甲狀腺術中喉上神經(jīng)的辨識和保護策略

陳 玲，林偉，徐孫旺，陳祥錦

喉返神經(jīng)的保護在甲狀腺手術中已得到充分的重視，但喉上神經(jīng)常常被忽視而易出現(xiàn)損傷。喉上神經(jīng)損傷亦是甲狀腺手術的并發(fā)癥之一[1]。由于喉上神經(jīng)的外支是支配環(huán)甲肌的唯一運動性神經(jīng)，其損傷后可出現(xiàn)聲調(diào)降低和發(fā)聲疲勞等癥狀。對于具有專業(yè)發(fā)音或發(fā)聲要求的工作者來說，喉上神經(jīng)損傷是一種嚴重的并發(fā)癥，嚴重影響其工作能力和生活質(zhì)量；對于普通人群來說，聲音的異常也會降低生活質(zhì)量，并且影響健康狀態(tài)[2]。因此，在甲狀腺手術中，對喉上神經(jīng)的保護亦應得到充分的重視。

1 喉上神經(jīng)與甲狀腺的解剖位置

喉上神經(jīng)起源于迷走神經(jīng)的下神經(jīng)節(jié)，在下行過程中接受頸上神經(jīng)節(jié)發(fā)出的心上支，沿頸動脈后方下行約2 cm到達舌骨大角平面，并在此分為喉上神經(jīng)外支和喉上神經(jīng)內(nèi)支[3]。

喉上神經(jīng)內(nèi)支以感覺纖維為主，較粗，在舌骨大角下與喉上動靜脈伴行，并同穿甲狀舌骨膜入喉，分為3個分支，其中上支支配雙側(cè)會厭及部分前門壁的黏膜、中間支支配杓會厭襞感覺、下支下行與喉返神經(jīng)末梢相連而支配假聲襞區(qū)[4]。

喉上神經(jīng)外支以運動纖維為主，較細，直徑約為0.8 mm，常于頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)或頸總動脈后方形成交叉，在甲狀腺上動脈后方及頸中交感神經(jīng)節(jié)內(nèi)側(cè)下行轉(zhuǎn)向甲狀軟骨外側(cè)，并繼續(xù)下行至胸骨甲狀肌的后方，沿著咽下縮肌下行至環(huán)甲肌并支配環(huán)甲肌。喉上神經(jīng)外支全長為8.0～9.0 cm，具有固定甲狀軟骨和緊張聲帶的作用。在喉上神經(jīng)外支下行過程中，可進一步發(fā)出分支至甲狀腺、聲門下黏膜、甲杓肌、咽下縮肌、環(huán)咽肌、咽叢、環(huán)甲關節(jié)、環(huán)甲膜、心叢和喉返神經(jīng)等，并支配相應的肌肉[5]。喉上神經(jīng)外支常走行在以胸骨甲狀肌為外側(cè)界、咽下縮肌及環(huán)甲肌為內(nèi)側(cè)界、甲狀腺上極為下界的“胸骨甲狀肌-喉三角”[6]，這也是術中尋找和識別喉上神經(jīng)外支的重要解剖結(jié)構。

喉上神經(jīng)內(nèi)支與外支的解剖學位置不同，其中外支更容易在甲狀腺手術中受損，尤其是在處理甲狀腺上極血管時易損傷外支；內(nèi)支損傷則較少見，主要見于甲狀腺上極分離過高所致[7]。熟悉并掌握喉上神經(jīng)內(nèi)外支與甲狀腺上動脈和甲狀腺上極的解剖學關系，對于術中保護喉上神經(jīng)和避免喉上神經(jīng)損傷而言尤為重要，特別是喉上神經(jīng)外支與甲狀腺上動脈的解剖關系。

