腹膜透析患者認(rèn)知功能障礙的相關(guān)因素分析

徐海紅，閆 巍，陳 晶，郭 楠，宋桂云

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院護(hù)理部1，全科2，腎內(nèi)科3，神經(jīng)內(nèi)科4，綜合科5，北京 100038）

腹膜透析（peritoneal dialysis）是利用人體自身的腹膜作為透析膜的一種透析方式，其通過(guò)不斷更新腹透液，從而達(dá)到腎臟替代或支持治療的目的，是治療終末期腎病患者的重要方式[1]。認(rèn)知功能正常的患者可以更好地履行醫(yī)生的醫(yī)囑，且醫(yī)生在腹膜透析期間能夠較為準(zhǔn)確地了解患者服藥情況、自身感受等，有利于腹膜透析安全進(jìn)行[2]。而認(rèn)知功能發(fā)生障礙時(shí)，可能會(huì)影響腹膜透析換液操作的正確進(jìn)行，進(jìn)而引發(fā)一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響腹膜透析效果[3]。近年研究發(fā)現(xiàn)[4]，慢性腎臟病腹膜透析患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率為20%～60%。國(guó)內(nèi)對(duì)于腹膜透析患者認(rèn)知功能的研究起步較晚，相關(guān)研究不多，需要在其認(rèn)知功能損害的早期篩查和識(shí)別、預(yù)防措施和干預(yù)方法等方面進(jìn)一步深入研究。本研究通過(guò)評(píng)估慢性腎臟病腹膜透析患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的狀況并探討其影響相關(guān)因素，以引起臨床對(duì)該部分患者的關(guān)注并給予相應(yīng)的醫(yī)療策略，以期減少其認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用方便抽樣的方法選取北京市某三級(jí)醫(yī)院腎內(nèi)科腹膜透析中心2017 年7 月-2018年6 月來(lái)院隨訪的患者100 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①透析齡≥3 個(gè)月；②無(wú)視力、聽(tīng)力損害，無(wú)溝通障礙，非色盲患者；③日常腹膜透析操作獨(dú)立完成者；④積極參加隨訪，且隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦器質(zhì)性疾?。X梗死、腦出血、腦炎、腦腫瘤）；②近期有重大手術(shù)、惡性腫瘤患者；③精神疾病患者，具有中風(fēng)、帕金森病或其它神經(jīng)變性疾病病史。所有研究對(duì)象均知情同意并簽署知情同意書(shū)，且該研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2 方法 本研究為橫斷面研究設(shè)計(jì)，采用問(wèn)卷調(diào)查和觀察相結(jié)合的方法進(jìn)行資料收集。

1.2.1 資料收集 按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選取研究對(duì)象，向患者解釋本研究的目的及具體的實(shí)施過(guò)程，征得患者同意后簽署知情同意書(shū)，利用患者就醫(yī)等待的時(shí)間完成患者一般資料收集，告知患者在就醫(yī)結(jié)束后到資料室進(jìn)行認(rèn)知功能測(cè)評(píng)。研究者在認(rèn)知評(píng)估部分按照各考核工具的引導(dǎo)語(yǔ)引導(dǎo)患者進(jìn)行測(cè)評(píng)，資料收集的當(dāng)天完成患者疾病相關(guān)資料和化驗(yàn)值的收集。人口社會(huì)學(xué)資料包括姓名、性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、醫(yī)療費(fèi)用支付方式。疾病相關(guān)資料包括原發(fā)疾病、透析齡、透析方案、合并疾病、化驗(yàn)檢查值（包括血紅蛋白、血清白蛋白）。

