眼部前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)治療黃斑裂孔合并白內(nèi)障患者的臨床效果觀察①

牛麗麗,王 丹

(鄭州市第三人民醫(yī)院眼科, 河南 鄭州 450099)

黃斑裂孔多發(fā)于老年人群，該病主要由眼底黃斑病變導(dǎo)致，其發(fā)病的主要表現(xiàn)包括視力下降，也會(huì)伴有視物變形的情況，患該病的部分患者會(huì)出現(xiàn)中央暗影遮擋的情況，甚至?xí)杏X(jué)視物有變大或變小的趨勢(shì)，如果得不到及時(shí)有效的良好治療會(huì)進(jìn)一步發(fā)展惡化[1]。雖然對(duì)于不同的患者來(lái)說(shuō)，該病的發(fā)展速度有所不同，部分患者病情會(huì)緩慢發(fā)展，另一部分患者病情發(fā)展極為迅速，但都會(huì)對(duì)患者的生活造成一定影響，嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)生視網(wǎng)膜脫離現(xiàn)象，造成患者失明，及時(shí)診斷、及時(shí)治療可保住部分生活視力。近年來(lái)，臨床研究發(fā)現(xiàn)，黃斑裂孔常合并白內(nèi)障，表其現(xiàn)為視物變形、視力下降，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。從以往的治療情況來(lái)看，部分患者會(huì)選擇保守治療，或進(jìn)行傳統(tǒng)的玻璃體切割術(shù)治療，但經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，對(duì)于黃斑裂孔合并白內(nèi)障患者來(lái)說(shuō)，保守治療很容易使病情發(fā)生惡化，導(dǎo)致其視力受到嚴(yán)重?fù)p傷，對(duì)于黃斑裂孔患者，臨床上主要通過(guò)玻璃體切割手術(shù)進(jìn)行治療，能夠緩解患者的相關(guān)癥狀[3]。但臨床實(shí)踐表明，黃斑裂孔合并白內(nèi)障患者采用該術(shù)式治療之后，其視力恢復(fù)效果較差，難以達(dá)到理想的效果。因此，需要探索有效、科學(xué)的方法，治療黃斑裂孔合并白內(nèi)障。晶狀體超聲乳化術(shù)是一種利用超聲乳化儀進(jìn)行操作的方法，其與玻璃體切割手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用能夠減少再次手術(shù)的發(fā)生，術(shù)后患者視力恢復(fù)良好，且能有效降低并發(fā)癥的發(fā)生概率，使病情的危險(xiǎn)性逐漸降低，具有一定的應(yīng)用價(jià)值[4]。目前臨床醫(yī)學(xué)對(duì)聯(lián)合治療的研究報(bào)道較少，本文分析100例鄭州市第三人民醫(yī)院于2019-01～2020-01應(yīng)用眼部前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)治療的黃斑裂孔合并白內(nèi)障患者的資料，探究聯(lián)合方案對(duì)其視力、眼壓水平及安全性的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019-01～2020-01鄭州市第三人民醫(yī)院收治的應(yīng)用眼部前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)治療的黃斑裂孔合并白內(nèi)障患者100例。本次選取的研究對(duì)象，男43例，女57例；年齡51～69歲，平均(58.24±3.38)歲；11例雙眼發(fā)病，89例單眼發(fā)病；PVR分級(jí)[5]：48例B級(jí)，52例C級(jí)；Emery核硬度分級(jí)[6]：45例Ⅱ級(jí)，55例Ⅲ級(jí)，患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)雙眼逐一交替測(cè)試，存在視物模糊、中央暗點(diǎn)、視物變形，OCT檢查黃斑部有裂孔的患者；(2)矯正視力<0.7，晶狀體存在渾濁的患者；(3)患者均知情且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有繼發(fā)性黃斑裂孔的患者；(2)合并視網(wǎng)膜脫落的患者。(3)有眼部外傷史的患者；(4)存在眼部手術(shù)史的患者；(5)合并角膜炎以及青光眼等眼科疾病的患者；(6)存在溝通障礙或伴有精神類(lèi)疾病的患者。