Cernea分型是目前用于喉上神經(jīng)外支與甲狀腺解剖關系分類的最常用方法[8]，根據(jù)喉上神經(jīng)外支與甲狀腺上動脈的交叉點距甲狀腺上極的距離進行分類。Ⅰ型（占17%～60%）：交叉點距離甲狀腺上極＞1 cm；Ⅱa型（占17%～59%）：交叉點距離甲狀腺上極小于1 cm；Ⅱb型（占10%～56%）：交叉點靠近甲狀腺上極或位于上極以下。Ⅱb型在甲狀腺術中的損傷風險最高，其次為Ⅱa型，Ⅰ型的損傷風險最低?？傮w而言，Cernea Ⅱ型的喉上神經(jīng)損傷風險為25%～77.5%[9-10]。

SELVAN等[11]進一步根據(jù)喉上神經(jīng)外支與甲狀腺上動脈和環(huán)狀軟骨的解剖關系，將喉上神經(jīng)外支分為4種亞型。Ⅰa型（占9%）：喉上神經(jīng)外支的入喉點位于甲狀腺上動脈進入甲狀腺體處周圍的1 cm以內(nèi)，并走行于血管前方或分支間，距環(huán)狀軟骨3 cm以內(nèi)；Ⅰb型（占3%）：喉上神經(jīng)外支的入喉點位于甲狀腺上動脈進入甲狀腺體處周圍的1 cm以內(nèi)，走行于血管后方，鄰近環(huán)狀軟骨表面、環(huán)甲肌前緣；Ⅱ型（占68%）：喉上神經(jīng)外支的入喉點位于甲狀腺上動脈進入甲狀腺體處周圍1～3 cm，距離環(huán)狀軟骨3～5 cm；Ⅲ型（占20%）：喉上神經(jīng)外支的入喉點位于甲狀腺上動脈進入甲狀腺體處周圍3～5 cm，距離環(huán)狀軟骨＞5 cm。

此外，除了與甲狀腺上動脈關系的分類法，還可將喉上神經(jīng)與咽下縮肌的解剖關系進行分型，即Friedman分型[12]。Ⅰ型（占22.5%）：喉上神經(jīng)外支全程走行于咽下縮肌表面直至達到環(huán)甲??；Ⅱ型（占67.5%）：喉上神經(jīng)穿入咽下縮肌下端并走行一段距離后再到達環(huán)甲?。虎笮停ㄕ?0%）：喉上神經(jīng)全程走行于咽下縮肌深面[13]。Friedman Ⅲ型因其走行于咽下縮肌深部，術中損傷可能性較低。Friedman Ⅰ型的損傷風險最大。因此，2017版甲狀腺及甲狀旁腺術中喉上神經(jīng)外支保護與監(jiān)測專家共識[14]指出，甲狀腺術中可聯(lián)合Cernea分型和Friedman分型來評估喉上神經(jīng)外支的損傷風險。

2 喉上神經(jīng)損傷的原因

2.1 操作因素

甲狀腺手術中喉上神經(jīng)損傷的類型主要包括牽拉、鉗夾、結(jié)扎和切斷等。術者對喉上神經(jīng)與甲狀腺區(qū)域的解剖結(jié)構不熟悉，術中盲目止血和誤縫誤扎等不規(guī)范操作，是導致喉上神經(jīng)損傷的最常見原因[15-16]。使用電刀電凝止血時燒灼面積較大而誤損傷或切斷血管神經(jīng)也是導致神經(jīng)損傷的重要原因。術中過度牽拉或大幅度翻動甲狀腺體也會造成喉上神經(jīng)的鈍性損傷。此外，頸部切口過低或頸部美容切口過小，導致處理甲狀腺上動脈時手術空間狹小、術野暴露困難，在集束縫扎甲狀腺上動脈時導致喉上神經(jīng)外支的結(jié)扎損傷。

2.2 神經(jīng)因素

喉上神經(jīng)的走行變異未受到重視。喉上神經(jīng)外支與甲狀腺上極血管的解剖關系反映了喉上神經(jīng)的走行存在較大的變異性，尤其是Cernea Ⅱ型和Friedman Ⅰ型喉上神經(jīng)外支極易在處理甲狀腺上極時受到損傷[9,12]。由于喉上神經(jīng)外支細小，平均直徑＜1 cm，因此術中易將其誤認為纖細的非神經(jīng)纖維、環(huán)甲肌或咽下縮肌的肌腱纖維而不加以保護地進行牽拉或鉗夾，導致?lián)p傷。