1.2.2 認(rèn)知功能評(píng)估工具 采用3 個(gè)神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)對(duì)腹膜透析患者的認(rèn)知功能進(jìn)行綜合評(píng)估。①蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）：由加拿大Nasreddine 等在MMSE 量表基礎(chǔ)上改良制定的用于快速篩查輕度認(rèn)知障礙的評(píng)定工具。該量表包括7 個(gè)方面：視空間與執(zhí)行功能、命名、注意力、語(yǔ)言能力、記憶力、抽象思維及定向力，總分30 分，劃分正常界值為26分。若受試者受教育年限＜12 年，則在測(cè)試結(jié)果上加1 分以校正受教育程度的偏倚[5]；②Stroop 色詞測(cè)驗(yàn)（Stroop Color-Word Test，CWT）：采用郭起浩等[6]編制的中文版量表，CWT 用以檢查色彩知覺(jué)、信息處理速度、選擇性注意及反應(yīng)抑制等，主要反映大腦前扣帶回、前額葉和后頂葉的功能[7]。該測(cè)評(píng)工具共包括3 個(gè)部分，A 部分由鉛體印刷的50 個(gè)漢字（黃、紅、藍(lán)和綠）組成，要求盡量快而正確地讀出；B 部分由4 種不同顏色（黃、紅、藍(lán)和綠）的圓點(diǎn)50 個(gè)組成，要求盡量快而正確地讀出圓點(diǎn)顏色；C 部分將上述（黃、紅、藍(lán)和綠）4 個(gè)漢字用4 種不同顏色（黃、紅、藍(lán)和綠）印刷，要求盡量快而正確地讀出每個(gè)漢字的顏色，而不是漢字的本身意義。分析指標(biāo)包括完成每張卡片的耗時(shí)數(shù)、正確閱讀數(shù)、錯(cuò)誤數(shù)、干擾量（Stroop interference effect，SIE），反映干擾量的指標(biāo)有SIE 耗時(shí)數(shù)=卡片C 的耗時(shí)數(shù)-卡片B 的耗時(shí)數(shù)，SIE 正確數(shù)=卡片C 的正確數(shù)-卡片B 的正確數(shù)。整個(gè)調(diào)查過(guò)程耗時(shí)10～15 min，記錄完成每張卡片的耗時(shí)和正確閱讀數(shù)作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，耗時(shí)越多，正確數(shù)越少，表明認(rèn)知功能越差，SIE 愈大提示患者的干擾抑制功能愈低[8]；③數(shù)字連接試驗(yàn)（Number Connection Test，NCT）：NCT 是HR 成 套 神 經(jīng) 心 理 測(cè) 驗(yàn)（Halstead-Reitan Neuropsychological Battery，HRB）中的一個(gè)分測(cè)驗(yàn)，NCT 分A、B 兩部分。NCT-A 是記錄將印在紙上雜亂排列的1～25 個(gè)阿拉伯?dāng)?shù)字按從小到大的順序連接起來(lái)所用的時(shí)間（包括被試者自己在連線過(guò)程中糾正錯(cuò)誤的時(shí)間）。NCT-B 是測(cè)定患者將阿拉伯?dāng)?shù)字1～13 及英文字母A～L 按間隔順序連接起來(lái)所用的時(shí)間?？紤]到受文化程度的影響，該研究將用漢字一到十二來(lái)代替英文的字母。測(cè)評(píng)的指標(biāo)包括NCT-A、NCT-B 的消耗時(shí)間及干擾量SIE（NCT-B 耗時(shí)－NCT-A 耗時(shí)）。其中，NCT-A 耗時(shí)主要反映較為原始的知覺(jué)運(yùn)動(dòng)速度，NCT-B 耗時(shí)與干擾量則主要反映執(zhí)行功能（定勢(shì)轉(zhuǎn)移）[8，9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata 3.0 軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（M）表示。計(jì)數(shù)資料采用（n）和（%）表示。采用二分類(lèi)Logistic 回歸分析腹膜透析患者認(rèn)知功能障礙的影響因素。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的基本情況 共納入100 例研究對(duì)象，其中男46 例（46.00%），女54 例（54.00%）；年齡30～82 歲，平均年齡（56.84±13.01）歲；文化程度：高中或中專(zhuān)及以下者70 例（70.00%），大專(zhuān)及以上者30 例（30.00%）；婚姻狀況：有配偶者92 例（92.00%）；在職情況：在職40 例（40.00%），非在職60 例（60.00%）；透析齡12～132 個(gè)月，平均透析齡48 個(gè)月。腹膜透析患者導(dǎo)致腎功能損害的原發(fā)疾病、合并癥、低蛋白血癥和貧血構(gòu)成比見(jiàn)表1。

表1 腹膜透析患者導(dǎo)致腎功能損害的原發(fā)疾病、合并癥、低蛋白血癥和貧血的情況（n，%）

2.2 腹膜透析患者認(rèn)知功能狀況

2.2.1 腹膜透析患者M(jìn)oCA 得分整體情況 100 例腹膜透析隨訪患者M(jìn)oCA 評(píng)分15～30 分，平均評(píng)分（23.03 土3.07）分。校正文化程度的影響，81 例（81.00%）患者存在認(rèn)知功能障礙，僅19 例患者（19.00%）認(rèn)知功能處于正常水平。

2.2.2 腹膜透析患者NCT 及CWT 結(jié)果 腹膜透析患者NCT 及CWT 測(cè)評(píng)正常構(gòu)成比高于異常構(gòu)成比，見(jiàn)表2。

