氨酚雙氫可待因片在下肢靜脈曲張日間手術(shù)中的療效評(píng)價(jià)

林文新，柴 彬，侯雪琦，翁其強(qiáng)

0 引言

大隱靜脈曲張是最常見的血管外科疾病，在歐美發(fā)達(dá)國家發(fā)病率為20%～50%[1]，我國成年人發(fā)病率約為10%[2]，女性較男性多見，且隨著年齡增長，其發(fā)病率亦逐漸升高[1]。大隱靜脈曲張對(duì)患者的日常生活造成困擾，影響生活質(zhì)量。

腔內(nèi)激光消融術(shù)(Endovenous laser ablation，EVLA)已逐步取代傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)，成為治療大隱靜脈曲張首選術(shù)式之一[3]。在EVLA中，為了避免皮下組織和皮膚的熱損傷，需在血管走行的深淺筋膜間隙多處注射腫脹液，起到局部鎮(zhèn)痛、充分壓閉管腔和保護(hù)周圍組織的作用，而術(shù)中多次注射腫脹液給患者帶來不適和疼痛[4]。以往多采用椎管內(nèi)麻醉、全身麻醉、股神經(jīng)阻滯(使用羅哌卡因長效局部麻醉藥物)等麻醉方式，但可能導(dǎo)致諸如尿潴留、術(shù)后惡心嘔吐(Postoperative nausea and vomiting，PONV)、頭痛以及術(shù)后長時(shí)間制動(dòng)增加血栓的風(fēng)險(xiǎn)[5-7]。這與近年來倡導(dǎo)的快速康復(fù)外科理念在日間手術(shù)多維度發(fā)展相悖[8-9]。本研究擬探討圍術(shù)期口服氨酚雙氫可待因片聯(lián)合超聲引導(dǎo)股神經(jīng)阻滯的有效性與安全性，旨在為大隱靜脈主干EVLA+小腿曲張靜脈點(diǎn)狀剝脫術(shù)提供一個(gè)較為行之有效的麻醉方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2021年6月至2022年2月?lián)衿谛袉蝹?cè)大隱靜脈曲張主干EVLA+小腿曲張靜脈點(diǎn)狀剝脫術(shù)150例患者作為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為氨酚雙氫可待因組(PD組)、曲馬多組(T組)和對(duì)照組(C組)，每組50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)麻醉分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；③無區(qū)域麻醉禁忌；④無藥物過敏史；⑤無阿片類藥物濫用史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出血傾向或凝血障礙；②腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu)異常；③周圍神經(jīng)病變；④對(duì)本研究所用的任何一種藥物有過敏史和禁忌者；⑤股神經(jīng)阻滯失敗者；⑥無法溝通者。本研究已通過廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意[倫理批件號(hào)：xmzsyyky倫審第(2022-210)號(hào)]，所有患者簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 患者入室后三方核查手術(shù)信息，常規(guī)建立外周靜脈通路，面罩給氧，氧流量調(diào)整至3 L/min。常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)、心率(HR)，并經(jīng)鼻氧管監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。PD組予術(shù)前1 h口服2片氨酚雙氫可待因片(每片含10 mg酒石酸雙氫可待因、500 mg對(duì)乙酰氨基酚；生產(chǎn)廠家：香港澳美制藥廠；產(chǎn)品批號(hào)：6211015)，術(shù)后6 h口服1片氨酚雙氫可待因片。T組術(shù)前1 h口服1片曲馬多緩釋片(每片含鹽酸曲馬多100 mg；生產(chǎn)廠家：多多藥業(yè)有限公司；產(chǎn)品批號(hào)：2103071)，術(shù)后6 h口服1片曲馬多緩釋片，C組未予口服藥物。所有患者麻醉方式均為超聲引導(dǎo)股神經(jīng)阻滯。

