肺功能檢查技術如何在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務中更好地應用
——附重點問題專家解答

胡奕卿，方繼偉，劉煥兵*

慢性阻塞性肺疾?。ㄒ韵潞喎Q慢阻肺）是最常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，2018年中國成人肺部健康研究的統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，我國有近1億慢阻肺患者［1］。慢阻肺嚴重影響患者生命質量，給患者及其家庭以及社會帶來沉重的負擔。2021年修訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》指出肺功能檢查是診斷慢阻肺的“金標椎”［2］，《2022版慢阻肺全球倡議（GOLD）》同樣表明，吸入支氣管舒張劑后，肺功能檢查第1秒用力呼氣容積（FEV1）/用力肺活量（FVC）＜0.7是診斷慢阻肺的必要條件?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構的全科醫(yī)生團隊應積極承擔起轄區(qū)居民“健康守門人”的職責，積極推動肺功能檢查技術在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的應用，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構真正成為我國慢性呼吸系統(tǒng)疾病防控體系的第一道防線。本文結合當前國家對基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的政策，對全科醫(yī)生團隊推動肺功能檢查技術在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的應用過程中所面臨的機遇和挑戰(zhàn)進行分析，并進行思考與討論。

1 為什么要重視基層醫(yī)療衛(wèi)生機構肺功能檢查，全科醫(yī)生團隊如何做？

1.1 慢阻肺發(fā)病呈現(xiàn)高態(tài)勢 慢阻肺已經(jīng)成為僅次于高血壓和糖尿病的中國第三大常見慢性?。?］，慢阻肺的患病率在未來40年將持續(xù)上升，預測至2060年死于慢阻肺及其相關疾病的人數(shù)將超過540萬人/年。慢阻肺已成為嚴重影響我國國民健康的公共衛(wèi)生問題之一。

1.2 肺功能檢查是“金標準” 肺功能檢查是基于呼吸生理的測量技術，通過采集受檢者呼吸系統(tǒng)功能狀態(tài)的相關數(shù)據(jù)，評價肺容量的改變、氣道通暢程度，進而明確通氣功能障礙類型、氣道病變部位、疾病嚴重程度，還為病情進展、預后情況等提供重要依據(jù)。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展肺功能檢查，并通過早期強化治療，可以延緩患者肺功能下降［3］。

1.3 全科醫(yī)生團隊在推廣肺功能檢查方面的優(yōu)勢全科醫(yī)生團隊主要由全科醫(yī)生和護士組成，根據(jù)不同的工作需要輔以公衛(wèi)醫(yī)師和社區(qū)志愿者。與上級醫(yī)院的醫(yī)生相比，全科醫(yī)生團隊扎根基層，具有與患者距離更近、生活方式相似、服務關系固定、長期相互信賴等天然優(yōu)勢，更容易與患者保持“朋友式”的醫(yī)患關系，給慢性病的長期隨訪管理帶來了諸多便利。在醫(yī)療模式上，全科醫(yī)生團隊采用“生物-心理-社會醫(yī)學模式”取代傳統(tǒng)的“生物醫(yī)學模式”，除了進行基礎醫(yī)療外，更重要的是提供“以人為中心”的全方位、多層次的“健康照顧”。全科醫(yī)生團隊推廣肺功能檢查技術的出發(fā)點和落腳點均是為了建立健全基層慢性呼吸系統(tǒng)疾病防治體系，具有重要的公共衛(wèi)生意義。

1.4 全科醫(yī)生團隊可通過多種途徑推動肺功能檢查技術的應用

1.4.1 健康教育 近年來，國家大力推動高血壓、糖尿病的基層防治，取得了良好效果，大部分居民能做到日常監(jiān)測血壓、血糖，而對于肺功能檢查則不甚了解，主動進行肺功能檢查的更是寥寥無幾。居民對疾病的認知很大程度決定了對肺功能檢查的接受度，因此，全科醫(yī)生團隊需要對轄區(qū)居民進行健康教育，對不同接受能力的人群因材施教，對不同危險因素的人群進行差異化指導。健康教育的內容包括但不限于慢阻肺疾病科普：什么是慢阻肺、慢阻肺的危害；慢阻肺的一級預防：減少煙草暴露、生物燃料暴露和空氣污染；慢阻肺的二級預防：什么是肺功能檢查，肺功能檢查的意義、肺功能檢查的適應證和禁忌證；慢阻肺患者的自我管理：戒煙、正確的吸藥方式、康復訓練、家庭氧療等。教育形式鼓勵多樣，可以使用傳統(tǒng)的宣傳板、宣傳頁等工具制訂宣傳內容，也可結合實例，邀請患者現(xiàn)身說法，還可以借助微信公眾號、抖音等新媒體平臺，制作醫(yī)學動畫小短片，生動形象地把疾病防治知識傳達給社區(qū)居民，讓居民成為全科醫(yī)生團隊的“粉絲”。通過健康教育，增強居民對慢性呼吸系統(tǒng)疾病的防控意識，從而提高居民進行肺功能篩查的依從性［4］，最終實現(xiàn)“像量血壓一樣檢查肺功能”。

