心房顫動(dòng)合并心力衰竭患者的臨床特點(diǎn)及治療現(xiàn)狀分析的多中心研究

胡華超，陳嫻雅，謝思媛，夏圳，肖驊

心房顫動(dòng)作為臨床上常見(jiàn)的心律失常，其患病率及發(fā)病率不斷上升。目前亞洲人群心房顫動(dòng)患病率為0.2%～7.9%，西方人群心房顫動(dòng)患病率為0.5%～7.5%［1］。年齡是引起心房顫動(dòng)的重要危險(xiǎn)因素，每增長(zhǎng)10歲心房顫動(dòng)發(fā)病率會(huì)增加1倍［2］。隨著人口老齡化加劇，全球心房顫動(dòng)帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)、家庭負(fù)擔(dān)將進(jìn)一步加重。心房顫動(dòng)患者常合并心力衰竭，且兩種疾病發(fā)病率在全球范圍內(nèi)均逐漸升高。心房顫動(dòng)和心力衰竭互為因果并有相同的危險(xiǎn)因素，如年齡增加、高血壓、糖尿病和器質(zhì)性心臟病等。心房顫動(dòng)會(huì)加重心力衰竭癥狀并使心力衰竭患病率增加3倍，除此之外，嚴(yán)重心力衰竭也會(huì)使心房顫動(dòng)患者心室率增快［3］。另一方面，心房顫動(dòng)是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其會(huì)使腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加5倍，導(dǎo)致心房顫動(dòng)合并心力衰竭患者預(yù)后不佳或因反復(fù)住院進(jìn)一步加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［4］。抗凝治療是預(yù)防心房顫動(dòng)相關(guān)性腦卒中的關(guān)鍵策略，近年來(lái)各地區(qū)調(diào)查研究顯示，綜合醫(yī)院心房顫動(dòng)患者抗凝情況有所改善，但總體抗凝比例仍不高，尤其是高齡人群［5］；同時(shí)合并心力衰竭者抗凝率更低，與指南推薦有一定的差距［6］。隨著新型藥物的出現(xiàn)，目前對(duì)于此類(lèi)患者的治療出現(xiàn)新變化，但仍缺乏大型橫斷面調(diào)查資料。重慶市作為四大直轄市之一，下屬區(qū)縣多、經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡，各級(jí)醫(yī)院在治療心房顫動(dòng)合并心力衰竭患者的現(xiàn)況上存在一定差異，目前關(guān)于重慶市在此類(lèi)患者的臨床特點(diǎn)、抗凝治療情況及心力衰竭治療策略上的調(diào)查研究較少。因此，本研究通過(guò)調(diào)查重慶地區(qū)心房顫動(dòng)合并心力衰竭患者的臨床特點(diǎn)及治療現(xiàn)狀，期望為臨床治療提供客觀依據(jù)及建議。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 采用隨機(jī)分層、整群抽樣法，納入重慶市21家綜合醫(yī)院（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、銅梁區(qū)人民醫(yī)院、梁平區(qū)人民醫(yī)院、長(zhǎng)壽區(qū)人民醫(yī)院、合川區(qū)人民醫(yī)院、開(kāi)州區(qū)人民醫(yī)院、重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院、永川區(qū)人民醫(yī)院、大足區(qū)人民醫(yī)院、江津區(qū)中心醫(yī)院、巴南區(qū)人民醫(yī)院、璧山區(qū)人民醫(yī)院、萬(wàn)盛經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)人民醫(yī)院、重慶市第九人民醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院、綦江區(qū)人民醫(yī)院、重慶市人民醫(yī)院、重慶市第五人民醫(yī)院、重鋼總醫(yī)院、重慶市第十三人民醫(yī)院、重慶市紅十字醫(yī)院），對(duì)其2018年出院的4 011例心房顫動(dòng)合并心力衰竭出院患者進(jìn)行橫斷面調(diào)查，其中包含11家三級(jí)醫(yī)院和10家二級(jí)醫(yī)院，調(diào)查區(qū)（縣）涉及20個(gè)市轄區(qū)（渝中區(qū)、銅梁區(qū)、梁平區(qū)、長(zhǎng)壽區(qū)、合川區(qū)、開(kāi)州區(qū)、萬(wàn)州區(qū)、永川區(qū)、大足區(qū)、江津區(qū)、巴南區(qū)、璧山區(qū)、萬(wàn)盛經(jīng)開(kāi)區(qū)、北碚區(qū)、沙坪壩區(qū)、南岸區(qū)、大渡口區(qū)、九龍坡區(qū)、江北區(qū)、綦江區(qū)）。本研究通過(guò)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 從各級(jí)綜合醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)提取出院診斷為心房顫動(dòng)合并心力衰竭患者的病例資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）能提供提示心房顫動(dòng)的普通心電圖或24 h動(dòng)態(tài)心電圖，或者既往醫(yī)療病例記錄提示心房顫動(dòng)者；（2）符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》［7］心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)：有心力衰竭的癥狀和/或體征；N端腦鈉肽前體（NT-proBNP）＞125 ng/L和/或腦鈉肽（BNP）＞35 ng/L，并符合心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常；（3）符合心功能分級(jí)（NYHA分級(jí)）Ⅱ～Ⅳ級(jí)者；（4）出院日期在2018年；（5）1年內(nèi)多次住院的患者，僅采集其最后一次的住院信息。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）住院期間生命體征不穩(wěn)定或死亡的患者；（2）病歷信息不完整，例如缺乏心臟超聲報(bào)告、心功能資料等；（3）住院時(shí)間少于1 d。

