兒童急性血源性骨髓炎診斷和治療的研究進(jìn)展

李杰 白德明 傅剛

兒童急性血源性骨髓炎(acute hematogenous osteomyelitis，AHO)是兒童最常見(jiàn)的骨骼感染。年幼兒童長(zhǎng)骨干骺端的獨(dú)特解剖特征和血液供應(yīng)特點(diǎn)，使得AHO在臨床上成為常見(jiàn)疾病。如果感染破壞了關(guān)節(jié)軟骨和骺板，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能受損或肢體不對(duì)稱(chēng)生長(zhǎng)，出現(xiàn)嚴(yán)重的肢體功能障礙。有研究將急性感染定義為癥狀持續(xù)2周；亞急性感染定義為癥狀持續(xù) 2 周至 3 個(gè)月；慢性感染定義為癥狀持續(xù) 3個(gè)月以上[1]。北美兒科傳染病學(xué)會(huì)和美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)指南小組使用了不同的分期[2]，將急性骨髓炎定義為在以前未受感染的骨骼出現(xiàn)臨床癥狀或體征后4周內(nèi)的感染；慢性骨髓炎定義為一種更持久的、通常是間斷的疾病過(guò)程。復(fù)發(fā)可表現(xiàn)為間歇性反復(fù)疼痛、腫脹、竇道。

一、AHO 的臨床表現(xiàn)

兒童骨髓炎的典型表現(xiàn)包括發(fā)熱、局部壓痛、跛行、拒絕負(fù)重或四肢假性麻痹，并可能伴有紅腫。最常見(jiàn)的受累部位是下肢和長(zhǎng)骨，特別是股骨(23%～29%)、脛骨(19%～26%)、肱骨(5%～13%)、骨盆(3%～14%)和跟骨(4%～11%)[3]。因?yàn)槿魏喂嵌伎赡鼙桓腥?，所以癥狀可能是多種多樣的。尤其是患有骨盆、骶髂關(guān)節(jié)感染的患者可能會(huì)出現(xiàn)一個(gè)模糊的癥狀，包括非特異性的腹部、背部或側(cè)面疼痛。所以徹底的詢(xún)問(wèn)病史和體格檢查是必要的。12 000例骨髓炎患兒發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)的系統(tǒng)回顧顯示，有明確疼痛(81%)、局部癥狀(70%)、發(fā)熱(62%)、運(yùn)動(dòng)范圍減少(50%)、局部負(fù)重降低(49%)的情況[4]。

骨髓炎的鑒別診斷包括其他肌肉骨骼感染(例如膿毒性關(guān)節(jié)炎)、非特異性炎癥(例如一過(guò)性滑膜炎、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎)和腫瘤(例如白血病、尤因肉瘤、骨肉瘤和淋巴瘤)。慢性非細(xì)菌性骨髓炎是一種自發(fā)性炎癥性骨髓炎，主要好發(fā)于兒童和青少年。在缺乏高滴度自身抗體及自發(fā)反應(yīng)的淋巴細(xì)胞保護(hù)的情況下，先天免疫系統(tǒng)被激活，最終導(dǎo)致自發(fā)炎癥性疾病的發(fā)生。因慢性非細(xì)菌性骨髓炎和急性血源性骨髓炎有許多相似的早期臨床特點(diǎn)，故應(yīng)提高警惕。