2.3 腺體因素

腺體因素包括：甲狀腺巨大結(jié)節(jié)或伴有腺瘤、腫瘤上界延伸到下頜角并擠壓喉部而使甲狀腺上極與喉上神經(jīng)的解剖關系發(fā)生改變；對于短頸或甲狀腺體積明顯增大者，解剖暴露甲狀腺上極較為困難，同時也因增大的甲狀腺體積改變了甲狀腺上極與喉上神經(jīng)外支原有的解剖關系，導致處理上極時易出現(xiàn)喉上神經(jīng)外支損傷[17]；腫瘤及周圍組織與神經(jīng)粘連，以及甲狀腺癌侵犯、累及甚至包裹喉上神經(jīng)時，在分離腫瘤與粘連的神經(jīng)時未仔細辨認或無法辨認喉上神經(jīng)，或是腫瘤與可辨認的喉上神經(jīng)粘連過緊而不易分離；為完整切除腫瘤病灶或避免殘留腺體而主動切除喉上神經(jīng)。

2.4 其他因素

其他因素包括喉上神經(jīng)周圍組織挫傷、水腫和血腫壓迫，以及嚴重粘連、化膿性感染和淋巴液漏等，均可導致喉上神經(jīng)麻痹[18]，但大多為可逆性損傷，隨著血腫和炎癥的減輕或吸收，可以解除對喉上神經(jīng)的壓迫而恢復其功能。

3 喉上神經(jīng)損傷后的臨床表現(xiàn)和診斷

喉上神經(jīng)損傷的診斷主要根據(jù)患者的臨床癥狀和輔助檢查結(jié)果。喉上神經(jīng)外支損傷的患者術后可出現(xiàn)環(huán)甲肌癱瘓，主要表現(xiàn)為聲調(diào)降低和高音乏力，發(fā)聲時易疲勞；喉上神經(jīng)內(nèi)支損傷可導致喉部黏膜感覺減弱，易在飲水或進食時出現(xiàn)嗆咳和誤咽[19]。應用電子喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)聲帶松弛呈波浪狀或運動受限可協(xié)助診斷。然而，由于單側(cè)損傷導致肌肉麻痹引起的聲音改變輕微，以及喉部內(nèi)在肌肉的代償性作用等，使電子喉鏡檢查在喉上神經(jīng)損傷中的診斷價值受到限制[20]。環(huán)甲肌的肌電圖改變是喉上神經(jīng)外支損傷的診斷金標準[21]，但需要具備專業(yè)的設備和熟練的技術，因此在臨床上的應用較少。

根據(jù)損傷后的臨床轉(zhuǎn)歸情況，可將喉上神經(jīng)損傷分為暫時性損傷和永久性損傷。暫時性損傷指術后出現(xiàn)的損傷癥狀在3個月內(nèi)消失；永久性損傷則是指術后3個月?lián)p傷癥狀無改善，并且持續(xù)至6個月時癥狀依然存在[22]。臨床上以暫時性損傷更多見，其發(fā)生率可高達58%；而永久性損傷的發(fā)生率為0.3～3.5%[23-24]。在甲狀腺手術過程中對喉上神經(jīng)的輕度牽拉和鉗夾屬于可逆性損傷，病程轉(zhuǎn)歸上以暫時性損傷為主，可在術后3～6個月恢復功能；而結(jié)扎和切斷則屬于不可逆性損傷，若術中僅一側(cè)神經(jīng)損傷，術后可以通過健側(cè)代償恢復，若術中雙側(cè)神經(jīng)損傷，則將出現(xiàn)永久性損傷，聲帶功能無法代償而導致癥狀長期存在。