1.2 方法

應(yīng)用眼部前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)對(duì)患者進(jìn)行治療。(1)晶狀體超聲乳化術(shù)。手術(shù)前進(jìn)行常規(guī)消毒，麻醉方式以局麻或全麻為主，具體方案根據(jù)患者身體情況確定；于10點(diǎn)鐘方位做長(zhǎng)度為2mm的透明角膜切口，然后于2點(diǎn)鐘方位做長(zhǎng)度為2mm的側(cè)切口；將玻璃體凝膠注入其中，進(jìn)行拋光處理術(shù)眼內(nèi)晶狀體的前后囊，并再次注入玻璃體凝膠；切除渾濁玻璃體，將一片式折疊人工晶狀體植入；縫合角膜切口，結(jié)束手術(shù)。(2)23G微創(chuàng)系統(tǒng)下玻璃體切除手術(shù)。手術(shù)前進(jìn)行常規(guī)消毒，使用23G微套管穿刺刀斜行穿刺顳下方角鞏膜緣后，建立高速導(dǎo)光纖維和玻璃體切割通道，切除玻璃體；切除增生的纖維血管機(jī)化膜；依據(jù)患者術(shù)眼情況行鞏膜外冷凝封閉裂孔；由糖尿病和靜脈阻塞導(dǎo)致的視網(wǎng)膜病變，行眼內(nèi)局部光凝或全視網(wǎng)膜光凝，注入惰性氣體C3F8或硅油，注入量依據(jù)患者實(shí)際情況確定；術(shù)后為避免黏連，囑咐患者保持瞳孔的活動(dòng)，并給予局部抗炎措施；對(duì)于注入硅油或氣體的患者，要維持2周的俯臥體位，硅油需在術(shù)后3個(gè)月取出。術(shù)后1d可使用左氧氟沙星滴眼液[國(guó)藥準(zhǔn)字：H20045425，安徽省雙科藥業(yè)有限公司]進(jìn)行滴眼，規(guī)格：5mL，用法用量：每日滴眼4次。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)分別于手術(shù)當(dāng)天及手術(shù)后6個(gè)月采用自動(dòng)電腦驗(yàn)光儀(生產(chǎn)廠家：武漢思創(chuàng)電子有限公司，型號(hào)RM-100)檢測(cè)患者的視力、眼壓水平。(2)統(tǒng)計(jì)術(shù)中、術(shù)后后發(fā)性白內(nèi)障、黃斑周?chē)?xì)血管出血、角膜內(nèi)損傷、晶體后囊膜破裂、醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔發(fā)生例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后眼壓、視力水平比較

治療后患者的視力為(0.44±0.17)，治療前患者的視力為(0.22±0.03)，治療后視力顯著高于治療前，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后患者的眼壓為(9.91±1.23)mmHg，治療前患者的眼壓為(20.32±2.36)mmHg，治療后眼壓顯著低于治療前，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 患者治療前后眼壓、視力水平比較

2.2 患者并發(fā)癥發(fā)生情況

手術(shù)過(guò)程中，患者發(fā)生16例黃斑周?chē)?xì)血管出血，發(fā)生率為16.00%(16/100)，該癥無(wú)患者需額外治療，均已自行吸收；所有患者無(wú)醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔、晶體后囊膜破裂。術(shù)后患者無(wú)角膜內(nèi)損傷、后發(fā)性白內(nèi)障等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

對(duì)于黃斑裂孔合并白內(nèi)障患者來(lái)說(shuō)，以往的治療多采取傳統(tǒng)的玻璃體切除手術(shù)，但這種傳統(tǒng)的玻璃體切除手術(shù)在操作過(guò)程中容易對(duì)眼部的正常結(jié)構(gòu)造成一定影響，該手術(shù)對(duì)單獨(dú)患有黃斑裂孔的患者較為有效，但難以改善合并白內(nèi)障患者視力[7]。白內(nèi)障是一種臨床上較為常見(jiàn)的眼科疾病，該病為主要的致盲疾病之一，多發(fā)于老年群體中，伴隨著我國(guó)城市工業(yè)化的不斷發(fā)展，外傷導(dǎo)致的白內(nèi)障人數(shù)也在逐年升高，白內(nèi)障患者會(huì)出現(xiàn)無(wú)痛性且漸進(jìn)性的視力下降，該病往往發(fā)病遲緩，但容易對(duì)患者日常生活造成嚴(yán)重影響，由于藥物治療效果不理想，臨床上對(duì)其治療多采用手術(shù)法[8,9]。因此，為了有效改善黃斑裂孔合并白內(nèi)障患者的視力，在進(jìn)行傳統(tǒng)的玻璃體切除手術(shù)后，患者還需要進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)，雖然能夠起到一定的治療效果，但卻極大增加其痛苦。白內(nèi)障囊外摘除術(shù)是既往臨床常用于白內(nèi)障的治療方法，雖然能夠緩解患者的癥狀，但難以維持術(shù)中黃斑裂孔合并白內(nèi)障患者囊體的穩(wěn)定，導(dǎo)致無(wú)法同時(shí)行玻璃體切除術(shù)，難以達(dá)到理想效果[10]。

