術(shù)中體位護(hù)理對老年慢性中耳炎手術(shù)患者體位綜合征及高眼壓的預(yù)防效果①

謝維利,任艷艷,張清華

(聯(lián)勤保障部隊第九〇九醫(yī)院/廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院麻醉科，福建 漳州 363000)

慢性中耳炎包含分泌性中耳炎與慢性化膿性中耳炎，臨床特征為聽力下降、耳道流膿、鼓膜穿孔。報道顯示慢性中耳炎發(fā)病率約為1.0%～3.0%[1,2]。慢性中耳炎藥物保守治療效果不佳時，為避免聽力進(jìn)一步損傷，多建議采用手術(shù)治療。內(nèi)鏡耳外科手術(shù)是國內(nèi)外興起的手術(shù)方式，具有視野清晰、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)中失血少等優(yōu)點，獲得耳鼻喉頜面外科醫(yī)師的青睞。側(cè)臥位是內(nèi)鏡耳手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)體位，術(shù)中長時間的側(cè)臥位可引起血液流動緩慢，加之麻醉藥物、失血、沖洗等影響，可引起術(shù)后體位綜合征，如惡心、嘔吐、頸部疼痛、體位性低血壓等，加重患者軀體負(fù)擔(dān)，不利于術(shù)后恢復(fù)[3,4]。此外，慢性中耳炎，由于膿液無法順利排出，致使顱腔壓力上升。研究發(fā)現(xiàn)，顱腔壓力超過臨界值后，可引起視神經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔壓力增加，誘發(fā)高眼壓[5]。高眼壓被認(rèn)為將增加視盤旁視網(wǎng)膜血流密度，影響視力[6]。因此，需加強(qiáng)術(shù)后體位綜合征及高眼壓的預(yù)防。本研究探討了術(shù)中體位護(hù)理對接受耳內(nèi)鏡手術(shù)的老年慢性中耳炎患者體位綜合征及眼壓的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合慢性中耳炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)年齡>60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴嚴(yán)重心、肝、腎臟器官病變；(2)腫瘤、惡性血液系統(tǒng)疾病；(3)伴癲癇、精神分裂、躁郁癥等嚴(yán)重精神疾?。?4)伴帕金森、顱內(nèi)病變、腦卒中、阿爾茨海默癥等影響認(rèn)知功能疾?。?5)中耳癌、急性中耳炎患者；(6)妊娠及哺乳期婦女；(7)拒絕研究內(nèi)容。依照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，將我院耳鼻喉頜面外科2021-07～2022-05接收的老年慢性中耳炎患者90例作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與研究組，每組各45例。對照組患者中男19例，女26例；年齡62～78歲，平均(68.40±5.68)歲；病程3個月～4年，平均(1.60±0.35)年。研究組患者中男17例，女28例；年齡64～81歲，平均(68.75±5.80)歲；病程2個月～5年，平均(1.65±0.37)年。兩組患者的年齡、性別、病程等基線資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

兩組患者均在全麻下完成手術(shù)，術(shù)前30min，靜脈注射苯巴比妥鈉10mg；入手術(shù)室后常規(guī)建立靜脈通道，監(jiān)測生命體征，采用舒芬太尼2.0μg/kg、苯磺順阿曲庫銨0.15mg/kg、丙泊酚2.0mg/kg誘導(dǎo)麻醉，術(shù)中維持腦電雙頻指數(shù)為40～60，手術(shù)結(jié)束前停止麻醉藥物泵注，術(shù)畢后送至麻醉室內(nèi)觀察1～2h，待患者完全蘇醒后送至病房。

對照組：行常規(guī)體位護(hù)理，手術(shù)體位為標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位：患側(cè)耳朝上，頭下墊放軟枕，雙手伸展經(jīng)約束帶固定，調(diào)整固定擋板，將恥骨聯(lián)合及骶尾部固定，雙下肢前后放置，雙腿中間用方墊分開，并采用約束帶固定。術(shù)中根據(jù)手術(shù)醫(yī)師的指引，適當(dāng)轉(zhuǎn)動頭部，將患側(cè)耳暴露在良好的手術(shù)視野，讓手術(shù)醫(yī)師順利完成術(shù)中各項操作。

