包貝貝,宋桂華,高青,劉潔,劉東麗,任佳營(yíng),張磊
(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)兒科醫(yī)學(xué)院,鄭州 450000;2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科,鄭州 450000;3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院內(nèi)科,鄭州 450000)
鵝掌風(fēng),因手部皮膚生癬,日久粗糙皸裂脫皮,狀如鵝掌而得名,常繼發(fā)于腳濕氣,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱之為“手癬”,若發(fā)生在足部,則名為“足癬”,臨床較為難治且頑固反復(fù)?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病是發(fā)生在手足部淺表皮膚的真菌感染疾病,常由皮膚癬菌引起,以毛癬菌屬為主,主要累及手足掌、指(趾)間,嚴(yán)重時(shí)可波及手足背及腕踝部[1]。臨床主要以初起手部淺表皮膚見(jiàn)紅白斑點(diǎn),麻癢頑濃,搔后癢痛交加,抓之疊起白皮,久則皮膚堅(jiān)硬且厚,干枯燥裂,其形儼如鵝鴨腳皮為特征。鵝掌風(fēng)全球自然人群發(fā)病率在10%以上,約占中國(guó)皮膚科門診病例的10%[2]。目前西醫(yī)治療該病采用抗真菌軟膏外用、藥物口服及兩者聯(lián)合應(yīng)用,療效肯定,但臨床易反復(fù)發(fā)作[3]。
國(guó)醫(yī)大師張磊教授是國(guó)家第二批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,全國(guó)中醫(yī)藥杰出貢獻(xiàn)獎(jiǎng)獲得者,從事中醫(yī)臨床工作七十載,醫(yī)術(shù)精湛,學(xué)識(shí)淵博,在中醫(yī)藥治療兒童皮膚病方面造詣?lì)H深,臨床用藥獨(dú)特,療效突出。張磊教授認(rèn)為兒童鵝掌風(fēng)當(dāng)以“血燥”論治,血熱血燥為基本病機(jī),久病不已可成瘀入絡(luò)傷陰,以清熱涼血潤(rùn)燥為基本治法,臨床應(yīng)用犀角地黃湯隨證加減可取得顯著療效,筆者有幸隨師學(xué)習(xí),獲益頗豐,現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)錄于下,以饗同道。
鵝掌風(fēng)之名首見(jiàn)于明代沈之問(wèn)《解圍元藪》[4],但中醫(yī)學(xué)對(duì)于該病的論述早已有之,如元朝齊德之《外科精義》中記載:“手足癬,皮剝起。”鵝掌風(fēng)雖病在皮膚膚節(jié),卻內(nèi)連臟腑,對(duì)于其病因,歷代醫(yī)家多認(rèn)為與外感邪毒、內(nèi)生火熱、飲食不節(jié)等有關(guān),病機(jī)多責(zé)之于血虛風(fēng)燥,病位累及心、脾胃、腎等臟,如清朝吳謙《醫(yī)宗金鑒》言:“無(wú)故掌心燥熱起皮……名鵝掌風(fēng)。”明朝申拱辰《外科啟玄》記載:“皆因生楊梅食鵝肉而生……乃心腎二經(jīng)受毒所致?!?/p>