表2 腹膜透析患者NCT 及CWT 結(jié)果（n，%）

2.2.3 腹膜透析患者認(rèn)知功能障礙的單因素分析 以患者M(jìn)oCA 評(píng)分（正常=0，異常=1）為因變量，將社會(huì)人口學(xué)資料及疾病相關(guān)資料和化驗(yàn)值做為自變量，依次進(jìn)行單因素的Logistic 回歸分析，其中年齡、合并癥、在職情況、血紅蛋白、文化程度、透析齡與認(rèn)知功能障礙相關(guān)（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 腹膜透析患者認(rèn)知功能障礙單因素分析

2.2.4 腹膜透析患者認(rèn)知功能障礙的多因素分析 以患者M(jìn)oCA 評(píng)分（正常=0，異常=1）為因變量，將經(jīng)單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的人口學(xué)因素中的年齡、文化程度、在職狀況、合并癥、透析齡、血紅蛋白及血清白蛋白含量等為自變量，進(jìn)入水準(zhǔn)0.05，剔除水準(zhǔn)0.10 進(jìn)行二分類(lèi)Logistic（Backward）回歸分析，結(jié)果顯示年齡、合并癥、透析齡是認(rèn)知功能的危險(xiǎn)因子，而血紅蛋白是認(rèn)知功能的保護(hù)性因子，見(jiàn)表4。

表4 腹膜透析患者認(rèn)知功能的二分類(lèi)Logistic 回歸分析

3 討論

認(rèn)知功能包括學(xué)習(xí)、思維、記憶、語(yǔ)言、執(zhí)行能力等多個(gè)認(rèn)知域。認(rèn)知功能障礙（cognitive impairment，CI）是患者由于多種原因所引起的認(rèn)知功能損害，可導(dǎo)致患者在上述認(rèn)知領(lǐng)域的能力發(fā)生障礙，對(duì)患者生活產(chǎn)生較為嚴(yán)重的影響[10]。本研究主要探討慢性腎臟病腹膜透析患者的認(rèn)知功能，采用對(duì)輕度認(rèn)知功能篩查敏感度高的MoCA 對(duì)腹膜透析患者的整體認(rèn)知情況進(jìn)行測(cè)評(píng)，同時(shí)采用神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試工具中的NCT 及CWT 對(duì)患者的執(zhí)行功能和注意力進(jìn)行測(cè)評(píng)，綜合評(píng)定腹膜透析患者合并認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率，并對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行分析。

3.1 腹膜透析患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率較高 認(rèn)知功能障礙是指某一項(xiàng)或以上認(rèn)知功能領(lǐng)域受損引起從輕度認(rèn)知障礙到癡呆的一組綜合征，在老年人群發(fā)病率較高[11，12]。本研究中腹膜透析患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率為81.00%。NCT 及CWT 依照參考值監(jiān)測(cè)出異?；颊叩谋壤謩e是30.00%及40.00%，這說(shuō)明腹膜透析患者存在認(rèn)知功能障礙，且其發(fā)生率偏高，分析原因考慮與本研究對(duì)象平均年齡集中在60 歲以上人群，而且研究對(duì)象的文化層次多為初高中水平有關(guān)，受年齡及文化程度的影響，患者的認(rèn)知測(cè)評(píng)的得分存在差異?？傮w而言，腹膜透析人群中認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率高，應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視。

3.2 腹膜透析患者合并認(rèn)知功能障礙的相關(guān)因素分析

3.2.1 透析齡 腹膜透析患者合并認(rèn)知功能障礙的相關(guān)因素分析中，透析齡是危險(xiǎn)因子。殘余腎功能有利于腹膜透析患者維持容量狀態(tài)穩(wěn)定、減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)、清除中分子物質(zhì)，從而改善患者生存質(zhì)量[13]。Assem M 等[14]研究表明，尿毒癥毒素積累可導(dǎo)致氧化應(yīng)激反應(yīng)、慢性炎癥和血-腦屏障異常等一系列病變，影響腦血管和神經(jīng)功能，導(dǎo)致認(rèn)知功能減退。殘余腎功能可以有效清除血漿中的中大分子毒素，從而延緩神經(jīng)病變的發(fā)生。殘腎可以維持機(jī)體內(nèi)分泌功能，清除液體控制血壓，使患者機(jī)體處于良好的狀態(tài)，這些因素都可以從一定程度上保證患者的認(rèn)知功能處于一個(gè)良好的狀態(tài)。但隨著透析齡的延長(zhǎng)，殘余腎功能逐漸下降至消失，尿毒癥毒素清除不佳等都可能對(duì)患者的認(rèn)知功能產(chǎn)生危害。另外，透析齡長(zhǎng)的患者容易對(duì)疾病的治療和護(hù)理產(chǎn)生懈怠情緒，在日常生活中對(duì)飲食的控制依從性差，直接影響治療的效果，而這些原因也間接影響患者的認(rèn)知功能。