本研究中，治療后患者的視力為(0.44±0.17)，治療前患者的視力為(0.22±0.03)，治療后視力顯著高于治療前，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明應(yīng)用眼部前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)治療黃斑裂孔合并白內(nèi)障患者有助于視力恢復(fù)。眼部前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)治療的過(guò)程中，為切除玻璃體，先行晶狀體超聲乳化術(shù)，通過(guò)植入具有較強(qiáng)的黏彈性的玻璃體凝膠，能夠吸收手術(shù)的沖擊和振蕩，不會(huì)妨礙玻璃體切割術(shù)的進(jìn)行，有助于人工晶體的植入，保障手術(shù)的順利進(jìn)行，有利于恢復(fù)患者視力[11]。23G微創(chuàng)系統(tǒng)下玻璃體切除手術(shù)利用微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，能夠減輕對(duì)角膜的損傷，在手術(shù)結(jié)束后無(wú)需縫合切口，與傳統(tǒng)的玻璃體切除手術(shù)和白內(nèi)障囊外摘除術(shù)相比，晶狀體超聲乳化手術(shù)和23G微創(chuàng)系統(tǒng)下玻璃體切除手術(shù)具有切口小、組織損傷小、手術(shù)進(jìn)行的時(shí)間短且視力恢復(fù)更加迅速的優(yōu)點(diǎn)，能夠在減少影響眼部正常結(jié)構(gòu)的同時(shí)提升手術(shù)效率，有利于術(shù)后患者視力水平的恢復(fù)[12]。

本研究中，治療后患者的眼壓為(9.91±1.23)mmHg，治療前患者的眼壓為(20.32±2.36)mmHg，治療后眼壓顯著低于治療前，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明應(yīng)用眼部前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)治療黃斑裂孔合并白內(nèi)障患者有助于減輕眼部壓迫。晶狀體超聲乳化術(shù)拋光處理術(shù)眼內(nèi)晶狀體前后囊，將渾濁玻璃體予以切除，能夠保證玻璃體切除手術(shù)具有清晰的手術(shù)視野，便于手術(shù)醫(yī)生操作，減少手術(shù)失誤的發(fā)生，有助于兩種手術(shù)在短時(shí)間內(nèi)順利進(jìn)行。晶狀體超聲乳化術(shù)能夠?qū)⒕铙w前后囊有效保留，使人工晶體在植入時(shí)，能夠?qū)⒕w置于后方囊袋，減少流失虹膜色素，對(duì)光學(xué)中心穩(wěn)定具有維持作用，有助于眼部神經(jīng)功能的恢復(fù)，減輕眼部壓迫[13]，能夠大大提高手術(shù)的安全性。

本研究中，16例患者術(shù)中發(fā)生黃斑周?chē)?xì)血管出血，發(fā)生率為16.00%，該癥無(wú)患者需額外治療，均已自行吸收，除此之外，手術(shù)后無(wú)其他并發(fā)癥的發(fā)生。表明應(yīng)用眼部前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)治療黃斑裂孔合并白內(nèi)障患者的安全性好。并發(fā)癥的出現(xiàn)是大多數(shù)手術(shù)無(wú)法避免的情況，重要的是如何最大程度的減少并發(fā)癥的發(fā)病率，黃斑周?chē)?xì)血管出血主要由手術(shù)操作影響引起[14,15]。晶狀體超聲乳化手術(shù)形成的切口較小，對(duì)眼部正常結(jié)構(gòu)的影響小，造成的出血量少。23G微創(chuàng)系統(tǒng)下玻璃體切除手術(shù)在人工晶狀體植入后進(jìn)行，不受晶體混濁、眼部狀態(tài)等因素的影響，能夠保持眼內(nèi)灌注壓的穩(wěn)定，保證手術(shù)的順利進(jìn)行，通過(guò)切除玻璃體及根據(jù)術(shù)眼病變情況給予相應(yīng)措施，可有效改善患者癥狀，避免醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔、晶體后囊膜破裂、角膜內(nèi)損傷、后發(fā)性白內(nèi)障等較為嚴(yán)重的并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，對(duì)黃斑裂孔合并白內(nèi)障患者應(yīng)用眼部前后節(jié)聯(lián)合手術(shù)治療能夠減輕眼部壓迫，有助于恢復(fù)視力，安全性較好，值得推廣應(yīng)用。