1.1 風(fēng)盛化燥,燥傷營(yíng)血 鵝掌風(fēng)以形態(tài)命名,中醫(yī)學(xué)將其歸屬于“風(fēng)”類疾病,《素問(wèn)·太陽(yáng)陽(yáng)明論》曰:“故犯賊風(fēng)虛邪者,陽(yáng)受之?!睆埨诮淌谡J(rèn)為鵝掌風(fēng)初起,多外感風(fēng)邪,風(fēng)邪傷人自皮而入,常兼夾濕、毒之邪而發(fā),小兒肌膚嫩、藩籬疏,衛(wèi)外功能未固,風(fēng)邪外襲,乘隙而入,流連肌腠,內(nèi)不得通,外不得泄,營(yíng)衛(wèi)不和,蘊(yùn)于肌膚,積而化熱,熱微則癢,熱盛則腫,濕則流滋,日久經(jīng)絡(luò)阻隔,氣血不榮,肌膚失養(yǎng);且小兒純陽(yáng)之體,心肝兩臟常有余,受外邪侵襲更易梟張入里而化火,如古籍云:“風(fēng)能化火;風(fēng)能化燥;風(fēng)與火和則化熱燥?!痹镄叭站貌怀挚蓛?nèi)傷營(yíng)血,致津枯血少,失潤(rùn)化燥,血燥又可生風(fēng)[5]。故張磊教授認(rèn)為此期病機(jī)重在風(fēng)盛化燥,燥傷營(yíng)血,臨床常表現(xiàn)為手掌瘙癢,色紅腫脹,可見(jiàn)簇集或散在水皰,時(shí)有流滋潮濕,或伴疼痛,日久可見(jiàn)蛻皮起屑,舌紅,苔黃膩,脈浮數(shù)或滑數(shù)。
1.2 血熱生燥,燥邪傷陰 《外科心法要訣·鵝掌風(fēng)》載:“脾胃有熱,血燥生風(fēng),血不能榮養(yǎng)皮膚而成?!薄锻饪普凇吩疲骸谤Z掌風(fēng)由手陽(yáng)明、胃經(jīng)火熱血燥,外受寒涼所凝,致皮膚枯槁;又或時(shí)瘡余毒未盡,亦能至此。”《素問(wèn)》載“腎苦燥”,張景岳指出“真陰所居,惟腎為主。蓋腎為精血之?!誓I水虧,則肝失所滋而血燥生?!鼻摇端貑?wèn)玄機(jī)原病式》云:“諸澀枯涸,干勁皸揭,皆屬于燥?!笔稚訇幮慕?jīng)脈之直者,入掌后,沿小指達(dá)前端,手厥陰心包之經(jīng),入掌內(nèi),循中指達(dá)前端;足少陰腎經(jīng)起于足小趾之下,斜行足心;而四肢皆稟氣于胃,林珮琴云:“燥在中,必傷脾胃之陰”,故鵝掌風(fēng)病位多在心、胃與腎[6]。張磊教授沿襲古籍亦認(rèn)為心、胃、腎與而兒童鵝掌風(fēng)發(fā)病有關(guān),諸痛癢瘡之癥皆屬于心,心火亢盛可入營(yíng)血傷陰,脾胃為氣血生化之源,運(yùn)化失常,則內(nèi)生濕邪,濕郁化熱,熱邪傷陰,消爍津血,真陰不足,故難榮于外,皮膚受損。張磊教授結(jié)合鵝掌風(fēng)發(fā)病機(jī)制及臨床癥狀,認(rèn)為熱燥之邪與其密不可分,熱傷陰化燥,燥又傷陰,燥勝則干,于外則皮膚皺揭,于中則精血枯涸,故成血燥[7]。
臨床上鵝掌風(fēng)雖多以血虛風(fēng)燥為機(jī),但除津枯血少可化燥生熱外,血熱、陰虛、血瘀等均可化燥,且與血燥之間體現(xiàn)了互為因果、相互轉(zhuǎn)化的病理關(guān)系[8],且鵝掌風(fēng)日久沉疴,各證更易相互兼夾。鵝掌風(fēng)臨床初起多為外感風(fēng)邪夾濕夾毒,皮膚瘙癢潮濕,日久火熱勝濕可致燥,小兒生機(jī)蓬勃,體屬純陽(yáng),陽(yáng)常有余,稚陰未長(zhǎng),邪正交爭(zhēng)中易見(jiàn)邪熾化熱,且鵝掌風(fēng)之病本就內(nèi)斥火熱,熱伏血分,血熱內(nèi)蘊(yùn),病始至終,血熱化燥。