二、AHO 的診斷

1.AHO 的實(shí)驗(yàn)室輔助診斷：(1)血液培養(yǎng)、組織培養(yǎng)與AHO診斷的相關(guān)性：血液培養(yǎng)盡管診斷率低(10%～50%)；但在給予抗生素前應(yīng)始終獲得血液培養(yǎng)標(biāo)本。如果培養(yǎng)陽(yáng)性，可考慮每48 h重復(fù)1次，直至培養(yǎng)變?yōu)殛幮?。建議對(duì)標(biāo)本常規(guī)進(jìn)行革蘭氏染色。在沒(méi)有病史的情況下(如免疫功能低下)，常規(guī)真菌抗酸桿菌培養(yǎng)可能是不必要的[5]。一項(xiàng)來(lái)自4項(xiàng)歐洲的AHO兒童研究的匯總分析顯示，血培養(yǎng)陽(yáng)性率為 21.5%(95% 置信區(qū)間為 10.9～34.5)[6]。在一項(xiàng)包括 286 例僅由金黃色葡萄球菌(MRSA)引起的骨關(guān)節(jié)感染兒童的系列研究中，155 例(54.2%)的血培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性[7]。血培養(yǎng)污染(假陽(yáng)性結(jié)果)的發(fā)生頻率很低，通常少于培養(yǎng)物的 5%。即使獲得骨骼培養(yǎng)標(biāo)本，血液培養(yǎng)有時(shí)也會(huì)提供唯一的微生物陽(yáng)性結(jié)果。持續(xù)血液培養(yǎng)陽(yáng)性可能與深靜脈血栓形成(DVT)有關(guān)。Ligon等[8]報(bào)道的466例AHO兒童中，28例(6%)患有DVT；有DVT 的血培養(yǎng)陽(yáng)性率明顯高于無(wú)DVT的患者。所有28例DVT患者均為金黃色葡萄球菌感染。DVT的存在還與持續(xù)存在的菌血癥和疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)。在開(kāi)始使用有效抗生素后獲得的血液培養(yǎng)物的陽(yáng)性率通常在使用抗生素?cái)?shù)小時(shí)后迅速下降。血培養(yǎng)的主要不良反應(yīng)與靜脈穿刺有關(guān)。與血培養(yǎng)標(biāo)本相比，直接取自骨、膿腫的標(biāo)本微生物陽(yáng)性率達(dá)64%～87%[9]。與外周血培養(yǎng)不同，深層培養(yǎng)通常在72 h內(nèi)不受先前使用抗生素的影響[10]。血培養(yǎng)陽(yáng)性可以指導(dǎo)抗生素的選擇，而無(wú)需依賴(lài)骨活檢。血培養(yǎng)陰性骨髓炎的兒童可以與血培養(yǎng)陽(yáng)性疾病的兒童進(jìn)行類(lèi)似的治療，具有良好的長(zhǎng)期療效[11]。核酸擴(kuò)增技術(shù)對(duì)先前培養(yǎng)陰性樣本的作用和敏感性的提高可能會(huì)進(jìn)一步影響未來(lái)的治療。實(shí)時(shí)聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)和rRNA等核酸擴(kuò)增方法的作用也在不斷發(fā)展，尤其是越來(lái)越多的文獻(xiàn)支持金氏假絲酵母菌是4歲以下兒童培養(yǎng)陰性骨關(guān)節(jié)感染的重要原因[12]。因此，液體和組織樣品應(yīng)直接接種到培養(yǎng)瓶中，以增加產(chǎn)量。此外，可將培養(yǎng)陰性標(biāo)本進(jìn)行進(jìn)一步的分子檢測(cè)，以更好地確定潛在的感染病原，并指導(dǎo)抗生素的選擇。這可能對(duì)接種量低、懷疑難以培養(yǎng)的微生物或以前使用過(guò)抗生素的患者最有用。