基于案例教學(xué)和翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法在腎內(nèi)科教學(xué)中的應(yīng)用分析

魏 萌 王 萌 王志剛

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液凈化科 陜西西安 710061）

腎內(nèi)科是內(nèi)科學(xué)的一個分支，國內(nèi)對其研究起步較晚，直至上世紀(jì)70年代末，才有學(xué)者開啟腎臟病的研究工作[1]?，F(xiàn)今，慢性腎臟病已經(jīng)成為嚴(yán)重危害我國公共健康的重要疾病，其主要臨床表現(xiàn)包括血尿、蛋白尿、水腫、高血壓等。腎臟病病因復(fù)雜，機(jī)制不清，病理類型繁多，病種之間存在交叉性、重復(fù)性，區(qū)別甚微，易混淆，學(xué)生理解記憶難度大，但試題中占比不高，故學(xué)生學(xué)習(xí)積極性差，學(xué)習(xí)效率低[2]，是臨床教學(xué)實踐中的難點。傳統(tǒng)的教學(xué)方法陳舊，無法滿足現(xiàn)階段新時代的學(xué)生的需求[3]。針對腎臟內(nèi)科的特殊性，也伴隨移動傳媒技術(shù)的發(fā)展，案例教學(xué)結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)方法受到越來越多師生的青睞。翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法于20多年興起于美國[4]，是對傳統(tǒng)教學(xué)模式的改革，實現(xiàn)了學(xué)生和老師角色互換，學(xué)生成為主導(dǎo)，教師變?yōu)檩o助，調(diào)動了雙方積極性，促進(jìn)了對所學(xué)知識的理解和鞏固。而案例教學(xué)是在上課前準(zhǔn)備真實的典型病例，對病例展開思考，對疑點向教師提問共同探討[5]。本文將著重探究在腎內(nèi)科臨床教學(xué)過程中通過案例并聯(lián)合運用翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法的教學(xué)效果。

一、資料和方法

1.一般資料

選取本院2020年7月—2021年7月期間，腎內(nèi)科52名臨床實習(xí)生，根據(jù)教學(xué)方式的不同將其隨機(jī)分組，傳統(tǒng)教學(xué)方式26名（對照組），案例教學(xué)+翻轉(zhuǎn)課堂26名（實驗組）。對照組26名，男女比例19：7，年齡20～24歲，平均（22.4±1.4）歲；研究組26名，男女比例18：8，年齡20～24歲，平均（22.1±1.6）歲。兩組實習(xí)生均為本科生，在日常學(xué)習(xí)成績及基礎(chǔ)資料方面無顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。兩組實習(xí)生均由具有5年以上教學(xué)經(jīng)驗的副高級職稱臨床醫(yī)師帶教，教學(xué)時間為 2 h/次，2次/周。

2.方法

對照組：采用傳統(tǒng)的教學(xué)方式。常規(guī)準(zhǔn)備ppt教案，對疾病的病因、流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、病理生理、診斷、鑒別診斷和治療方案進(jìn)行按部就班的講解，選擇典型病例并設(shè)計問題，對學(xué)生的疑問進(jìn)行解答，對重點和難點進(jìn)行精解并討論，最后歸納總結(jié)。

研究組：則聯(lián)合應(yīng)用案例教學(xué)和翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法進(jìn)行實習(xí)帶教，具體方法如下。（1）課前準(zhǔn)備：帶教老師將本節(jié)大課的所有內(nèi)容制作成ppt，并將本病種的視頻及相關(guān)圖文資料匯總后，上傳到班級微信群中，學(xué)生提前學(xué)習(xí)ppt及相關(guān)資料，并總結(jié)問題，對于重點和難點問題匯總后準(zhǔn)備在課堂上討論。（2）選取典型病例：男，58歲，因“間斷性水腫8年、血液透析7年，發(fā)熱10天”之主訴入院。既往有“糖尿病”史13余年。入院查體：T37.9℃，BP165/102mmHg，發(fā)育良好，營養(yǎng)中等，神志清，自主體位，慢性病容，貧血貌，球結(jié)膜輕度水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC11.2×109/L，RBC 4.35×1012/L，Hb90g/L，肝腎功電解質(zhì)：總蛋白61g/L，白蛋白43g/L，尿素氮19.8mmol/L，肌酐1300μmol/L，血鈣1.88mmol/L、磷1.91mmol/L，尿常規(guī)：尿蛋白（+++）。翻轉(zhuǎn)課堂：先將26名同學(xué)以抽簽的方式隨機(jī)分為6組，進(jìn)行病例討論。主要明確可能的初步診斷、診斷依據(jù)和鑒別診斷是什么，如需確診還需要做哪些實驗室檢查和輔助檢查？確診的金標(biāo)準(zhǔn)是什么？向帶教老師求證診斷結(jié)果。確診后探討患者出現(xiàn)臨床癥狀的病理生理機(jī)制，并提出相應(yīng)的治療方案，治療過程中合并癥及并發(fā)癥該如何處理？對于疑點及難點問題邀請老師一同討論。（4）課后反饋：課后帶教教師與學(xué)生在線上或線下繼續(xù)討論課堂中的熱點和難點問題，對錯誤的思路進(jìn)行分析和梳理，找出問題的根源，學(xué)生分享自己的心得體會。并就翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法征求學(xué)生的意見建議，詢問大家的切身感受，總結(jié)經(jīng)驗。