研究組：患側(cè)耳朝上，于頭下方墊支撐墊，維持頭頸直線；雙手屈曲呈抱球狀，腋下距肩峰10cm處墊放腋墊，緩沖墊保護(hù)肩胛骨，并經(jīng)約束帶固定；前方擋板固定恥骨聯(lián)合位置，后方擋板固定骶尾部；雙腳呈跑步姿態(tài)，上方下肢屈髖70～80°，屈膝140～150°置于凹槽支撐墊上方；下方下肢置于在通用支撐墊內(nèi)，下方下肢屈髖60～70°，屈膝130～140°，并經(jīng)約束帶將雙腿和支撐墊良好束縛，踝部墊足跟墊，維持上身舒適的生理直線體位。術(shù)中經(jīng)手術(shù)醫(yī)師同意后，每30～45分鐘對患者的上肢及下肢進(jìn)行體位變換，上肢體位變換：原先的雙手呈抱球狀，變更為下方手屈曲150～160°，上方手貼于身體側(cè)方，手掌貼于大腿，約束帶固定；下肢體位變化：維持雙腳跑步姿勢將雙腿前后位置變更。初始體位擺放在3名手術(shù)室工作人員協(xié)同下完成，手術(shù)體位擺放輕柔，預(yù)防墜床、碰撞，避免擺放中體位幅度變換過大引起血流動力學(xué)變動積累；術(shù)中體位變換中，由兩名手術(shù)護(hù)士執(zhí)行，體位變化時間約3～5min，期間手術(shù)醫(yī)師將暫停手術(shù)操作，手術(shù)護(hù)士需完成約束帶接觸，雙上肢、下肢體位變動及約束帶固定等工作，體位變更完畢后，告知醫(yī)師。

1.3 評價指標(biāo)及方法

(1)手術(shù)指標(biāo)。術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后麻醉蘇醒時間。(2)體位綜合征。記錄兩組患者術(shù)后惡心/嘔吐、僵硬/麻木、頸背疼痛、體位性低血壓、壓傷的發(fā)生率。體位性低血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：術(shù)后24h讓患者交替完成3min直立和3min的平臥位，體位變換后與基線值比較，收縮壓下降超過20mmHg或舒張壓下降超過10mmHg。壓傷：術(shù)后出現(xiàn)的局部皮膚青紫，壓傷面積≥2cm2。(3)眼壓。測量儀器均為Goldmann壓平眼壓計，每個時間連續(xù)測量3次取平均值，測量時間分別為術(shù)前、術(shù)后6h、術(shù)后24h。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、麻醉蘇醒時間比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后麻醉蘇醒時間比較

2.2 體位綜合征比較

研究組術(shù)后總體位綜合征發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后體位綜合征比較[n=45,n(%)]

2.3 眼壓比較

研究組術(shù)后6h、術(shù)后24h的眼壓均低于對照組同期，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者不同時間眼壓比較