(2)AHO患兒外周血中白細(xì)胞特點(diǎn)：急性骨髓炎患兒外周血中白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)可升高，但大多在正常范圍內(nèi)。研究數(shù)據(jù)表明只有35%的患者入院時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，并且與治療效果相關(guān)性很低[13]。WBC計(jì)數(shù)診斷AHO的準(zhǔn)確性低于CRP。盡管WBC計(jì)數(shù)對(duì)AHO診斷的準(zhǔn)確性很低，但WBC提供的信息可以為疑似或確診AHO的兒童提供重要的輔助決策信息。貧血和反應(yīng)性血小板增多在一些AHO患兒的表現(xiàn)中可以看到[14]。(3)AHO患兒外周血中C反應(yīng)蛋白特點(diǎn)：相比之下，81%～98%的患者C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)升高。CRP在感染發(fā)生后6 h內(nèi)上升；在48 h可達(dá)到頂峰；在7～10 d后開(kāi)始下降，部分恢復(fù)正常[15]。CRP的半衰期很短，只有19 h；這使它在監(jiān)測(cè)治療效果和指導(dǎo)治療中成為了最靈敏的指標(biāo)。較高的CRP值可以區(qū)分病程復(fù)雜的感染或提示并發(fā)膿毒癥性關(guān)節(jié)炎，在98%的兒童骨關(guān)節(jié)感染時(shí)升高，在3 d時(shí)達(dá)到100%。建立在實(shí)驗(yàn)室分析和體格檢查基礎(chǔ)上的臨床預(yù)測(cè)算法和分類(lèi)有助于根據(jù)致病微生物、疾病嚴(yán)重程度和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)對(duì)疾病進(jìn)行分析[16]。患有骨髓炎加細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎的兒童的平均 CRP 值高于單獨(dú)患有骨髓炎的兒童[17]。(4)AHO患兒外周血中紅細(xì)胞沉降率特點(diǎn)：紅細(xì)胞沉降率(ESR)在20世紀(jì)70年代成為處理兒童AHO的一項(xiàng)常用測(cè)試，主要是作為一項(xiàng)系列測(cè)量用于指導(dǎo)AHO的治療持續(xù)時(shí)間。91%～95%的患兒ESR在3～5 d達(dá)到頂峰，3周后恢復(fù)正常[15]。ESR對(duì)骨關(guān)節(jié)感染的特異性較低。自20世紀(jì)90年代中期開(kāi)始，隨著CRP使用的增加，ESR在北美AHO患兒中的使用似乎有所下降。ESR與CRP在診斷兒童AHO方面的功能相似，其預(yù)測(cè)值因所使用的不同臨界值而異。ESR聯(lián)合CRP可提高診斷AHO的敏感性和陰性預(yù)測(cè)值，但CRP和ESR用于診斷目的的具體閾值和總體臨床效用仍不確定。急性感染時(shí)ESR升高慢于CRP，治療適當(dāng)時(shí)ESR降低慢于CRP,故ESR不再常規(guī)用于診斷兒童AHO。(5)AHO患兒外周血中血漿降鈣素原特點(diǎn):血漿降鈣素原(PCT)，一種血清學(xué)標(biāo)志物，細(xì)菌內(nèi)毒素時(shí)它會(huì)選擇性地增加[18]。雖然有限的研究已經(jīng)證明了其對(duì)骨關(guān)節(jié)感染的敏感性(85%)和特異性(87%)，但可能并不優(yōu)于CRP[19]。PCT 作為兒童AHO診斷測(cè)試的現(xiàn)有研究顯示出多種方法學(xué)局限性，導(dǎo)致PCT無(wú)法用于診斷骨關(guān)節(jié)感染。作為兒童AHO的診斷測(cè)試，目前可用的證據(jù)并未顯示PCT優(yōu)于CRP或ESR，但PCT在確定患者全身感染程度方面意義顯著[3]。