3.觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）全部課程結(jié)束后，帶教老師對兩組學(xué)生分別進(jìn)行理論知識考試和臨床實踐技能考試，以充分評估學(xué)生對理論知識點和臨床實踐技能的掌握程度。理論知識考試和臨床實踐技能考試。理論知識考試包括選擇題（50分）、簡答題（20分）、病例分析題（30分），總分100分；臨床實踐技能考試包括病史采集（30分）、完整的體格檢查（30分）、大病歷書寫（40分），總分100分。

（2）采用問卷調(diào)查的方式，比較兩組學(xué)生的教學(xué)方式滿意度、主觀能動性、文獻(xiàn)查閱能力、思維拓展能力、協(xié)作溝通能力、理論轉(zhuǎn)化實踐能力。學(xué)生根據(jù)主觀感受進(jìn)行評分，分值設(shè)置分別為“滿意（20分）、一般或比較滿意（15分）、無感或不確定（10）、不滿意（5分）?！?/p>

4.統(tǒng)計分析方法

該研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行整理和分析，計量資料采用（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；等級資料采用人數(shù)（%）的形式表示，等級資料比較用χ2檢驗；組間比較采用秩和檢驗。以p<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

比較分析兩組學(xué)生的理論成績，結(jié)果顯示實驗組的理論考試和技能考試成績均顯著高于對照組（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組理論考試成績比較

比較分析兩組學(xué)生教學(xué)評價得分，結(jié)果顯示實驗組的教學(xué)方式滿意度、主觀能動性、文獻(xiàn)查閱能力、思維拓展能力、協(xié)作溝通能力、理論轉(zhuǎn)化實踐能力評分均顯著高于對照組（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組學(xué)生教學(xué)評價比較

三、討論

腎內(nèi)科既是內(nèi)科學(xué)中一門相對復(fù)雜的學(xué)科，內(nèi)容豐富，碎片化的知識多，部分知識重合交叉，整合難度大，學(xué)生學(xué)習(xí)效率低、積極性差，但它又是一門基礎(chǔ)學(xué)科，涉及到全身器官功能的病理生理、免疫、代謝等問題，要求學(xué)生必須掌握，這就給帶教老師的教學(xué)方式和經(jīng)驗水平提出了的重要的考驗和挑戰(zhàn)[6]。在目前的教學(xué)中，我們發(fā)現(xiàn)困擾醫(yī)學(xué)院教學(xué)工作的實際問題在于學(xué)生在校學(xué)習(xí)所獲得知識和技能與臨床診療需求存在著一定的差距，導(dǎo)致學(xué)生畢業(yè)后難以順利融入臨床工作，耽誤醫(yī)學(xué)人才的順利成長。

