腹膜前腹腔鏡疝修補術(shù)與開放性手術(shù)治療腹股溝疝的效果對比①

謝枝瑾

(福建省屏南縣總醫(yī)院普外科,福建 屏南 352300)

腹股溝疝作為當前臨床較為常見的一種外科疾病，其在普通人群中的發(fā)病率約為1.7%[1]。腹股溝疝患者在發(fā)病后其腹腔內(nèi)組織與臟器會由孔隙、薄弱點等脫離自身所在的正常解剖位置，未能及時治療的情況下將會引發(fā)腸梗阻、腸壞死、腸穿孔等嚴重并發(fā)癥，對其生命安全造成嚴重威脅[2]。手術(shù)治療作為腹股溝疝疾病的主要治療方案，開放式疝修補術(shù)、腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)等對該項疾病均有良好療效[3,4]。但當前臨床針對腹股溝疝并無標準手術(shù)方案，手術(shù)人員仍應(yīng)結(jié)合患者實際情況選擇合適的手術(shù)類型。本次研究即針對開放性手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)的效果進行對比分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019-03～2021-03屏南縣總醫(yī)院收治的76例腹股溝疝患者隨機分組(試驗組38例；對照組38例)。對照組中男34例、女4例；年齡18～70(48.92±6.86)歲；疾病類型包括直疝2例、斜疝36例；疾病位置包括單側(cè)24例、雙側(cè)14例。觀察組中男32例、女6例；年齡18～68(49.66±8.13)歲；疾病類型包括直疝5例、斜疝33例；疾病位置包括單側(cè)33例、雙側(cè)5例。組間患者資料可比(P>0.05)。本研究得到屏南縣總醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬知情同意。

納入標準：①符合《成人腹股溝疝診斷和治療指南(2018年版)》中疾病診斷標準[5]；②年齡≥18歲；③無開放性手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)治療禁忌。排除標準：①伴心臟病、肺部感染、肝硬化、腹水等疾??；②伴高血壓、糖尿病等嚴重基礎(chǔ)疾病且未能得到有效控制；③嚴重瘢痕體質(zhì)。

1.2 治療方法

對照組采用開放性手術(shù)治療?；颊哂材ね饴樽恚盅雠P位，依照內(nèi)環(huán)體表投影朝向恥骨結(jié)節(jié)方向做4～5cm斜行切口，腹外斜肌腱膜切開，在確保髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)未受損傷的情況下將疝囊高位游離，大疝囊在橫斷后行高位結(jié)扎，小疝囊不做處理。充分暴露患者腹膜外脂肪層結(jié)構(gòu)，使用手指完成腹膜前間隙分離并確保分離的間隙內(nèi)側(cè)能直達腹直肌后側(cè)、內(nèi)下側(cè)能直達恥骨聯(lián)合后方、外側(cè)能直達髂前上棘、下方能超越恥骨梳韌帶。經(jīng)內(nèi)環(huán)口將疝修補片置入腹膜前間隙，縫合花瓣與內(nèi)環(huán)口，使用平片完成腹股溝后壁修補。

試驗組采用腹膜前腹腔鏡疝修補術(shù)治療。患者全身麻醉，持頭低腳高仰臥位且身體偏向健側(cè)傾斜。于臍上做1.0cm弧形切口，建立氣腹并保持氣腹壓為12mmHg，置入10mm套管穿刺器及腔鏡后通過腔鏡確認患者腹腔內(nèi)實際情況，明確患者腹股溝區(qū)域內(nèi)皺襞、陷窩等結(jié)構(gòu)的實際情況，分辨疝的類型。于患者兩側(cè)腹直肌外緣與臍平行方向各做0.5cm切口，分別置入5mm套管穿刺器。于疝內(nèi)環(huán)口上方2cm位置，由臍內(nèi)皺襞直至髂前上棘方向?qū)⒏鼓ひ曰⌒吻虚_，將腹股溝后間隙充分游離并將腹膜反折，將恥骨膀胱間隙分離并確保內(nèi)側(cè)深度超過恥骨中線，下方直達恥骨梳韌帶以下2cm左右。精索腹壁6～8cm，確認患者腹腔內(nèi)無活動性出血后置入補片，確保補片展開后能夠覆蓋恥骨肌孔、內(nèi)側(cè)超越中線、外側(cè)直達髂前上棘水平位置、下方超越恥骨梳韌帶。使用可吸收縫合線將腹膜關(guān)閉。解除氣腹后縫合相關(guān)切口。