3.2.2 合并癥 腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥不僅影響腹膜透析維持時(shí)間，也影響患者生活質(zhì)量[15]。本研究結(jié)果顯示，認(rèn)知功能障礙患者伴發(fā)多個(gè)合并癥，合并癥對(duì)腹膜透析患者認(rèn)知功能的損害較其它因素更直接、程度上也更嚴(yán)重。將患者合并癥的類(lèi)型進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)以合并高血壓的患者占主體為46.00%。血管性疾病不僅與正常人群認(rèn)知功能障礙的發(fā)生相關(guān)，與透析患者也高度相關(guān)。有關(guān)研究表明[16，17]，高血壓是老年人認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腹膜透析患者血壓水平較高時(shí)，會(huì)加劇殘存腎單位的高灌注和高濾過(guò)狀態(tài)，加劇腎容量負(fù)荷，引起腎小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)及功能的變化等，進(jìn)而加劇殘余腎功能丟失。既往對(duì)于腹膜透析患者影響其認(rèn)知功能的研究中更多關(guān)注的是毒素清除、容量管理的問(wèn)題，近些年合并癥對(duì)腹膜透析患者認(rèn)知功能的影響才得到大量的關(guān)注和研究。因此，對(duì)于腹膜透析患者做好容量的管理可以從監(jiān)測(cè)血壓和控制體重等做起。護(hù)士在隨訪中，為患者制訂監(jiān)測(cè)計(jì)劃，并記錄血壓日記，便于觀察血壓的動(dòng)態(tài)變化，有利于尋找導(dǎo)致血壓異常的原因及調(diào)整容量負(fù)荷狀態(tài)。同時(shí)，護(hù)士應(yīng)定期評(píng)估患者的“理想體重”，限制食鹽和水的攝入，并與其他容量狀態(tài)的評(píng)估方法結(jié)合使用，以提高其準(zhǔn)確性。

3.2.3 血紅蛋白 腹膜透析患者普遍存在不同程度的貧血，主要原因是腎功能衰竭致使腎臟產(chǎn)生促紅細(xì)胞生成素減少，導(dǎo)致正細(xì)胞正色素性貧血。在我國(guó)老年人群中，低血紅蛋白水平與較差的認(rèn)知功能表現(xiàn)相關(guān)。國(guó)外研究顯示[18]，通過(guò)隨訪發(fā)現(xiàn)低血紅蛋白水平可加速認(rèn)知功能下降速度，增加癡呆的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。在腦卒中的隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)[19]，低血紅蛋白含量和紅細(xì)胞比容是腦卒中后認(rèn)知障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且血紅蛋白水平越高，認(rèn)知功能表現(xiàn)越好，腦卒中后認(rèn)知功能恢復(fù)速度越快?？梢?jiàn)，通過(guò)積極的改善患者的貧血狀態(tài)，對(duì)患者的認(rèn)知功能有一定保護(hù)作用。本研究中血紅蛋白是認(rèn)知功能的保護(hù)因子，因此對(duì)于腹膜透析的患者定期檢測(cè)血紅蛋白含量，及時(shí)調(diào)整藥物治療的劑量，對(duì)患者認(rèn)知功能的保護(hù)起到積極的作用。

3.2.4 年齡 認(rèn)知功能的發(fā)展經(jīng)歷了一個(gè)首先逐漸成熟，隨后逐漸衰退的發(fā)展過(guò)程，而記憶是大腦行使多種高級(jí)功能的重要基礎(chǔ)。已有研究證實(shí)[19]，年齡與認(rèn)知功能之間存在關(guān)聯(lián)，年齡越大，認(rèn)知功能障礙持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，嚴(yán)重程度越重，其認(rèn)知功能損害程度也就越大。本研究對(duì)腹膜透析認(rèn)知功能障礙的多因素分析中，腹膜透析患者的年齡最終進(jìn)入了多元回歸方程中，年齡是腹膜透析患者認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素。隨著年齡增加，大腦結(jié)構(gòu)老化，其生理功能逐漸衰退。因此，在臨床護(hù)理工作中要重視透析人群中的老齡患者，積極測(cè)評(píng)其認(rèn)知水平，可以及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施，延緩對(duì)認(rèn)知功能損害。

綜上所述，腹膜透析患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率高，其認(rèn)知功能受年齡、透析齡、合并癥個(gè)數(shù)及血紅蛋白含量等多個(gè)因素影響。