1.4.2 主動篩查 慢性呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病隱匿，大部分患者在初診時已屬于重度甚至極重度慢阻肺。因此，要發(fā)揮全科醫(yī)生團隊的主觀能動性，主動對轄區(qū)內居民，特別是有危險因素的高危人群進行早期慢性呼吸系統(tǒng)疾病的篩查，把握疾病最佳治療時機，降低疾病負擔［5］。目前我國基層仍存在醫(yī)療資源分配不均的問題，難以實現(xiàn)人群的大規(guī)模肺功能篩查［6］，更為切實可行的方法是對疑診居民先采用“自評式人群篩查問卷（COPD-PS）”篩查慢阻肺高危人群，再對高危人群進一步明確診斷。具體來說，對于COPD-PS總分≥5分的居民需要進一步行肺功能檢查以明確是否存在慢阻肺。推薦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構使用便攜式肺功能儀［7］，其價格實惠、操作簡單、攜帶方便，主要指標如吸入支氣管擴張劑后FEV1/FVC和呼氣峰值流量（PEF）與傳統(tǒng)肺功能儀無顯著差異［8］，足以滿足當前基層常規(guī)肺功能檢查的需求。根據(jù)使用場景、精確度要求的不同，全科醫(yī)生還可以選擇機械式微型呼氣峰值流量計（以下簡稱峰流量計）進行肺功能檢查。峰流量計便攜、實惠、操作簡單，能較好地反映氣道的通暢性。數(shù)據(jù)表明，以PEF占預計值百分比＜80%為標準能檢測到社區(qū)中90%以上的慢阻肺患者，而對于中、重度慢阻肺患者其靈敏度高達100%［9-10］，尤其適合對居家高齡、空巢、失能及部分失能居民的上門訪視。

1.4.3 慢性病管理 全科醫(yī)生團隊是轄區(qū)居民慢性病管理者、組織者和指導者。通過開展家庭醫(yī)生簽約，深入每一位慢阻肺患者家中，為患者建立呼吸健康檔案，對不同嚴重程度的慢阻肺患者進行分級管理，做到慢性病管理流程科學高效、隨訪及時到位、管理持續(xù)規(guī)范［11］。慢阻肺急性加重會導致患者肺功能進一步下降，從而增加死亡風險，所需檢查與治療費用也水漲船高，給患者、社會及國家造成極大的經(jīng)濟負擔和衛(wèi)生資源消耗。全科醫(yī)生團隊對社區(qū)慢阻肺患者管理的主要目標是減少急性加重次數(shù)、延緩肺功能惡化?！堵宰枞苑渭膊』鶎釉\療指南（2018年）》建議，對重度以上慢阻肺患者（FEV1占預計值＜50%）每6個月檢查1次，對輕度、中度慢阻肺患者（FEV1占預計值≥50%）每年檢查1次［12］，檢查中很重要的一項內容就是肺功能檢查，客觀的肺功能檢查數(shù)據(jù)結合患者主觀癥狀，能幫助全科醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)患者病情變化，有的放矢地調整治療藥物，評價肺康復效果以及優(yōu)化家用無創(chuàng)呼吸機參數(shù)［13］等。

1.5 相關政策支持 近年來，國家對慢阻肺的基層防治工作高度重視，對基層肺功能檢查技術的推廣給予了大力支持，陸續(xù)出臺了一系列相關政策。2018年，國家衛(wèi)生健康委員會將慢阻肺納入第二批國家分級診療試點疾病。黨的十九大報告指出：加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系和全科醫(yī)生隊伍建設。黨的二十大報告進一步明確，發(fā)展和壯大醫(yī)療衛(wèi)生隊伍，把工作重點放在農村和社區(qū)?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》中特別提出，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構要配備肺功能檢查設備；《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025年）》提出基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應逐步提供簡易肺功能測定服務；在《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》［14］中，肺功能檢查更是被納入常規(guī)體檢項目。此外，呼吸界專家也在全國多地廣泛舉辦肺功能檢查技術的學習班和專題講座，并創(chuàng)建了全國肺功能檢查質控總中心，以切實提高肺功能檢查的規(guī)范化水平，提升基層慢性呼吸系統(tǒng)疾病篩查能力。