隨著國家教育體制改革的穩(wěn)步推進(jìn)，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育的改革也逐步納入其中，傳統(tǒng)“灌輸式”的教育已經(jīng)不太適合目前的教育形式[7]。近年來，基于翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合案例教學(xué)、情景教學(xué)的混合式教學(xué)逐漸得到了教育界的認(rèn)可并蓬勃發(fā)展[8-9]。翻轉(zhuǎn)課堂又稱為顛倒課堂、反轉(zhuǎn)課堂，于 2007 年起源于美國的“林地公園”高中。近年來，隨著各高校對教學(xué)模式的探討，翻轉(zhuǎn)課堂被靈活、廣泛用于各專業(yè)的教學(xué)活動中，并發(fā)揮出了實質(zhì)性的效果。翻轉(zhuǎn)課堂顛覆了傳統(tǒng)的教學(xué)模式概念，我們將這種新式的教學(xué)方法運用到腎內(nèi)科的教學(xué)中，學(xué)生在學(xué)習(xí)前通過各種查閱方法對教學(xué)內(nèi)容有了初步認(rèn)識，課堂中師生面對面的互動交流，對熱點問題展開討論和分析，翻轉(zhuǎn)課堂能更加主動地調(diào)動學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中的主觀能動性，使學(xué)生對學(xué)習(xí)內(nèi)容的理解和掌握加深，提高了現(xiàn)場教學(xué)的效果。翻轉(zhuǎn)課堂使學(xué)生即刻將理論轉(zhuǎn)化為實踐，提高了學(xué)生的參與感和學(xué)習(xí)積極性[10]。課后對錯誤及難點進(jìn)行梳理，歸納總結(jié)，內(nèi)化吸收知識。而翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合案例教學(xué)的運用，可以使學(xué)生即刻將理論轉(zhuǎn)化為實踐，身臨其境的感受到什么是真正的臨床醫(yī)療診治流程，提高了學(xué)生的參與感和學(xué)習(xí)積極性[10]，學(xué)生主動思考，教師了解到學(xué)生缺乏什么、需要什么，提高了溝通效率，進(jìn)而對教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行不斷優(yōu)化，也有利于提高教師的帶教能力和科研能力。

本研究將案例教學(xué)同翻轉(zhuǎn)課堂有機(jī)的結(jié)合起來，應(yīng)用于腎內(nèi)科的教學(xué)理論與實踐中，本研究顯示，實驗組無論是從理論成績，還是實踐技能來講，測試成績均顯著高于對照組（P＜0.05）；實驗組學(xué)生對于教學(xué)模式的認(rèn)可程度、自身綜合素質(zhì)的提升方面來說，評分均顯著高于對照組（P＜0.05）。分析主要有以下幾個方面的原因：（1）角色互換后，學(xué)生終于成為了學(xué)習(xí)中的主導(dǎo)和核心，變被動為主動，自然而然的啟動了學(xué)生對于課程內(nèi)容的主動思考，這比被動接受知識更能提高學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和求知欲[11]；（2）教師不再居于教學(xué)主導(dǎo)者的角色，借助講授法和協(xié)作法充分滿足了學(xué)生個體化學(xué)習(xí)的需求，通過實踐獲取更為實用的知識和技能，真正發(fā)揮了輔助學(xué)生學(xué)習(xí)的功能[12]，根據(jù)學(xué)生的興趣調(diào)整授課內(nèi)容的分布比例，并根據(jù)學(xué)生的思維漏洞調(diào)整課堂的重點，不時糾錯，答疑解惑[13]；（3）身臨其境的案例分析提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣[14]，每個學(xué)生都躍躍欲試，提出自己的觀點和思路，并向老師求證，這比單純枯燥的試卷更能提升學(xué)生的獨立思考能力。并通過問診、體格檢查、輔助檢查，讓學(xué)生切實實踐掌握了醫(yī)療流程，加深了學(xué)生的客觀印象；（4）團(tuán)隊配合也提高了學(xué)生之間、師生之間的協(xié)作能力，“醫(yī)患”之間的溝通能力，提前讓學(xué)生換位思考，體會到什么是醫(yī)療的人文關(guān)懷，有助于早期培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)風(fēng)醫(yī)德和樹立正確的價值觀。然而，美中不足，本研究中翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合案例教學(xué)在實施過程中存在一些問題，如理論教學(xué)課時不能與見習(xí)課時完全匹配，見習(xí)過程中存在錯時、差時等問題。我么計劃以后的教學(xué)過程中可以對上課內(nèi)容進(jìn)行綜合設(shè)計，增加課堂的生動性，強(qiáng)化學(xué)生臨床思維能力與實踐操作的培養(yǎng)，塑造更優(yōu)秀的新一代醫(yī)學(xué)生，造福整個社會。

綜上所述，案例教學(xué)聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法具有雙重優(yōu)勢。其不僅可以提高教師的組織能力、管理能力和引導(dǎo)能力，還可以顯著提高學(xué)生的理論和實踐成績，提高其自學(xué)能力、思維能力、決策能力、溝通能力和協(xié)助精神；不僅能把知識高效、快速地向?qū)W生輸出，還有助于培養(yǎng)更加全面的醫(yī)療人才，值得在腎內(nèi)科的教學(xué)實踐中推廣應(yīng)用。