張磊教授認(rèn)為血熱血燥為鵝掌風(fēng)病機(jī)之樞,此期可見(jiàn)手部潮紅腫脹,時(shí)有流滋、糜爛,白皮翹起,瘙癢干燥,蛻皮干裂,裂口處發(fā)紅腫脹疼痛,掌紋加深,舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。后期兼夾血虛、陰虛、血瘀之象,濕象漸消,燥象更重,皮損遷延,多表現(xiàn)為手部瘙癢,皮膚干燥,脫屑蛻皮干裂,皮膚增厚、粗糙,舌紅,或見(jiàn)瘀點(diǎn)及舌底脈絡(luò)曲張,苔膩或少,脈滑數(shù)或細(xì)數(shù)。
而鵝掌風(fēng)疾病后期,熱積毒釀,煎灼津液,陰傷化燥,燥熱又傷津,因果循環(huán),則沉疴難起。葉天士認(rèn)為“初病氣結(jié)在經(jīng),久病血傷入絡(luò)”,提出久病傷絡(luò)理論,鵝掌風(fēng)病久,內(nèi)生瘀血,阻礙氣血津液運(yùn)行,絡(luò)脈不通,皮膚失潤(rùn),血燥環(huán)生[9]。目前鵝掌風(fēng)病機(jī)多認(rèn)為與血虛風(fēng)燥有關(guān),但張磊教授認(rèn)為兒童鵝掌風(fēng)血熱血燥之象較多,貫穿疾病始終,應(yīng)以此為重,后期另有陰虛、血瘀之證不可忽視,臨床應(yīng)隨癥辨證、分型論治。
鵝掌風(fēng)病程長(zhǎng),臨床易反復(fù),對(duì)于此類疾病,張磊教授提出應(yīng)用“燮理法”治之,燮者,和也,“論道經(jīng)邦,燮理陰陽(yáng)”,臨床亦需如此,則臟腑調(diào)和,機(jī)體得安,此法與《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“陰平陽(yáng)秘,精神乃治”理論有異曲同工之妙[10]。張磊教授臨床運(yùn)用燮理法,非固定疾病、固定方藥,在悟其理矣,觀其脈證,謹(jǐn)守病機(jī),各司其屬,隨證論治。鵝掌風(fēng)之病機(jī)在“血燥”,而血熱血燥證貫穿疾病全程,當(dāng)以此證為基礎(chǔ)加減論治,清熱涼血潤(rùn)燥法為基本治療原則。
2.1 風(fēng)血同治,扶正祛邪 鵝掌風(fēng)之“風(fēng)”分內(nèi)外之別,外風(fēng)從表而入,侵襲肌腠、經(jīng)絡(luò),當(dāng)祛風(fēng)疏風(fēng);內(nèi)風(fēng)源自機(jī)體臟腑功能失調(diào),“邪之所湊,其氣必虛”,風(fēng)自內(nèi)生,血虛、陰虛、血瘀等均可生風(fēng),當(dāng)窮本極源,求其所主[11]。陳自明《婦人大全良方》載:“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅,”張磊教授認(rèn)為犀角地黃湯乃本病治血之基礎(chǔ)方,臨床可隨癥加用桑葉、防風(fēng)等疏風(fēng)祛風(fēng)之品,遵風(fēng)血同治、內(nèi)外共療之則,將疏風(fēng)涼血、養(yǎng)血滋陰?kù)铕鱿嘟Y(jié)合。積傷入絡(luò),氣血皆瘀,久則贏瘦,其病必虛,鵝掌風(fēng)病久當(dāng)知復(fù)癥多因,不可忽視扶正祛邪之力,虛則補(bǔ)之,瘀則通之,明辨求本,洞悉癥結(jié)。鵝掌風(fēng)病在皮膚,體表皮毛、腠理通過(guò)經(jīng)絡(luò)氣血與臟腑相連,局部用藥,更近病所,內(nèi)外結(jié)合,施用靈活,增強(qiáng)療效。