2.AHO的影像學(xué)輔助診斷:(1)X線在AHO診斷中的應(yīng)用:X線片一直是兒童AHO常用的檢查方法。在初次出現(xiàn)時(shí)，平片的主要和重要價(jià)值是識(shí)別或排除其他病理狀況，例如骨腫瘤或骨折。3項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究顯示，平片檢測(cè)AHO的敏感性范圍為16%～20%，而特異性范圍為80%～100%[20]。在癥狀持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)的兒童中，平片更有可能發(fā)現(xiàn)異常的骨骼。癥狀發(fā)生后3～10 d內(nèi)，軟組織腫脹和骨骼周?chē)緛G失可能很明顯。骨膜增厚、局灶性骨質(zhì)減少或溶骨性病變，需要 30%～50% 骨丟失才能在X線平片上檢測(cè)到。通常直到癥狀發(fā)作后10～20 d才明顯。硬化癥是一個(gè)發(fā)現(xiàn)相對(duì)較晚的癥狀(發(fā)病后21 d)。因此，X線片對(duì)AHO存在的敏感性隨著時(shí)間的推移而增加。平片容易獲得，輻射劑量低，成本相對(duì)較低，患者不需要鎮(zhèn)靜。(2)MRI在AHO診斷中的應(yīng)用：磁共振成像(MRI)被越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)可為評(píng)估骨髓炎的金標(biāo)準(zhǔn)。它對(duì)指示骨髓炎的早期骨髓和軟組織水腫敏感，可以更好地檢測(cè)相關(guān)的骨內(nèi)和骨外并發(fā)癥，如膿腫、敗血病關(guān)節(jié)炎和DVT[21]。8 項(xiàng)研究顯示，MRI對(duì)診斷AHO的敏感性為 81%～100%，特異性為 67%～94%，使用釓對(duì)比劑的MRI比不使用對(duì)比劑的 MRI的靈敏度略高，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值范圍為 80%～93%，但在患有鐮狀細(xì)胞病的兒童中可能略低(在一項(xiàng)研究中為 76%)[2]。MRI可以檢測(cè)骨膜下和鄰近軟組織膿腫以及竇道，提示伴隨膿毒性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)周?chē)咝盘?hào)變化。而且MRI不使用電離輻射。就診時(shí)AHO的MRI 解讀不受先前手術(shù)干預(yù)的影響。然而，假陽(yáng)性 MRI結(jié)果可能是由于非感染性炎癥性疾病、骨折或骨應(yīng)力反應(yīng)產(chǎn)生。MRI具有潛在的負(fù)面影響。執(zhí)行MRI所需的時(shí)間長(zhǎng)，通常需要對(duì)幼兒進(jìn)行鎮(zhèn)靜。使用鎮(zhèn)靜劑行MRI可能會(huì)導(dǎo)致成像延遲，也可能導(dǎo)致所需的臨床決策(包括手術(shù)干預(yù))出現(xiàn)不良延遲。為了減少延遲，正在評(píng)估有限或快速序列MRI和全身MRI程序，但尚未得到驗(yàn)證或常規(guī)可用。(3)CT在AHO診斷中的應(yīng)用:計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)在未導(dǎo)致骨骼破壞、骨質(zhì)缺損的骨髓炎患兒中作用有限。CT涉及高劑量的輻射，并降低了骨髓和軟組織病理的敏感性[22]。CT需要大量的輻射暴露，盡管檢查時(shí)間短(通常不需要鎮(zhèn)靜)，而且通常容易獲得。CT成像比MRI更及時(shí)。與平片可能在1～2周內(nèi)不會(huì)顯示改變類(lèi)似，CT對(duì)AHO早期的敏感性尚未明確，但可能低于MRI。MRI可以在感染過(guò)程中早期識(shí)別骨髓水腫。CT影像可能比MRI更好地顯示皮質(zhì)骨破壞或骨內(nèi)氣體，但這些發(fā)現(xiàn)在兒童AHO中并不常見(jiàn)。(4)超聲在AHO診斷中的應(yīng)用：超聲(US)可以檢測(cè)骨膜下和軟組織積液，但不能提供骨或骨髓本身的評(píng)估。當(dāng)癥狀出現(xiàn)超過(guò)1周時(shí)，可以檢測(cè)到骨皮質(zhì)不規(guī)則。超聲有助于評(píng)估鄰近的膿毒性關(guān)節(jié)炎(特別是髖關(guān)節(jié))或檢測(cè)骨膜下和軟組織膿腫[23]。超聲可用于指導(dǎo)診斷性或治療性抽吸這些液體，然而它的敏感性和特異性都很低，在懷疑骨髓病變的患者中，MRI檢查是必要的。(5)骨掃描在AHO診斷中的應(yīng)用:18F-2-氟-2脫氧-D-葡萄糖(18F-FDG)正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET)/CT骨掃描作為最新的影像學(xué)檢查方法，融合了解剖結(jié)構(gòu)顯像與功能代謝顯像技術(shù)，能反映人體內(nèi)葡萄糖的代謝情況。研究表明，18F-FDG PET/CT可用于骨感染的診斷和療效評(píng)估。薈萃分析結(jié)果顯示，18F-FDG PET和PET/CT診斷慢性骨髓炎的靈敏度和特異度分別為 92.3%、92.0%，優(yōu)于其他影像學(xué)檢查[24]。研究顯示，PET/CT的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(PPV)、陰性預(yù)測(cè)值(NPV)、準(zhǔn)確度分別是88%、76%、76%、89%、82%，相比單獨(dú)PET檢查更準(zhǔn)確[25]。而聯(lián)合PET/CT和MRI對(duì)骨髓炎診斷的準(zhǔn)確度可達(dá)100%[26]。疑似骨髓炎患者的骨掃描不應(yīng)在癥狀史少于24 h的情況下進(jìn)行，因?yàn)樵谠摃r(shí)間段之前，掃描可能對(duì)檢測(cè)異常不太敏感。因?yàn)楣菕呙鑳r(jià)格昂貴，目前還不能作為AHO患兒的常規(guī)診斷方法。對(duì)于不能行MRI檢查的患者，或在AHO的多發(fā)病灶和鑒別診斷中，其作用越來(lái)越受到重視。