4 喉上神經(jīng)的保護策略

4.1 全面的術前評估

利用術前彩超和頸部CT等影像學檢查手段，結(jié)合甲狀腺查體，評估甲狀腺的大小、甲狀腺上極位置、腫瘤大小、腫瘤位置及移動度，以及患者的頸圍和頸長等，尤其是對于二次手術者，可進行聲帶檢查和氣管位置評估，從而盡早預判喉上神經(jīng)位置偏移的可能。間接喉鏡已成為甲狀腺手術的常規(guī)術前檢查項目，其目的在于評估甲狀腺疾病對喉部的影響[25]。對于巨大甲狀腺腫、甲狀腺癌以及二次手術的患者，需考慮喉上神經(jīng)侵犯和粘連的可能，可以在術前喉鏡檢查時增加對喉上神經(jīng)功能的檢查。喉上神經(jīng)功能的檢查內(nèi)容包括：（1）通過聲音質(zhì)量評分（GRBAS分級）[26]評估主觀聲音功能；（2）聲帶彈性及穩(wěn)定性測定：包括最大發(fā)聲頻率范圍、動態(tài)強度范圍和最大發(fā)聲時間；（3）電聲門圖；（4）電視頻閃喉鏡檢測；（5）環(huán)甲肌的肌電圖檢查等。術前喉上神經(jīng)檢測的目的在于記錄患者術前喉上神經(jīng)功能狀態(tài)，盡管目前在臨床上尚開展較少，但對于術前考慮喉上神經(jīng)損傷可能性較高的患者，筆者建議可在術前檢測其喉上神經(jīng)的功能，從而為術后喉上神經(jīng)功能的評估提供對比依據(jù)，以便準確評估喉上神經(jīng)的損傷程度，為術后恢復治療提供指導依據(jù)。

4.2 精細的手術操作

由于喉上神經(jīng)外支與甲狀腺上極的關系十分密切，因此對于喉上神經(jīng)的保護，很大程度上取決于對甲狀腺上極和甲狀腺上動靜脈的處理。因此，對于術者而言，必須熟悉甲狀腺及其周圍組織、血管和神經(jīng)的走行解剖及毗鄰關系。筆者強調(diào)應在術中做到精細包膜解剖。術中游離結(jié)扎甲狀腺上動脈時，可將甲狀腺體向下、外側(cè)牽引，充分暴露胸骨甲狀肌-喉三角，在甲狀腺真假包膜間分離動脈，擴大甲狀腺上極與周圍組織的距離，為甲狀腺上動脈結(jié)扎及切斷提供較大的操作空間。此外，在分離結(jié)扎甲狀腺上動脈時，盡可能地在直視下，在靠近甲狀腺上極腺體的位置分離并逐一結(jié)扎甲狀腺上動脈各分支的遠端，形成骨骼化分支處理甲狀腺上動脈，避免整束大塊結(jié)扎。如果甲狀腺體積增大明顯或甲狀腺上極位置過高，則其上極可能與喉上神經(jīng)粘連，此時可采取甲狀腺包膜下游離神經(jīng)的方法以防止喉上神經(jīng)損傷。

4.3 精準的神經(jīng)監(jiān)測

肉眼識別喉上神經(jīng)主要依賴于喉上神經(jīng)與甲狀腺的解剖關系，其中胸骨甲狀肌-喉三角是術中尋找喉上神經(jīng)外支的主要位置[27]。此外，有學者比較了咽下縮肌-環(huán)甲肌連接處、甲狀腺上動脈和甲狀腺上極解剖標志在尋找喉上神經(jīng)外支中的價值，發(fā)現(xiàn)位于咽下縮肌與環(huán)甲肌連接處中點上方的肌肉穿入點可作為識別喉上神經(jīng)外支的解剖學標志[28]。然而，肉眼識別法受到手術視野和術者操作經(jīng)驗的限制，不同術者對喉上神經(jīng)外支的肉眼識別率差異較大（7.5%～85.7%）[29]，尤其是走行于肌肉深層的Friedman Ⅲ型喉上神經(jīng)外支，其在直視下無法識別。因此，肉眼識別法難以形成統(tǒng)一的標準而無法推廣。