1.3 觀察指標

①手術(shù)相關(guān)指標：如手術(shù)時間、疼痛程度【時間為術(shù)后24h，方法為視覺模擬評分法(VAS)[6]】、下床時間、住院時間、經(jīng)濟費用、并發(fā)癥發(fā)生率(如術(shù)后疼痛、術(shù)區(qū)血腫/血清腫等)；②復發(fā)率：兩組患者均接受6個月隨訪，統(tǒng)計兩組隨訪期間復發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般手術(shù)指標的比較

試驗組的手術(shù)時間、下床時間、住院時間比對照組更短，術(shù)中出血量、疼痛程度比對照組更低，經(jīng)濟費用更高(P<0.05),見表1；與對照組比較，試驗組的并發(fā)癥發(fā)生率更低(P<0.05),見表2。

表1 兩組患者一般手術(shù)指標的比較

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n=38,n(%)]

2.2 兩組復發(fā)率的比較

試驗組術(shù)后6個月內(nèi)復發(fā)率為0，對照組術(shù)后6個月內(nèi)復發(fā)率為2.63%(1/38)。試驗組與對照組術(shù)后6個月內(nèi)復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.013，P>0.05)。

3 討論

腹股溝疝修補術(shù)的策略可分為內(nèi)環(huán)口修補(如疝囊高位結(jié)扎術(shù)、內(nèi)環(huán)成形術(shù)等)、腹股溝管修補(如補片無張力疝修補術(shù)、疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)等)、肌恥骨孔修補(開放性腹膜前間隙修補術(shù)等)3種[7]。本次研究中所用的開放性手術(shù)即為疝囊高位結(jié)扎手術(shù)，能通過對疝囊的高位結(jié)扎與間隙的縫合修補有效完成對腹股溝疝的治療。但傳統(tǒng)開放性疝囊高位結(jié)扎手術(shù)在腹股溝疝患者的治療中基于術(shù)中操作等原因，很容易導致患者術(shù)中組織結(jié)構(gòu)損傷、術(shù)后并發(fā)癥等，患者術(shù)后恢復時間較長[8]。而隨著醫(yī)療器械的發(fā)展進步以及微創(chuàng)手術(shù)理念的研究應(yīng)用，腹膜前腹腔鏡疝修補術(shù)開始逐漸應(yīng)用于腹股溝疝患者的治療中，對改善腹股溝疝患者的治療效果發(fā)揮了積極作用。

腹膜前腹腔鏡疝修補術(shù)是一種基于肌恥骨孔和補片修補的疝修補術(shù)，其臨床實踐中主要步驟可分為置入套管、切開腹膜、游離腹膜前間隙、游離處理疝囊、精索腹壁化、放置補片、縫合腹膜7步[9]。與開放性手術(shù)比較，腹膜前腹腔鏡疝修補術(shù)在腹股溝疝患者治療中的應(yīng)用首先可通過腹腔鏡器械的使用從不同角度全面清晰的觀察患者腹股溝區(qū)域的組織結(jié)構(gòu)信息，明確疝的類型并以此避免術(shù)中操作不當造成患者腹股溝區(qū)域組織結(jié)構(gòu)損傷的問題，提升手術(shù)操作的精準性與可靠性，充分發(fā)揮腹腔鏡手術(shù)中的優(yōu)勢；其次可通過不同位置的套管穿刺器完成對腹膜前間隙的游離和補片修補等操作，充分貫徹微創(chuàng)手術(shù)理念的同時確保腹股溝疝患者補片修補的全面性和覆蓋性，整體手術(shù)操作較為簡單，術(shù)后左右腹直肌外緣切口無需縫合，能有效減少術(shù)中操作對患者腹部結(jié)構(gòu)的損傷，有利于患者術(shù)后快速康復。本次研究中試驗組的手術(shù)相關(guān)指標除經(jīng)濟費用外均優(yōu)于對照組，復發(fā)率也更低，說明腹膜前腹腔鏡疝修補術(shù)在腹股溝疝患者的治療中，相較于開放性手術(shù)在手術(shù)時間、術(shù)后疼痛、術(shù)后恢復等方面確實存在顯著優(yōu)勢，但仍需結(jié)合患者實際情況靈活選擇。相關(guān)研究亦證實：腹膜前腹腔鏡疝修補術(shù)在腹股溝疝患者的治療中有術(shù)后疼痛低、瘢痕滿意度高、生活質(zhì)量好等多方面優(yōu)勢[10～12]。

綜上所述，腹膜前腹腔鏡疝修補術(shù)相較于開放性手術(shù)在腹股溝疝患者的治療中經(jīng)濟費用更高，但在手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥等發(fā)生率等手術(shù)指標上的表現(xiàn)更好，值得積極選擇。