三、AHO 的治療

1.AHO 治療的抗生素選擇:在明確具體病原菌感染前，急性骨髓炎的治療以經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物使用為主，使用經(jīng)驗(yàn)性抗生素應(yīng)在采集血液培養(yǎng)和組織樣本后開(kāi)始。經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)考慮患者年齡和病情(疾病嚴(yán)重程度、危險(xiǎn)因素和免疫狀態(tài))、局部流行病學(xué)模式、分離株的抗生素敏感性。最初的抗生素治療應(yīng)覆蓋革蘭氏陽(yáng)性菌(尤其是金黃色葡萄球菌)，未接種β型流感嗜血桿菌疫苗的患者也應(yīng)該覆蓋。在MRSA的高發(fā)區(qū)，萬(wàn)古霉素和克林霉素可用于初始治療。如果克林霉素耐藥是常見(jiàn)的，那么萬(wàn)古霉素是第一選擇，盡管它可能具有較差的骨滲透性。如果革蘭氏染色顯示這些微生物，或者初步檢測(cè)不確定，則應(yīng)添加革蘭氏陰性覆蓋率的檢測(cè)[27]?？筛鶕?jù)血培養(yǎng)或穿刺液培養(yǎng)和藥敏結(jié)果更換抗生素。

2.AHO抗生素治療的時(shí)間:關(guān)于靜脈輸注抗生素的時(shí)間，一直是一個(gè)極具爭(zhēng)議的話題。美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)現(xiàn)行的指南建議靜脈輸注抗生素至少3～4周[2]。有學(xué)者認(rèn)為，在以下情況下，可能需要更長(zhǎng)的治療時(shí)間：(1)MRSA或殺白細(xì)胞素(Panton-Valentine leukocidin，PVL)感染；(2)新生兒和幼兒患?。?3)治療效果出現(xiàn)緩慢、不良或存在并發(fā)癥；(4)骨盆或脊柱受累[28]。有的學(xué)者的標(biāo)準(zhǔn)做法是在醫(yī)院內(nèi)靜脈注射抗生素4～6周。每隔1～2周進(jìn)行1次臨床和實(shí)驗(yàn)室重新評(píng)估，直到恢復(fù)正常。如果病情沒(méi)有好轉(zhuǎn)，應(yīng)懷疑有殘余感染病灶(如膿腫或死骨)[29]。

從靜脈使用抗生素到轉(zhuǎn)向口服抗生素的時(shí)間，仍然缺乏統(tǒng)一共識(shí)。一般認(rèn)為如果CRP水平在開(kāi)始治療后的20 d內(nèi)恢復(fù)正常，并且有證據(jù)表明臨床癥狀持續(xù)改善(必須符合所有標(biāo)準(zhǔn))，應(yīng)評(píng)估定性和定量變量的組合。如患者臨床狀態(tài)良好、局部體征改善、體溫下降、CRP值<2～3 mg/dl，可以開(kāi)始口服抗生素治療。臨床改善可能包括：(1)24～48 h內(nèi)體溫不高于37.2 ℃；(2)癥狀改善；(3)CRP從最大值下降約30%～50%；(4)沒(méi)有可疑并發(fā)癥出現(xiàn)；(5)不是感染毒力強(qiáng)的細(xì)菌感染，尤其是MRSA或 PVL陽(yáng)性；(6)陰性血培養(yǎng)[30]。