1.3 數(shù)據(jù)采集 在研究開(kāi)始前培訓(xùn)所有調(diào)查員，采用自制的資料調(diào)查表，通過(guò)電子病歷系統(tǒng)統(tǒng)一調(diào)查并記錄患者的基線資料，包括性別、年齡、合并基礎(chǔ)疾?。ü谛牟?、高血壓、糖尿病、左心室肥厚、心肌病、肝功能不全、慢性腎臟病、周?chē)鷦?dòng)脈疾病、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、慢性阻塞性肺疾病）、是否為瓣膜性心房顫動(dòng)、心房顫動(dòng)類(lèi)型（陣發(fā)性心房顫動(dòng)、持續(xù)性心房顫動(dòng)、長(zhǎng)程持續(xù)性心房顫動(dòng)）、NYHA分級(jí)（包括心功能Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)）、栓塞事件、出血事件、心臟彩超結(jié)果〔左心房?jī)?nèi)徑（LAD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVIDd）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）〕、心力衰竭類(lèi)型〔射血分?jǐn)?shù)降低型心力衰竭（HFrEF）、射血分?jǐn)?shù)中間型心力衰竭（HFmrEF）、射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭（HFpEF）〕、藥物使用情況〔包括抗凝藥物、節(jié)律/心室率控制藥物、上游藥物：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體Ⅱ拮抗劑類(lèi)藥物（ACEI/ARB）和β-受體阻滯劑、強(qiáng)心藥等〕。計(jì)算納入患者入院時(shí)的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（CHA2DS2-VASc評(píng)分）［8］和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（HAS-BLED評(píng)分）［9］，確定血栓栓塞及出血風(fēng)險(xiǎn)，其中CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分的男性和≥3分的女性為血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)高?；颊?，1分為中危，0分為低危；HAS-BLED評(píng)分≥3分為出血風(fēng)險(xiǎn)高?；颊?。

1.4 相關(guān)定義 心房顫動(dòng)是指心房規(guī)則有序的電活動(dòng)喪失，引起房律紊亂，從而出現(xiàn)無(wú)序、快速的顫動(dòng)波。根據(jù)心房顫動(dòng)國(guó)內(nèi)推薦共識(shí)［10］，瓣膜性心房顫動(dòng)是指風(fēng)濕性左房室瓣狹窄、機(jī)械/生物瓣膜置換、左房室瓣修復(fù)等情況下發(fā)生的心房顫動(dòng)；陣發(fā)性心房顫動(dòng)定義為發(fā)作7 d內(nèi)能終止的心房顫動(dòng)；持續(xù)性心房顫動(dòng)是指心房顫動(dòng)持續(xù)發(fā)作時(shí)間超過(guò)7 d；長(zhǎng)程持續(xù)性心房顫動(dòng)持續(xù)發(fā)作時(shí)間超過(guò)1年。根據(jù)心力衰竭指南［7］，心力衰竭根據(jù)LVEF分為HFrEF（LVEF＜40%）、HFmrEF（LVEF為40%～49%）、HFpEF（LVEF≥50%）。腦卒中定義為排除血管因素之外的其他病因后，進(jìn)展快速且持續(xù)時(shí)間在24 h以上或?qū)е滤劳龅木衷罨蛉X功能障礙［11］。冠心病的診斷主要根據(jù)臨床癥狀或通過(guò)冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描或冠狀動(dòng)脈造影。