近年來，術中神經(jīng)監(jiān)測技術在喉上神經(jīng)識別中的發(fā)展和應用，已將術中喉上神經(jīng)外支識別率提高至80%以上，使損傷率從12.3%降低至1.5%[30-31]。術中神經(jīng)監(jiān)測是通過刺激喉上神經(jīng)來觀察環(huán)甲肌震顫，或者使用神經(jīng)監(jiān)測儀來觀察肌電圖的變化。值得注意的是，在刺激喉上神經(jīng)時，所有患者都會出現(xiàn)環(huán)甲肌震顫，但僅有80%的患者能夠出現(xiàn)肌電圖波形的改變[32]，尤其是當喉上神經(jīng)外支位于咽下縮肌深層時，無法有效記錄肌電圖波形。2013年國際神經(jīng)監(jiān)測學組發(fā)布的甲狀腺及甲狀旁腺術中喉上神經(jīng)外支監(jiān)測指南[33]指出喉上神經(jīng)監(jiān)測分為2步：第一步是探測甲狀腺上極血管分叉的上方，通過環(huán)甲肌震顫或記錄電極獲得肌電圖信號；第二步是探測甲狀腺上極血管分叉，環(huán)甲肌無震顫或肌電圖信號呈基線水平，此舉可提高喉上神經(jīng)外支識別的準確性。根據(jù)筆者的經(jīng)驗，在游離甲狀腺上極后，在胸骨甲狀肌-喉三角內(nèi)探測引起環(huán)甲肌震顫程度最強的位置，即可找到喉上神經(jīng)外支，并加以保護。在進行甲狀腺上動脈的骨骼化分離暴露時，可實時監(jiān)測喉上神經(jīng)外支，并且觀察環(huán)甲肌的震顫情況，從而及時避免對喉上神經(jīng)外支的過度牽拉、鉗夾或誤縫誤扎，此舉可有效降低喉上神經(jīng)外支的損傷風險。

國外的甲狀腺術中神經(jīng)監(jiān)測技術使用率最高可達95%，但以喉返神經(jīng)監(jiān)測為主，喉上神經(jīng)監(jiān)測則較少。一項關于甲狀腺術中神經(jīng)監(jiān)測的全球性問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，年手術量超過100例的外科醫(yī)師在術中監(jiān)測喉上神經(jīng)外支的比例達68.4%，而年手術量低于50例的外科醫(yī)師使用術中監(jiān)測喉上神經(jīng)外支的比例僅為26.3%[34]。HO等[35]發(fā)現(xiàn)，甲狀腺專科醫(yī)師在甲狀腺術中使用神經(jīng)監(jiān)測的比例高于普外科醫(yī)師（80.6%vs48.0%），反映了手術經(jīng)驗豐富、手術量大的甲狀腺?？漆t(yī)師更習慣于利用術中神經(jīng)監(jiān)測技術以識別和保護喉上神經(jīng)。因此，仍應提高年輕醫(yī)師和非甲狀腺專科醫(yī)師在甲狀腺術中使用神經(jīng)監(jiān)測技術的意識及操作經(jīng)驗，從而更好地保護和預防喉上神經(jīng)損傷。

5 總結(jié)與展望

綜上所述，甲狀腺術中有較高的喉上神經(jīng)損傷風險，可導致患者術后音調(diào)改變、發(fā)音乏力和聲音質(zhì)量下降等并發(fā)癥。在甲狀腺手術中，術者不僅要注意喉返神經(jīng)的保護，也同樣要重視喉上神經(jīng)的辨識和保護。通過全面的術前評估、精細的手術操作以及精準的神經(jīng)監(jiān)測，可以有效地辨識和保護喉上神經(jīng)，從而降低喉上神經(jīng)損傷風險。