2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構肺功能檢查現(xiàn)狀

與慢阻肺所表現(xiàn)出的高發(fā)病率、高死亡率、高社會經(jīng)濟負擔極不相稱的是，我國慢阻肺防治面臨著公眾知曉率低、基層醫(yī)生防治意識差、肺功能檢查設備缺乏、肺功能檢查技術應用不足的現(xiàn)實挑戰(zhàn)。上海市崇明縣受調查的農村人群中只有4.19%知曉肺功能檢查，遠低于血糖檢查的知曉率（74.42%）［15］。另一項針對慢阻肺患者的研究表明，只有16.63%的患者知道自己需要進行肺功能檢查［16］；同時，許揚等［17］研究指出基層醫(yī)生對慢阻肺防控意識淡薄，具體表現(xiàn)在對疾病相關知識、藥物的使用和作用評價、肺功能檢查及慢阻肺穩(wěn)定期患者的治療和管理方面的認識不足。鐘南山院士團隊在對7個省市城鄉(xiāng)人群的抽樣調查中發(fā)現(xiàn)，只有35.1%的慢阻肺患者曾被診斷為慢性支氣管炎、肺氣腫、哮喘或慢阻肺，所有的慢阻肺患者中，不到7%的人做過肺功能檢查［18］。首診于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的慢阻肺患者，檢查項目的前5項中均無肺功能檢查［19］，在我國經(jīng)濟相對發(fā)達的上海市，情況也不容樂觀，131家社區(qū)衛(wèi)生服務中心中僅有27家配備了便攜式簡易肺功能儀［20］。由此可見，諸多因素制約了肺功能檢查對呼吸系統(tǒng)疾病的診治作用，絕大多數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在慢阻肺防治方面做得不盡人意。為此，本團隊建議：（1）加強便攜式肺功能儀及峰流量計在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的普及；（2）提高基層醫(yī)務人員對慢性呼吸系統(tǒng)疾病的認識及診治水平；（3）常規(guī)開展門診肺功能檢查，制訂相關檢查制度、標準和規(guī)范；（4）主動對轄區(qū)慢阻肺高危居民進行篩查；（5）主動對接慢阻肺患者，進行家庭醫(yī)生簽約，完善建檔、管理、隨訪。

3 討論

習近平總書記在“全國衛(wèi)生與健康大會”中強調：把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位。全科醫(yī)生團隊應當責無旁貸地肩負起維護和促進居民健康的重任。回顧2020年抗擊新型冠狀病毒肺炎疫情，全科醫(yī)生團隊作為社區(qū)疫情聯(lián)防聯(lián)控的執(zhí)行者，在核酸采樣、隔離管理、心理干預、雙向轉診等環(huán)節(jié)均發(fā)揮了重要作用，也使居民對全科醫(yī)生團隊更加支持和信賴。隨著吸煙率升高和人口老齡化加劇，罹患慢性呼吸系統(tǒng)疾病的人數(shù)不斷增多，呼吸慢性病管理重心下移、關口前移勢在必行。全科醫(yī)生團隊推動肺功能檢查技術在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應用，既是當前慢性呼吸系統(tǒng)疾病防治的客觀需求，更是我國全科醫(yī)生團隊的歷史責任。

目前，全科醫(yī)生團隊推動肺功能檢查在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的應用過程中仍有一些亟待解決的問題：（1）慢阻肺尚未納入國家基本公共衛(wèi)生服務項目，缺乏相應的政策和經(jīng)費支持；（2）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構呼吸疾病體系建設尚不完全，慢阻肺的建檔、管理、隨訪缺乏考核機制及相應的績效激勵政策；（3）慢阻肺篩查的界值仍采用的是西方的標準，缺乏對我國基層慢阻肺篩查界值的研究；（4）缺乏對慢阻肺篩查方式的衛(wèi)生經(jīng)濟學統(tǒng)計與評價［21］。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構是慢阻肺防治的主戰(zhàn)場，推動肺功能檢查技術在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的應用刻不容緩。全科人必須下定決心，腳踏實地，助力健康中國戰(zhàn)略，做呼吸給力的中國人。

作者貢獻：胡奕卿進行文章的構思與設計，文獻/資料收集及整理，撰寫論文，對文章整體負責；胡奕卿、方繼偉進行文章的可行性分析及論文的修訂；劉煥兵負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。