2.2 清熱涼血,滋陰潤(rùn)燥 葉天士云:“入血就恐耗血?jiǎng)友?,直須涼血散血?!贬槍?duì)血熱血燥這一基本病機(jī),張磊教授臨床常以犀角地黃湯為基礎(chǔ)方加減治療。犀角地黃湯出自《備急千金藥方》,專為溫?zé)峄鸲眷苡谘侄O(shè),立意涼血散瘀、清熱解毒[12],乃陽(yáng)明經(jīng)之圣藥,《景岳全書》載:“治傷寒血燥血熱,此汁最捷?!毕乾F(xiàn)多以水牛角代替,歸心、肝經(jīng),寒而不遏,清心火、解熱毒、涼血熱,為君藥;生地黃、牡丹皮皆為血中柔順之品,《本草正》載地黃“能生血補(bǔ)血,涼心火,退血熱”,血熱傷陰,不涼血難以寧血,不滋陰難以復(fù)陰,生地黃為臣藥,可助水牛角清熱涼血,又可追復(fù)散失之血;《醫(yī)方集解》載:牡丹皮“瀉血中伏火”,既可涼血,又可活血,為佐[13];《本草經(jīng)疏》謂:“白補(bǔ)而赤瀉,白收而赤散”,張磊教授治療血熱血燥之證時(shí)常用赤芍為使,涼血不留瘀,祛瘀生新血;而在鵝掌風(fēng)后期出現(xiàn)陰傷之象時(shí),多加用白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血[14]。
2.3 佐以通絡(luò),理歸于常 鵝掌風(fēng)病久入絡(luò)需通絡(luò),絡(luò)者,理也。《醫(yī)宗金鑒》云:“理者,皮膚藏府內(nèi)外井然不亂之條理也?!睆埨诮淌谂R床常加用“三青湯”為佐,桑葉、竹茹、絲瓜絡(luò)3味均色青入肝,故名三青,凡“理”不順者皆可用之[15]。桑葉,其紋如絡(luò),稟青帝之權(quán)衡,泄少陽(yáng)之氣火;竹茹甘而微寒,宜膽喜溫和之性,清胃腑之熱,《本草經(jīng)疏》云:“甘寒又能清熱涼血”,實(shí)為諸血證之要藥;絲瓜絡(luò),《醫(yī)林篡要探源·藥性》載:“涼血滲血,通經(jīng)絡(luò)”,味甘性涼,可入經(jīng)絡(luò),和血脈,解郁熱,熱除則風(fēng)去。三者合用共奏清熱涼血、通絡(luò)理脈之功,王孟英認(rèn)為若血虛有火者,當(dāng)以此三者為君,隨證輔以他藥,極有效。張磊教授常言:“勿小視三青,用之得當(dāng),效果較好?!?/p>
2.4 清涼滋潤(rùn),內(nèi)外相合 中醫(yī)外治的應(yīng)用在中國(guó)源遠(yuǎn)流長(zhǎng),可追溯至《山海經(jīng)》,徐大椿在《醫(yī)學(xué)源流論》中道:“外科之法,最重外治”,鵝掌風(fēng)病在皮膚,外治之法不可或缺?!厄?yàn)方新編·鵝掌風(fēng)癬》中記載:“用豆腐熱沫洗之,涂以桐油”;《外治壽世方》載:“青鹽、防風(fēng)、地骨皮、槐條煎水屢洗?!薄督鈬挕份d將紅砒敲細(xì)入小磨麻油后煎熬,去砒留油外用。治療鵝掌風(fēng)皮膚干燥脫屑之癥,歷代醫(yī)家多用油膏,質(zhì)柔軟光滑,滋潤(rùn)黏附,所選藥物即內(nèi)治之藥,所用之法即內(nèi)治之理。張磊教授治療小兒鵝掌風(fēng)病久多用當(dāng)歸、紫草、丹參、蜂蠟、香油,此方由明代薛己《外科方》中“紫草膏”化裁而成,其中當(dāng)歸性甘能補(bǔ)潤(rùn),善補(bǔ)血和血;紫草味苦性寒,色紫入血,長(zhǎng)于涼血活血[16];丹參性苦微寒,苦可泄散,微寒能清,清熱涼血,活血通經(jīng)[17],古籍云:“一味丹參散,功同四物湯”。鵝掌風(fēng)后期陰虛證,亦可加入生地黃等滋陰藥,隨證加減。
