC)。

2 結(jié) 果

2.1無CAN組與CAN組患者的臨床資料和血生化比較 CAN組血清LTB4、TNF-α、IL-1B和IL-6表達(dá)水平明顯高于無CAN組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，其他指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 無CAN組與CAN組患者的臨床資料和血生化比較或n(%)或M(P25～P75)]

組別n總膽固醇(mmol/L)低密度脂蛋白(mmol/L)LAPLTB4(pg/mL)TNF-α(pg/mL)IL-1B (pg/mL)IL-6(pg/mL)無CAN組2765.6±1.24.2±0.575(49～105)62.2±13.74.8±1.114.3±4.428.9±9.6CAN組1325.9±1.54.6±0.882(53～112)73.5±15.66.5±2.225.6±4.842.6±10.1Z/t/χ20.9260.8241.0238.6245.1247.96510.235P0.1340.2210.162<0.0010.003<0.001<0.001

2.2低LTB4組與高LTB4組患者的CARTs參數(shù)比較 408例患者根據(jù)LTB4水平中位數(shù)分為低LTB4組204例(<54.6 pg/mL)和高LTB4組204例(≥54.6 pg/mL)。兩組比較發(fā)現(xiàn)，高LTB4組臥-立收縮壓差和CAN發(fā)生率比低LTB4組增加，而深呼吸心率差值、Valsalva R-R比值、立-臥心率差值比低LTB4組降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 低LTB4組與高LTB4組患者的CARTs參數(shù)比較[n(%)或M(P25～P75)]

2.3LTB4水平與CARTs參數(shù)的相關(guān)性 Pearson相關(guān)結(jié)果顯示，LTB4水平與臥-立收縮壓差呈正相關(guān)，與深呼吸心率差值、Valsalva R-R比值和立-臥心率差值呈負(fù)相關(guān)(P<0.001)。見表3。

表3 LTB4水平與CARTs參數(shù)的相關(guān)性

2.4回歸分析LTB4與CAN的關(guān)系 將患者的臨床資料和生化指標(biāo)作為自變量，CAN作為因變量納入Logistic回歸分析顯示，LTB4水平升高是CAN發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表4。

表4 回歸分析LTB4與CAN的關(guān)系

2.5LTB4水平預(yù)測(cè)CAN的效能 以LTB4水平作為診斷指標(biāo)，CAN為診斷結(jié)果，納入ROC曲線分析顯示，LTB4水平預(yù)測(cè)CAN的AUC為0.876，95%CI=0.801～0.933，P<0.001，靈敏度為83.6%，特異度為90.5%，臨界值為68.8 pg/mL。見圖1。

圖1 ROC曲線分析LTB4水平預(yù)測(cè)CAN的效能

3 討 論

本研究重點(diǎn)探討了糖尿病患者LTB4水平與CAN的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)T2DM患者CAN發(fā)生率為32.4%(132/408)。CAN組血清LTB4、TNF-α、IL-1B和IL-6水平明顯高于無CAN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究發(fā)現(xiàn)[13-14]，TNF-α、IL-1B和IL-6可由白細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和腎小球系膜細(xì)胞產(chǎn)生，與糖尿病腎病的發(fā)展密切相關(guān)。CAN患者LTB4水平明顯升高考慮與副交感神經(jīng)活性降低，免疫功能抑制，炎癥反應(yīng)激活有關(guān)。有研究指出[15]，1型糖尿病患者外周血單個(gè)核細(xì)胞中LTB4水平明顯升高，不僅被高血糖激活，而且受到自主神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)的調(diào)節(jié)，與微血管糖尿病并發(fā)癥(包括糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)病變和CAN)密切相關(guān)。LTB4主要由白細(xì)胞產(chǎn)生，經(jīng)磷脂酶A2刺激后分解膜磷脂，釋放花生四烯酸，通過5-脂氧合酶轉(zhuǎn)化為L(zhǎng)TA4，不穩(wěn)定的LTA4水解后迅速轉(zhuǎn)化為L(zhǎng)TB4[16]。LTB4通過與高親和力受體相結(jié)合，進(jìn)而增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬功能和抗菌效應(yīng)[17]。此外，LTB4還可以增強(qiáng)銜接分子MYD88的表達(dá)，增強(qiáng)巨噬細(xì)胞對(duì)MYD88依賴性刺激的反應(yīng)[18]。由于MYD88參與IL-1受體以及所有Toll樣受體的信號(hào)傳導(dǎo)，LTB4能夠增強(qiáng)這些受體激活誘導(dǎo)的細(xì)胞因子產(chǎn)生，促進(jìn)級(jí)聯(lián)瀑布樣炎癥反應(yīng)[19]。在1型糖尿病小鼠模型中，低度全身炎癥的特征是LTB4和幾種促炎細(xì)胞因子水平增加，LTB4拮抗劑治療的糖尿病小鼠血糖水平和炎癥反應(yīng)顯著下降[20]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，高LTB4組臥-立收縮壓差和CAN發(fā)生率比低LTB4組增加，而深呼吸心率差值、Valsalva R-R比值、立-臥心率差值比低LTB4組降低。Pearson相關(guān)結(jié)果顯示，LTB4與臥-立收縮壓差呈正相關(guān)，與深呼吸心率差值、Valsalva R-R比值和立-臥心率差值呈負(fù)相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)LTB4表達(dá)水平與多種CARTs參數(shù)異常有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)[21]，CAN發(fā)生機(jī)制主要是心臟交感與副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡，進(jìn)而導(dǎo)致心臟電傳導(dǎo)和機(jī)械舒縮運(yùn)動(dòng)障礙。糖尿病患者循環(huán)血液中高濃度血糖、糖基化產(chǎn)物以及炎癥、氧化應(yīng)激反應(yīng)等參與了CAN的發(fā)生。炎癥反應(yīng)中多種促炎介質(zhì)大量釋放，生物活性激活，而同時(shí)抑炎介質(zhì)釋放降低[22]。既往研究多集中探討了TNF-α和Ils分子在炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用，是反映機(jī)體炎癥反應(yīng)強(qiáng)度的靈敏度標(biāo)志物。本研究首次提出新型炎癥標(biāo)志物L(fēng)TB4與CAN之間的關(guān)系，具有較好的創(chuàng)新性和臨床指導(dǎo)意義。

最后，本研究利用多因素Logistic回歸分析顯示，LTB4升高是CAN發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=3.265，P<0.001)。ROC曲線計(jì)算LTB4水平預(yù)測(cè)CAN的AUC為0.876(P<0.001)。本研究提示LTB4可能是參與糖尿病患者CAN發(fā)生的重要活性分子，T2DM患者血清LTB4水平升高與CAN發(fā)生密切相關(guān)，有望成為臨床診斷CAN的重要新型標(biāo)志物。本研究為單中心數(shù)據(jù)，需要更大樣本的多中心數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證；此外，臨床上影響CAN的因素可能還有很多，比如用藥情況、生活狀態(tài)等，還可能存在其他血生化指標(biāo)影響CAN的發(fā)生，因此，還需要更多的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行篩選。