3.AHO的外科干預(yù):有研究表明，高達(dá)90% 的早期AHO患者可以通過(guò)抗生素的保守治療治愈，尤其是在癥狀出現(xiàn)的最初幾天開(kāi)始使用抗生素時(shí)。但是，如果患者在幾天內(nèi)對(duì)抗生素治療沒(méi)有反應(yīng)或懷疑有并發(fā)癥，則應(yīng)考慮手術(shù)。目前，對(duì)外科引流的需要、范圍和時(shí)間缺乏共識(shí)。在進(jìn)行引流前，以下幾點(diǎn)很重要：(1)抗生素治療后的臨床反應(yīng)：持續(xù)發(fā)熱總時(shí)間大于72～96 h或體溫正常后再次發(fā)熱;(2)骨膜膿腫、持續(xù)發(fā)熱和CRP升高的患者可能需要手術(shù)引流;(3)膿腫的大小和位置，例如靠近生長(zhǎng)板；盡管即使膿腫>3 mm也可能僅使用抗生素就有良好的結(jié)果;(4)MRSA或PVL伴MRSA感染可能會(huì)需要手術(shù)干預(yù)[31]。

為使病兒能耐受手術(shù)，術(shù)前應(yīng)采取以下措施，改善全身情況：(1)全身應(yīng)用足量、敏感的抗生素控制感染。(2)全身情況衰弱、貧血、病情重?；蛴兄卸拘孕菘苏?，應(yīng)積極輸血、輸液，糾正脫水、酸中毒等，待病情好轉(zhuǎn)后手術(shù)。(3)將病肢作牽引或石膏或支具外固定制動(dòng)，抬高患肢。

外科治療的基本操作包括：使用以最大壓痛點(diǎn)為中心的切口；釋放軟組織和骨膜下的膿液；切除壞死的軟組織。一般認(rèn)為，鉆孔可以降低干骺端的髓內(nèi)壓力，從而改善血液流動(dòng)。引流出膿性物質(zhì)以降低髓腔內(nèi)壓力，利于刮除壞死組織，進(jìn)行灌注沖洗，也可以進(jìn)行病原學(xué)和病理學(xué)檢查。有的學(xué)者建議在鉆孔的基礎(chǔ)上行局部骨質(zhì)的開(kāi)窗，能進(jìn)一步增加引流，但是因?yàn)榇嬖诰植抗琴|(zhì)缺損范圍擴(kuò)大，引流管易堵塞等問(wèn)題，目前使用存在爭(zhēng)議。是否做髓腔內(nèi)搔刮也是存在爭(zhēng)議的。有的學(xué)者認(rèn)為搔刮可能會(huì)造成感染的擴(kuò)散，對(duì)正常骨組織造成破壞；也有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該充分搔刮，去除病灶并貫通引流部分。

負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)最早用于治療慢性傷口。研究顯示，與傳統(tǒng)置管沖洗相比，VSD引流管發(fā)生堵塞及漏氣概率較小，治療期間無(wú)需換藥，術(shù)后護(hù)理更為方便，患兒痛苦小。使用病灶開(kāi)窗清創(chuàng)聯(lián)合VSD引流的治療持續(xù)時(shí)間、手術(shù)次數(shù)、住院時(shí)間和復(fù)發(fā)率可顯著減少。病灶開(kāi)窗清創(chuàng)聯(lián)合VSD引流可以減少殘留細(xì)菌的繁殖并破壞細(xì)菌繁殖的微環(huán)境，同時(shí)為骨缺損的修復(fù)創(chuàng)造了相對(duì)潔凈的微環(huán)境，從而提高了骨髓炎的感染控制率[32]。AHO的患兒多伴有深部組織感染，有的有局部膿腫，如果沒(méi)有徹底的手術(shù)清創(chuàng)，負(fù)壓引流可能無(wú)法引流通暢，導(dǎo)致膿液無(wú)法引流干凈。相反，負(fù)壓會(huì)進(jìn)一步刺激傷口缺氧缺血，厭氧菌加速繁殖，進(jìn)而加速周邊健康組織的感染與壞死，后果很?chē)?yán)重。