患兒男性,9歲,2020年8月14日初診,主訴:雙手雙腳干裂、脫屑4年?,F(xiàn)病史:4年前患兒雙足底無(wú)明顯誘因?qū)ΨQ出現(xiàn)紅色小丘疹,后漸擴(kuò)大,半年后雙手亦出現(xiàn)紅色小丘疹,漸擴(kuò)散,瘙癢,干裂,脫皮角化,無(wú)滲出。4年來(lái),先后于北京大學(xué)附屬醫(yī)院、開封兒童醫(yī)院就診,予尿素乳膏、維A酸乳膏、祛風(fēng)止癢軟膏外用,轉(zhuǎn)移因子口服液內(nèi)服,效不佳,又予“柴胡桂枝湯、半夏瀉心湯”等中藥,仍無(wú)效,有加重趨勢(shì),為尋求進(jìn)一步治療,遂來(lái)就診?,F(xiàn)雙手雙腳泛紅、瘙癢、干裂、脫屑(圖1),無(wú)滲出,春夏加重,雙手略腫脹,汗多,易流鼻血,挑食,納一般,眠安,二便調(diào)。舌淡紅苔黃,脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷:手足癬,中醫(yī)診斷:鵝掌風(fēng),證屬血燥。治宜清熱涼血、養(yǎng)血潤(rùn)燥。方選犀角地黃湯加減,方藥如下:生地黃15 g,牡丹皮 15 g,赤芍 12 g,水牛角 30 g,梔子 15 g,白茅根30 g,生甘草6 g,15劑,水煎服,每日1劑。外用藥:當(dāng)歸 30 g,丹參 30 g,紫草 30 g,蜂蠟 30 g,1 劑,先將前3味藥用香油浸泡一夜,后放在灶,炸至油熱藥黃,熄火濾渣,將蜂蠟放入油中融化而成,置于容器內(nèi),每日2次,涂于患處。
圖1 2020年8月14日患者足部癥狀Fig.1 Patient’s foot symptoms on August 14,2020
2020年8月28日2診:用藥后,患兒雙手掌、足底干裂、瘙癢減輕,雙手腫脹明顯緩解(圖2),近半月流鼻血2次,納可,挑食,喜肉食,眠安,舌淡紅,苔白膩,脈細(xì)。處方如下:與上方中去水牛角、梔子,加紫草6 g,炒山楂10 g,桑葉6 g,地骨皮6 g,15劑,水煎服,每日1劑。外用藥物守原方。
圖2 2020年8月28日患者手部癥狀Fig.2 Patient’s hand symptoms on August 28,2020
2020年9月18日3診:患兒用藥后,雙手掌泛紅好轉(zhuǎn),現(xiàn)雙手掌、足底仍瘙癢、脫屑,但較前明顯減輕,皮損變薄,自覺(jué)鼻干,納眠可,二便調(diào),舌質(zhì)淡,苔中部黃膩,脈沉細(xì)。于首診方中加桑葉10 g,竹茹10 g,絲瓜絡(luò)6 g,15劑,水煎服,每日1劑。外用藥物守原方,1劑。
2020年10月19日4診:患兒服上方15劑后,又自行服用5劑,皮膚干裂明顯好轉(zhuǎn),現(xiàn)雙手掌、足底脫屑、瘙癢基本消失,未見(jiàn)手部腫脹、泛紅,足底有1個(gè)直徑約3 cm大小的圓形皮膚及一處豌豆大小皮膚稍紅(圖3、圖4),自覺(jué)喉部異物感,無(wú)咽癢、咳嗽、流涕等癥,晨起鼻干,未見(jiàn)流鼻血,納眠可,二便調(diào),舌淡紅,苔白膩,脈細(xì)。以涼血養(yǎng)陰法為重,再予15劑中藥口服以鞏固,方藥如下:生地黃15 g,白芍 10 g,牡丹皮 12 g,赤芍 10 g,防風(fēng) 6 g,忍冬藤15 g,天門冬10 g,生甘草6 g,水煎服,每日1劑。外用方中加生地黃30 g,制法同上。