1.5 分組 按年齡不同分為＜65歲組、65～75歲組、＞75歲組，按醫(yī)院等級(jí)分為二級(jí)醫(yī)院組、三級(jí)醫(yī)院組，比較分析各組患者的性別、合并基礎(chǔ)疾病、是否為瓣膜性心房顫動(dòng)、心房顫動(dòng)類(lèi)型、NYHA分級(jí)、CHA2DS2-VASc評(píng)分、HAS-BLED評(píng)分、LAD、LVIDd、LVEF、終點(diǎn)事件（血栓栓塞及出血事件）發(fā)生率、心力衰竭類(lèi)型、用藥方案。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法，趨勢(shì)分析采用趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)。繪制散點(diǎn)圖分析CHA2DS2-VASc評(píng)分與患者年齡的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 臨床特點(diǎn)方面，患者平均年齡為（74.0±10.6）歲，2 279例（56.8%）為男性，合并基礎(chǔ)疾病前三位分別為冠心病2 610例（65.1%）、高血壓2 047例（51.0%）和糖尿病700例（17.5%）；非瓣膜性心房顫動(dòng)（NVAF）患者3 346例（83.4%），持續(xù)性心房顫動(dòng)2 243例（55.9%），NYHA分級(jí)為Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)患者3 059例（76.3%）；發(fā)生栓塞事件患者531例（13.2%），發(fā)生出血事件患者176例（4.4%）；心臟彩超結(jié)果方面，平均LAD為（44.12±9.21）mm，平 均 LVIDd為（48.45±10.06）mm，平 均 LVEF為（54.23±11.94）%；HFpEF患者2 656例（66.2%）；平均CHA2DS2-VASc評(píng)分為（3.9±1.5）分，平均HASBLED評(píng)分為（1.7±1.0）分。治療現(xiàn)狀方面，進(jìn)行抗凝治療患者1 891例（47.1%），其中口服華法林患者1 516例（37.8%），采用新型口服抗凝藥（NOAC）（達(dá)比加群、利伐沙班）抗凝治療僅有375例（9.3%）；進(jìn)行抗血小板治療患者1 787例（44.6%），以單抗血小板為主1 557例（38.8%）；未抗栓總?cè)藬?shù)有570例（17.2%）；3 162例（78.8%）心房顫動(dòng)患者進(jìn)行心室率控制，其中有2 471例（61.6%）患者口服β-受體阻滯劑，704例（17.6%）患者口服地高辛；2 396例（59.7%）患者口服ACEI/ARB類(lèi)藥物；159例（4.0%）患者進(jìn)行轉(zhuǎn)律治療，其中導(dǎo)管消融33例；植入性心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）32例。