患者于術(shù)前1 h行超聲引導(dǎo)股神經(jīng)阻滯[10]。取平臥位，患肢稍外展，使用索諾聲Edge II線陣超聲探頭(寬為38 mm、頻率為6～13 mHz)，在腹股溝區(qū)域進(jìn)行橫向掃查。在腹股溝韌帶水平、股動(dòng)脈分叉前，位于股動(dòng)脈外側(cè)、髂筋膜與髂腰肌之間可見一高回聲的橢圓形蜂窩狀結(jié)構(gòu)，即為股神經(jīng)。采用短軸平面內(nèi)技術(shù)由外往內(nèi)進(jìn)針，使用外周神經(jīng)叢刺激針Stimuplex(r) D型(德國貝朗)50 mm穿刺針，當(dāng)針尖突破髂筋膜時(shí)伴有落空感，回抽無血后，分次注射1.0%利多卡因10 ml，可見局部麻醉藥在股神經(jīng)周圍擴(kuò)散。阻滯30 min后，用小冰塊評(píng)估患者小腿內(nèi)側(cè)冷感覺，采用3分制評(píng)價(jià)感覺阻滯程度(0分，無阻滯，感覺正常；1分，冷感覺消失，有觸覺；2分，完全阻滯，觸覺消失)。如果在30 min內(nèi)得分≥1分，則認(rèn)為神經(jīng)阻滯是成功的。評(píng)價(jià)股神經(jīng)阻滯成功后，10 min內(nèi)予以0.5 μg/kg右美托咪定靜脈泵注，之后持續(xù)泵注右美托咪定0.2～0.7 μg/(kg·h)，維持腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)在60～80。術(shù)中患者大腿和小腿內(nèi)側(cè)手術(shù)區(qū)域感覺到任何刺痛感時(shí)，則靜脈追加0.1 μg/kg舒芬太尼。若持續(xù)供氧30 s，SpO2<95%，PETCO2>50 mmHg或呼吸頻率(RR)<10次/min，判斷為呼吸抑制[11]，改為喉罩全身麻醉。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄三組患者一般情況、手術(shù)時(shí)間和復(fù)蘇時(shí)間；記錄三組麻醉前(T0)、手術(shù)切皮(T1)、腫脹液注射(T2)、激光消融時(shí)(T3)、點(diǎn)狀剝除時(shí)(T4)、術(shù)畢時(shí)(T5)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、HR，記錄術(shù)中舒芬太尼的用量、術(shù)中更改為喉罩全麻發(fā)生情況；記錄術(shù)后即刻、2 h、6 h、12 h、24 h的VAS評(píng)分，術(shù)后鎮(zhèn)痛補(bǔ)救曲馬多的用量(術(shù)后患者VAS評(píng)分≥4分，靜脈注射曲馬多1 mg/kg)，術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間，記錄不良反應(yīng)PONV、頭暈、便秘、尿潴留發(fā)生率以及患者滿意度(滿意患者數(shù)/總患者數(shù)×100%)。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般資料比較 三組患者一般資料(性別比、年齡、BMI、ASA分級(jí))比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三組患者手術(shù)時(shí)間、復(fù)蘇時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組患者一般資料比較

2.2 三組患者各時(shí)點(diǎn)MAP和HR比較 術(shù)中各時(shí)點(diǎn)MAP和HR采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)資料的方差分析。與C組比較，PD組和T組腫脹液注射(T2)和點(diǎn)狀剝除(T4)時(shí)點(diǎn)的MAP和HR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余時(shí)點(diǎn)三組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2、表3。

表2 三組患者各時(shí)點(diǎn)MAP(mmHg)

表3 三組患者各時(shí)點(diǎn)HR(次/min)

2.3 三組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS比較 術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)資料的方差分析。與C組比較，PD組和T組術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h的VAS評(píng)分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 三組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分情況(分)

2.4 三組患者其他情況、不良反應(yīng)和患者滿意度比較 與C組比較，T組和PD組術(shù)中舒芬太尼用量、術(shù)后曲馬多用量明顯降低，術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間明顯縮短，PONV發(fā)生率明顯降低，患者滿意度明顯增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與T組比較，PD組術(shù)后頭暈發(fā)生率明顯降低，術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；三組患者腹脹、便秘發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 三組患者其他情況、不良反應(yīng)和患者滿意度比較

3 討論

隨著外科技術(shù)的進(jìn)步和理念革新，微創(chuàng)腔內(nèi)手術(shù)已成為大隱靜脈曲張手術(shù)治療的首選方法[12]。EVLA作為微創(chuàng)腔內(nèi)手術(shù)治療的主要方法之一，因其技術(shù)成熟、操作簡單、微創(chuàng)美觀、住院時(shí)間短、康復(fù)快等特點(diǎn)，受到臨床醫(yī)生的青睞[13]。本研究手術(shù)方式為大隱靜脈主干EVLA，膝內(nèi)側(cè)超聲定位大隱靜脈，置入5Fr血管鞘，超聲引導(dǎo)下將激光消融導(dǎo)管尖端置于距離隱股靜脈匯合處約2.0 cm[8]，超聲輔助下大隱靜脈主干周圍多點(diǎn)注射腫脹液(0.9%生理鹽水)。大隱靜脈在恥骨結(jié)節(jié)外下方穿隱靜脈裂孔匯入股靜脈，此處皮膚感覺神經(jīng)支配來自髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)的股支共同支配[14]，股內(nèi)側(cè)皮膚感覺常常還有閉孔神經(jīng)的前支參與支配，余下大隱靜脈手術(shù)區(qū)域均由股神經(jīng)支配[15]。因此，單純股神經(jīng)阻滯無法滿足此類手術(shù)的麻醉需求，往往需要術(shù)中給予額外的鎮(zhèn)痛藥物輔助鎮(zhèn)痛。本研究中，與對(duì)照組比較，氨酚雙氫可待因組和曲馬多組在多點(diǎn)注射腫脹液、小腿大隱靜脈點(diǎn)狀剝除時(shí)血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)，術(shù)中舒芬太尼鎮(zhèn)痛用量明顯減少，考慮與氨酚雙氫可待因組和曲馬多組術(shù)前分別口服鎮(zhèn)痛藥物氨酚雙氫可待因片和曲馬多緩釋片增強(qiáng)術(shù)中鎮(zhèn)痛效果有關(guān)。對(duì)照組中有2例患者因舒芬太尼用量過大，導(dǎo)致呼吸明顯抑制，及時(shí)調(diào)整麻醉方案為喉罩置入全身麻醉。