3 討論

手術(shù)是治療慢性中耳炎的有效方式之一，報道顯示，術(shù)后中耳炎癥狀緩解率超過90.0%，且持續(xù)時間良好[9]。側(cè)臥位是中耳炎的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)體位，外耳暴露良好，方便耳內(nèi)鏡置入及術(shù)中的精細(xì)操作，但在長時間單一側(cè)臥位手術(shù)姿勢下，易出現(xiàn)受壓側(cè)血液循環(huán)瘀滯，不利于麻醉藥物清除，且側(cè)臥位下還易壓迫頸部血管神經(jīng)，易引起術(shù)后體位綜合征。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)后總體位綜合征發(fā)生率顯著低于對照組。說明術(shù)中體位護(hù)理可有效降低術(shù)后體位綜合征發(fā)生率。原因為術(shù)中加強(qiáng)受壓側(cè)下肢、膝的擺放，維持舒適的生理屈曲體位，有助于降低心臟血流流至肢體末端的阻力，加速血液循環(huán)，對于預(yù)防壓傷有明顯幫助[9]；另外受壓側(cè)的舒適體位，有助于減輕術(shù)后僵硬麻木感[10]。術(shù)中受壓側(cè)及非受壓側(cè)的體位變換，可進(jìn)一步促進(jìn)血液流動，加速回心血流及肢體末端血流，加強(qiáng)對麻醉藥物的清除，有助于減輕惡心、嘔吐癥狀；此外，全程的標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位下，胸腰部相對固定，易由于非術(shù)側(cè)上下肢的壓迫引起腰背疼痛，而術(shù)中體位護(hù)理變換受壓側(cè)及非受壓側(cè)的體位，可減輕長時間單一姿勢體位下帶來的背部牽拉疼痛感。體位性低血壓是老年患者術(shù)后常見的不適癥狀，原因與麻醉藥物、手術(shù)及長時間側(cè)臥位引起的交感神經(jīng)血管強(qiáng)烈收縮，導(dǎo)致大腦血流灌注不足有關(guān)。術(shù)中體位護(hù)理盡管是在臥位下進(jìn)行，但長時間的單一姿勢手術(shù)體位將引起單側(cè)的血液循環(huán)受阻，術(shù)后導(dǎo)致體位性低血壓發(fā)生；術(shù)中加強(qiáng)體位護(hù)理，通過術(shù)中四肢的良性擺放及手術(shù)體位切換，有助于增加血液流動，減輕交感神經(jīng)收縮力度，降低體位性低血壓發(fā)生率。

眼壓是眼內(nèi)容物在眼球壁的作用壓力，患者在全麻側(cè)臥位下，眼內(nèi)容物在重力作用下，對眼球壁壓力增加，長時間的壓力將引起靜脈回流不暢，導(dǎo)致結(jié)膜水腫，當(dāng)眼壓上升或結(jié)膜水腫至一定程度后，將對角膜形成明顯的壓迫作用，繼而引起視神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)功能下降，引起視力下降、視物模糊、視野缺損、暗色分辨力差等視力問題。此外，慢性中耳炎可引起顱內(nèi)壓上升，而侯若武等[11]一項動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)壓上升，將打破顱內(nèi)壓與眼壓的平衡，通過影響腦脊液流動，經(jīng)跨篩板壓力梯度，導(dǎo)致眼內(nèi)壓上升，引起視覺功能降低。本研究顯示，研究組術(shù)后6h、術(shù)后24h的眼壓均顯著低于對照組同期。提示術(shù)中體位護(hù)理可降低老年慢性中耳炎患者的眼壓。原因可能為：術(shù)中加強(qiáng)受壓側(cè)四肢的良性擺放與手術(shù)間隙的體位變換，有助于全身靜脈血流回流，降低結(jié)膜水腫風(fēng)險，減輕角膜壓迫，繼而帶來眼壓的下降；此外，耳內(nèi)鏡術(shù)中對膿性分泌物的清除，可經(jīng)顱內(nèi)壓、跨篩板壓力梯度的途徑減輕眼壓。

在手術(shù)時間、術(shù)中出血量指標(biāo)比較方面，兩組無統(tǒng)計學(xué)差異，提示術(shù)中體位護(hù)理并不會延長手術(shù)時間、增加術(shù)中出血量，這與術(shù)中體位護(hù)理所需的技術(shù)內(nèi)容并不復(fù)雜，護(hù)理工作量并不多有關(guān)。在麻醉蘇醒時間方面，研究組雖低于對照組，但未顯示統(tǒng)計學(xué)差異，可能與樣本數(shù)量較少有關(guān)。

綜上，術(shù)中體位護(hù)理在老年慢性中耳炎手術(shù)患者應(yīng)用，可降低術(shù)后體位綜合征發(fā)生率，減輕眼內(nèi)壓，有良好的應(yīng)用價值。