2.2 各年齡組患者基線資料比較 三組男性比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；＞75歲組男性比例低于65～75歲組及＜65歲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。三組合并冠心病、高血壓、慢性腎臟病、周?chē)鷦?dòng)脈疾病、貧血、慢性阻塞性肺疾病比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；＞75歲組與65～75歲組及＜65歲組相比，合并冠心病、高血壓、慢性腎臟病、周?chē)鷦?dòng)脈疾病、貧血、慢性阻塞性肺疾病比例高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；＜65歲組合并心肌病比例高于＞75歲組與65～75歲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。三組瓣膜性心房顫動(dòng)比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；其中＜65歲組瓣膜性心房顫動(dòng)比例高于65～75歲組及＞75歲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。三組華法林使用率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；其中＜65歲組華法林使用率高于65～75歲組及＞75歲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。三組LAD以及LVIDd比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），其中＞75歲組LAD及LVIDd高于65～75歲組及＜65歲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。三組HFpEF占比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；其中＞75歲組HFpEF占比高于65～75歲組及＜65歲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。三組β-受體阻滯劑使用率、地高辛使用率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；其中＜65歲組β-受體阻滯劑使用率、地高辛使用率高于65～75歲組及＞75歲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。在上游藥物治療方面，三組ACEI/ARB類(lèi)藥物使用率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。三組NOAC使用率、轉(zhuǎn)律治療及導(dǎo)管消融比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 不同年齡間心房顫動(dòng)合并心力衰竭患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between different age groups of patients with AF and HF

＜65歲組、65～75歲組和 ＞75組抗凝率分別為63.4%（438例）、51.1%（679例）、38.9%（774例），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=136.542，P＜0.001）。＜65歲組患者抗凝率大于抗血小板率，65～75歲組患者抗凝率與抗血小板率接近，＞75歲組患者抗血小板率大于抗凝率，心房顫動(dòng)合并心力衰竭患者抗凝率隨年齡增長(zhǎng)而下降（χ2趨勢(shì)=136.502，P＜0.001），但抗血小板率隨年齡增長(zhǎng)而上升（χ2趨勢(shì)=135.730，P＜0.001）。三組血栓栓塞事件發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.222，P＜0.001）；其中＞75歲組血栓栓塞事件發(fā)生率高于＜65歲組及65～75歲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。各年齡組出血事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.977，P＞0.05）。見(jiàn)圖1。

圖1 各年齡分組的治療情況Figure 1 Treatment condition in patients of three age groups

2.3 CHA2DS2-VASc評(píng)分與年齡的相關(guān)性 CHA2DS2-VASc評(píng)分與年齡呈正相關(guān)（r=0.589，P＜0.001），見(jiàn)圖2。

圖2 患者年齡-CHA2DS2-VASc評(píng)分散點(diǎn)圖Figure 2 The scatter plot assessing the association of age and admission CHA2DS2-VASc Score

2.4 二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院患者基線資料比較 二級(jí)醫(yī)院合并冠心病、高血壓患者比例，抗血小板比例高于三級(jí)醫(yī)院，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。三級(jí)醫(yī)院心功能Ⅳ級(jí)比例、HFrEF比例、出血事件發(fā)生率、血栓栓塞事件發(fā)生率、抗凝治療比例、地高辛使用率、華法林和NOAC使用率高于二級(jí)醫(yī)院，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院性別、平均LAD、CHA2DS2-VASc評(píng)分、HAS-BLED評(píng)分、合并糖尿病比例、心室率控制藥物使用率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院患者基線資料比較Table 2 Comparison of baseline characteristics of patients with AF and HF hospitalized in secondary and tertiary hospitals

2.5 兩級(jí)醫(yī)院CHA2DS2-VASc評(píng)分和HAS-BLED評(píng)分比較 患者CHA2DS2-VASc評(píng)分均≥1分，血栓栓塞高危患者3 641例（90.8%）；CHA2DS2-VASc評(píng)分為4分者占比較高，二級(jí)醫(yī)院419例（27.6%），三級(jí)醫(yī)院438例（27.7%），二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院患者CHA2DS2-VASc評(píng)分為4分比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.005，P=0.942），見(jiàn)圖3。HAS-BLED評(píng)分為2分者比例最高，二級(jí)醫(yī)院667例（43.9%），三級(jí)醫(yī)院947例（38.0%）；二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院患者HAS-BLED評(píng)分為2分比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.702，P＜0.001）。出血風(fēng)險(xiǎn)為高危者二級(jí)醫(yī)院253例（16.7%），三級(jí)醫(yī)院470例（18.8%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.709，P=0.10）。見(jiàn)圖4。

圖3 重慶市二、三級(jí)醫(yī)院心房顫動(dòng)合并心力衰竭患者CHA2DS2-VASc評(píng)分比較Figure 3 Comparison of mean admission CHA2DS2-VASc score in patients with AF and HF hospitalized in secondary and tertiary hospitals in Chongqing