良好的鎮(zhèn)痛是日間手術(shù)的重要環(huán)節(jié)，不但有助于預(yù)防循環(huán)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生、改善手術(shù)后轉(zhuǎn)歸，提高患者滿意度，也是保證日間手術(shù)平穩(wěn)進(jìn)行的必要條件。日間手術(shù)鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)方法為外周神經(jīng)阻滯或傷口局麻藥浸潤和/或口服對(duì)乙酰氨基酚和/或NSAIDs鎮(zhèn)痛[16]。氨酚雙氫可待因片(澳達(dá)先?)是由酒石酸雙氫可待因和對(duì)乙酰氨基酚組成的經(jīng)典復(fù)方鎮(zhèn)痛藥，每片含10 mg酒石酸雙氫可待因和500 mg對(duì)乙酰氨基酚。雙氫可待因結(jié)構(gòu)和嗎啡相似，口服后10%轉(zhuǎn)化成雙氫嗎啡，通過結(jié)合μ阿片受體起到鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度介于嗎啡和可待因之間。雙氫可待因亦可以直接作用于咳嗽中樞，發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用[17]；對(duì)乙酰氨基酚是苯胺的衍生物，具有解熱、鎮(zhèn)痛和抗炎的作用。普遍認(rèn)為其通過選擇性抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)中前列腺素合成，可能通過抑制COX-3、阻斷感覺神經(jīng)末梢的沖動(dòng)、抑制中樞NO的合成而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，胃腸道和心血管不良反應(yīng)發(fā)生率極低[18]。曲馬多為合成的可待因類似物，與阿片受體有很弱的親和力，通過抑制神經(jīng)元突觸對(duì)去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取，并增加神經(jīng)元外5-羥色胺濃度，影響痛覺傳遞而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。其作用強(qiáng)度為嗎啡的1/10～1/8[19]。本研究中，與對(duì)照組比較，氨酚雙氫可待因組術(shù)中舒芬太尼用量明顯較少，術(shù)后無需鎮(zhèn)痛補(bǔ)救，且術(shù)后惡心、嘔吐和頭暈等不良反應(yīng)也明顯較少，可能與氨酚雙氫可待因片通過對(duì)乙酰氨基酚和雙氫可待因分別作用于疼痛傳導(dǎo)通路的不同靶點(diǎn)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的相加或協(xié)同效應(yīng)，起到多模式鎮(zhèn)痛效果，且由于復(fù)方制劑中每種藥物的劑量相對(duì)減少，副作用亦相應(yīng)減輕有關(guān)[16,20]。

日間手術(shù)要求在有限的時(shí)間內(nèi)使患者身體功能狀態(tài)趨于最大化，因此，強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期開始活動(dòng)顯得尤為重要[21]。研究表明，應(yīng)用長效羅哌卡因超聲引導(dǎo)股神經(jīng)阻滯，可導(dǎo)致術(shù)后肌力下降，影響患者早期下床活動(dòng)[22]，故本研究采用中效局部麻醉藥利多卡因單次給藥。與曲馬多組和對(duì)照組比較，氨酚雙氫可待因組術(shù)后頭暈發(fā)生率明顯降低，促使患者術(shù)后更早下床活動(dòng)，有利于患者康復(fù)。本研究存在的不足是樣本量較小，結(jié)果可能存在偏倚。加之大隱靜脈曲張手術(shù)作為日間手術(shù)，術(shù)后觀察隨訪時(shí)間僅1 d，術(shù)后口服鎮(zhèn)痛藥物頻次較少，相關(guān)不良反應(yīng)可能未能呈現(xiàn)。

綜上所述，大隱靜脈曲張日間手術(shù)圍術(shù)期口服氨酚雙氫可待因片，聯(lián)合超聲引導(dǎo)股神經(jīng)阻滯，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，鎮(zhèn)痛效果確切，且促進(jìn)術(shù)后早期下床活動(dòng)，患者滿意度高，不良反應(yīng)少，可在臨床上安全應(yīng)用。