為減少全髖假體置換后的感染，可將青霉素、紅霉素和慶大霉素?fù)饺牍撬嘀?。把凝聚前骨水泥制成直?～10 mm的小球，稱(chēng)之為念珠。念珠可單個(gè)使用或多個(gè)以縫線串起使用，填入感染性骨骼清創(chuàng)后的空腔中，以方便后期取出。運(yùn)用慶大霉素的骨水泥念珠的治愈率為91.4%[33]。

急性骨髓炎的治療以一期控制感染為主要目的，膜誘導(dǎo)技術(shù)(masquelet 技術(shù))在二期骨缺損的修復(fù)中研究較多。研究表明，該技術(shù)中植入的聚甲基丙烯酸骨水泥通過(guò)誘導(dǎo)周?chē)浗M織進(jìn)行包繞成膜，所形成的膜具有極高的血管化特征，并同時(shí)能分泌、釋放血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和骨形態(tài)發(fā)生蛋白以及其他多種骨生長(zhǎng)因子。除此之外，提取分離出的誘導(dǎo)膜成分中發(fā)現(xiàn)，該分離物具有能夠使骨髓干細(xì)胞增殖和分化的功能。因誘導(dǎo)膜所具備的種種生物特性，使得二期骨缺損區(qū)域進(jìn)行松質(zhì)骨植骨后，骨質(zhì)得以實(shí)現(xiàn)快速修復(fù)、增生、塑形。也有人把生物材料與抗生素聯(lián)合制備，填充于病灶處。因生物材料具有組織兼容性和骨傳導(dǎo)性并可吸收不需要二次取出。

有研究將含有4%妥布霉素的α-半水硫酸鈣材料運(yùn)用于長(zhǎng)骨骨髓炎未成年患者。對(duì)12例慢性骨髓炎患者行一次性手術(shù)治療，包括病灶清除及生物抗生素材料填充。結(jié)果顯示，含有抗生素的生物材料有可能減少手術(shù)次數(shù)，減少手術(shù)并發(fā)癥，同時(shí)保持較高的感染根治率。該方法感染根治率為86 %～100 %；骨愈合率為87.5 %～100 %[34]。

兒童AHO所導(dǎo)致的骨骼生長(zhǎng)障礙和肢體畸形一直是臨床上治療的難題。減輕并發(fā)癥和獲得良好預(yù)后的最有效的辦法就是早診斷、早治療。在臨床工作中，應(yīng)通過(guò)對(duì)患兒仔細(xì)的臨床查體和詳細(xì)病史的詢(xún)問(wèn)，注意患兒局部非外傷性疼痛癥狀、皮溫增高持續(xù)狀態(tài)，患肢拒動(dòng)等表現(xiàn)；結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，可明確診斷。在AHO確診后采用經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，并根據(jù)血培養(yǎng)或組織培養(yǎng)更換敏感的抗生素，必要時(shí)需要手術(shù)治療。目前治療方法的多樣性間接反應(yīng)了兒童AHO治療的復(fù)雜性。對(duì)每個(gè)患兒進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，包括感染病菌種類(lèi)、感染部位、膿腫范圍大小、是否接近骨骼生長(zhǎng)區(qū)域、治療后的顯效時(shí)間和癥狀緩解程度，都是要考慮的因素。隨著研究的深入，新的診斷和治療方法不斷應(yīng)用于兒童AHO中，可能會(huì)為兒童AHO的治療帶來(lái)新的轉(zhuǎn)機(jī)。