圖4 重慶市二、三級(jí)醫(yī)院心房顫動(dòng)合并心力衰竭患者HAS-BLED評(píng)分比較Figure 4 Comparison of mean admission HAS-BLED score in patients with AF and HF hospitalized in secondary and tertiary hospitals in Chongqing

3 討論

我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查顯示，心房顫動(dòng)患病率約為0.77%，老年人更為常見(jiàn)，男性的發(fā)病率為0.9%，女性為0.7%，男女比值約為1.2［12］。本次調(diào)查中，心房顫動(dòng)合并心力衰竭患者平均年齡（74.0±10.6）歲，男女比值約為0.8，合并基礎(chǔ)疾病居前三位分別為冠心?。?5.1%）、高血壓（51.0%）和糖尿病（17.5%）。國(guó)內(nèi)外研究表明，除年齡增長(zhǎng)外，冠心病、高血壓和心力衰竭是心房顫動(dòng)最重要的危險(xiǎn)因素［13-14］。

在大多數(shù)心房顫動(dòng)患者中，心力衰竭是住院的主要原因，也是常見(jiàn)不良結(jié)局，HFpEF或HFmrEF的患者比HFrEF更為常見(jiàn)［15］。王華等［16］進(jìn)行的一項(xiàng)橫斷面調(diào)查顯示，我國(guó)住院心力衰竭患者中HFpEF患者占比較大，約為43.0%。本調(diào)查結(jié)果顯示，重慶地區(qū)心房顫動(dòng)合并心力衰竭患者HFrEF、HFmrEF、HFpEF占比分別為13.3%、20.5%、66.2%，HFpEF的占比與上述橫斷面調(diào)查結(jié)果一致。對(duì)于HFpEF，其發(fā)病率及死亡率與HFrEF相近，目前尚無(wú)特殊藥物能夠被證實(shí)能改善心力衰竭患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，僅能進(jìn)行對(duì)癥支持治療，因而臨床上常忽略此類(lèi)患者的抗凝治療［17］。

心房顫動(dòng)是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［18］，每年約5%發(fā)生栓塞事件，其中缺血性腦卒中占15%～33%［19］，本調(diào)查顯示所有患者發(fā)生栓塞事件高達(dá)13.2%。而心房顫動(dòng)常合并心力衰竭，心力衰竭患者的血液通常被視為一種高凝狀態(tài)［20］，會(huì)顯著增加心房顫動(dòng)患者腦卒中以及其他全身性栓塞風(fēng)險(xiǎn)［21］。研究表明，CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分的男性或者評(píng)分≥3分的女性心房顫動(dòng)患者血栓栓塞事件發(fā)生率較高，但充分的抗凝治療能夠獲得明顯的臨床凈獲益，有效減少腦卒中發(fā)生［22］。根據(jù)國(guó)內(nèi)推薦共識(shí)《心房顫動(dòng):目前的認(rèn)識(shí)和治療的建議-2018》［10］，針對(duì)CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分的男性或≥3分的女性心房顫動(dòng)患者在無(wú)禁忌證的情況下應(yīng)長(zhǎng)期進(jìn)行抗凝藥物治療，且長(zhǎng)期抗凝策略優(yōu)先推薦NOAC。本研究結(jié)果顯示，重慶市心房顫動(dòng)合并心力衰竭患者CHA2DS2-VASc評(píng)分為（3.94±1.49）分，總體抗凝率為47.1%。目前發(fā)達(dá)國(guó)家抗凝比例較高，其中口服抗凝藥物比例最高為歐洲（90.2%），亞洲最低（57.4%）［23］。本調(diào)查中重慶市心房顫動(dòng)合并心力衰竭患者總體抗凝率較10多年前（不足3%）及5年前本課題組基于重慶市的調(diào)查（11.5%）顯著改善［12，24］，但仍低于2018全國(guó)平均水平（47.1% vs 56.7%，P＜0.001）［25］，更不及亞洲及歐洲。