圖3 2020年10月19日患者手部癥狀Fig.3 Patient’s hand symptoms on October 19,2020
圖4 2020年10月19日患者足底癥狀Fig.4 Patient’s plantar symptoms on October 19,2020
后因新型冠狀病毒肺炎疫情未再面診,電話隨訪,癥狀全消。
按語(yǔ):本病患兒初診以雙手雙腳干裂、脫屑為主訴,病程遷延,邪熾化熱,熱伏血分,血熱內(nèi)蘊(yùn)化燥,血熱血燥之證明顯,在皮膚表現(xiàn)為干裂、脫屑,在頭面表現(xiàn)為鼻干、流鼻血,此時(shí)正值夏季,天氣燥熱難耐,出汗較多,手掌潮濕,是真菌寄生繁殖的適合環(huán)境,故手掌泛紅腫脹,于犀角地黃湯中加入梔子、白茅根、生甘草增其清熱涼血之效,且梔子有解毒利濕之功,濕去則無(wú)邪毒之居所。甘草有生、炙之分,張磊教授臨床多用生甘草,味甘性寒,清熱解毒,可隨血藥入血,并調(diào)和諸藥[15]。病久多虛多瘀,同時(shí)配合外治之法,紫草涼血活血,當(dāng)歸養(yǎng)血活血,使藥性從毛孔深入膜理,通經(jīng)貫絡(luò),潤(rùn)澤肌膚。2診時(shí)患兒癥狀好轉(zhuǎn),仍以清熱涼血、養(yǎng)血潤(rùn)燥為治法,但患兒近半月流鼻血2次,結(jié)合脈細(xì)之象考慮陰液不足,去水牛角、梔子,加用地骨皮,與牡丹皮、赤芍、地黃組成丹芍二地湯,生地黃、牡丹皮充養(yǎng)流動(dòng)而不燥烈,地骨皮與生地黃配伍除血中伏熱而不傷陰;地骨皮與赤芍白赤相配火郁發(fā)之,透熱于外,4味藥相配,活而不耗,涼而不凝[18];方中加用桑葉清熱潤(rùn)燥;紫草清熱解毒、涼血活血,且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明紫草具有較好的抗炎作用[19];患兒喜食肉食,加用炒山楂消食和胃。3診方中加入三青湯,正符合燮理之法,活血通絡(luò),燮調(diào)百脈,佐助犀角地黃湯更好的發(fā)揮療效。4診時(shí)癥狀基本消失,脈細(xì)鼻干,加入斂陰之白芍、養(yǎng)陰之天門冬,并加用防風(fēng)祛風(fēng)扶正;且忍冬藤為清經(jīng)活絡(luò)之良藥,是手指部位的“引導(dǎo)藥”,可助藥物通過(guò)經(jīng)絡(luò)直達(dá)病所。外用藥物中加入生地黃滋陰補(bǔ)血,增強(qiáng)療效。
鵝掌風(fēng)之病,病程遷延,癢痛交加難耐,給患兒日常生活、學(xué)習(xí)、心理健康均帶來(lái)極大負(fù)擔(dān),張磊教授沿用古方,以犀角地黃湯為基礎(chǔ)化裁,把握血熱血燥這一基本病機(jī),另外探索外邪、陰虛、血瘀等致血燥的潛在機(jī)理,執(zhí)簡(jiǎn)馭繁,辨證分型論治,同時(shí)聯(lián)合外治之法,內(nèi)外標(biāo)本共調(diào),切勿見(jiàn)皮治皮,應(yīng)著眼整體、明達(dá)靈活、調(diào)燮陰陽(yáng),常可取得顯著療效。