目前在臨床上常見(jiàn)口服抗凝藥物主要為華法林和NOAC，應(yīng)用抗凝藥物能夠明顯降低血栓栓塞事件發(fā)生率，同時(shí)改善患者預(yù)后［26-27］。本調(diào)查顯示重慶市心房顫動(dòng)合并心力衰竭患者抗凝以華法林為主，華法林總使用率為37.8%，NOAC總使用率僅為9.3%，遠(yuǎn)低于日本（66%）［28］。目前指南推薦長(zhǎng)期抗凝策略優(yōu)先推薦NOAC，但針對(duì)瓣膜性心房顫動(dòng)患者抗凝藥物只能選擇華法林進(jìn)行抗凝［29］。盡管華法林在抗凝的有效性和安全性方面不如NOAC，但仍優(yōu)于抗血小板治療［30］。心房顫動(dòng)患者若不采用抗凝治療所導(dǎo)致的腦卒中及栓塞風(fēng)險(xiǎn)明顯高于抗凝藥物所致的出血風(fēng)險(xiǎn)，在出血高危患者中也是如此［31］。相關(guān)研究表明，抗血小板藥物例如阿司匹林、氯吡格雷等，在預(yù)防心房顫動(dòng)患者腦卒中的有效性方面遠(yuǎn)不如華法林，在出血風(fēng)險(xiǎn)方面，抗血小板治療特別是雙聯(lián)抗血小板治療能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，即使是低劑量的阿司匹林［32-33］。因此相關(guān)指南［10］對(duì)于心房顫動(dòng)患者抗栓策略方面不推薦抗血小板治療。但本次調(diào)查顯示重慶市抗血小板藥物總體使用比例較高（44.6%），與指南推薦不符合。

心力衰竭和心房顫動(dòng)患病率逐年增加，心房顫動(dòng)合并心力衰竭患者應(yīng)根據(jù)指南建議進(jìn)行優(yōu)化的心力衰竭治療［34］。我國(guó)指南［7］推薦的治療策略為在HFrEF患者中應(yīng)用ACEI/ARB抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)、聯(lián)合應(yīng)用β-受體阻滯劑以及在特定患者中可應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑，其能改善癥狀和生活質(zhì)量，還能降低心力衰竭發(fā)病率和死亡率。本次調(diào)查顯示，總體藥物治療比例分別為ACEI/ARB 59.7%、β-受體阻滯劑61.6%、地高辛17.6%。在非藥物治療方面，針對(duì)ICD和心臟再同步化治療（CRT）適應(yīng)證患者，采用ICD及CRT能夠降低患者的猝死風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)改善左心室功能。但心房顫動(dòng)對(duì)CRT存在顯著相關(guān)的無(wú)反應(yīng)率［35］。據(jù)CHART-2研究報(bào)道［36］，在亞洲接受了ICD或CRT治療的有2.9%的C期和15.8%的D期心力衰竭患者。但本調(diào)查顯示ICD占比極低，約0.8%。

從本調(diào)查各年齡組一般資料比較分析中可以看出，采用華法林抗凝主要集中在65歲以下人群，考慮與65歲以下患者多合并瓣膜性心房顫動(dòng)有關(guān)。CHA2DS2-VASc評(píng)分與年齡呈正相關(guān)，但抗凝率卻隨著年齡增長(zhǎng)而降低，說(shuō)明高齡在一定程度上影響了臨床醫(yī)生開(kāi)具抗凝藥處方。抗血小板率隨年齡增長(zhǎng)而上升，而出血事件發(fā)生率在各年齡組間并無(wú)顯著差異，表明重慶市在高齡心房顫動(dòng)人群中存在采用抗血小板藥物替代抗凝治療的現(xiàn)狀。

另外，兩級(jí)醫(yī)院對(duì)比顯示三級(jí)醫(yī)院華法林及NOAC使用率均較二級(jí)醫(yī)院高，盡管三級(jí)醫(yī)院抗凝策略優(yōu)于二級(jí)醫(yī)院，但在總體抗凝治療及NOAC的應(yīng)用上仍與指南推薦存在明顯差距。上游藥物治療方面，二、三級(jí)醫(yī)院ACEI/ARB、β-受體阻滯劑使用率無(wú)顯著差異。本調(diào)查顯示重慶市三級(jí)醫(yī)院的射頻消融比例高于二級(jí)醫(yī)院，分析主要原因可能與二級(jí)醫(yī)院導(dǎo)管消融技術(shù)掌握不成熟以及導(dǎo)管消融的高昂費(fèi)用有關(guān)。

對(duì)于心房顫動(dòng)合并心力衰竭患者，導(dǎo)管消融在臨床實(shí)踐中逐漸應(yīng)用，其能顯著改善心房顫動(dòng)癥狀且不存在傳統(tǒng)抗心律失常藥物的藥物毒性，因此成為了心力衰竭患者治療心房顫動(dòng)的重要措施。2016年公布的AATAC試驗(yàn)［37］表明，導(dǎo)管消融對(duì)于心房顫動(dòng)合并心力衰竭患者在維持竇律、降低全因死亡及再住院率方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)抗心律失常藥物。

最后值得注意的是，重慶市心房顫動(dòng)合并心力衰竭患者大部分為血栓栓塞高危患者，而出血風(fēng)險(xiǎn)高危患者卻不足1/4，但目前抗凝比例低，分析原因總結(jié)如下：（1）服用華法林需定期監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），并要求INR控制在2～3，對(duì)服藥依從性要求較高且不易控制INR；（2）口服抗凝藥存在潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其是高齡患者，擔(dān)心其服用口服抗凝藥后出現(xiàn)出血并發(fā)癥；（3）不同地區(qū)各級(jí)醫(yī)院醫(yī)師抗凝意識(shí)總體不足；（4）在目前我國(guó)國(guó)情及醫(yī)療保險(xiǎn)政策下，使用NOAC存在較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［38］；（5）處方醫(yī)師針對(duì)高齡患者以抗血小板治療代替抗凝治療；（6）HFpEF作為心房顫動(dòng)患者的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素可能被低估，導(dǎo)致抗凝率降低［39］。

本研究局限性：重慶市各區(qū)縣經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡以及受到本課題組經(jīng)費(fèi)和技術(shù)人員的限制，研究對(duì)象均來(lái)自住院患者，缺乏門(mén)診及基層醫(yī)院的數(shù)據(jù)，在抽樣上可能存在一定偏差，且本研究重點(diǎn)分析心房顫動(dòng)合并心力衰竭患者的一般情況及治療現(xiàn)狀，不能代表我國(guó)整體心房顫動(dòng)患者的真實(shí)情況。由于經(jīng)費(fèi)人力有限，本研究未能進(jìn)行隨訪及預(yù)后分析，希望將來(lái)有更大規(guī)模的研究對(duì)心房顫動(dòng)合并心力衰竭患者進(jìn)行調(diào)查和隨訪分析。本研究屬于橫斷面研究，存在一定的選擇性偏倚和信息偏倚，影響本研究結(jié)果的外推性。

綜上所述，重慶市心房顫動(dòng)合并心力衰竭患者多數(shù)為老年人，女性占比較高，合并基礎(chǔ)疾病前三位的是冠心病、高血壓和糖尿病，HFpEF是心房顫動(dòng)的主要類(lèi)型，NYHA分級(jí)以Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)為主，大部分為血栓栓塞高?；颊?，而出血風(fēng)險(xiǎn)高危患者不足1/4，各年齡段、各級(jí)醫(yī)院抗凝/抗血小板治療比例仍不理想，改善心力衰竭方面治療現(xiàn)狀也與指南推薦差距較大，各級(jí)醫(yī)院醫(yī)師應(yīng)結(jié)合現(xiàn)狀提高認(rèn)識(shí)，針對(duì)不同年齡患者，施行個(gè)體化治療，增加指南建議的實(shí)施措施，并減少心房顫動(dòng)合并心力衰竭患者抗栓治療相關(guān)的誤解。

作者貢獻(xiàn)：胡華超負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)和實(shí)施研究方案、分析統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、撰寫(xiě)論文；陳嫻雅、謝思媛、夏圳負(fù)責(zé)調(diào)查、評(píng)估并采集樣本數(shù)據(jù)；肖驊負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)論文負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。