老年人咀嚼功能和認知能力關(guān)系的研究進展

葉念思，胡 慧，鄧 蓓，劉雪婷，彭云巧，周常青，楊 怡

湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 430065

隨著我國人口老齡化進程的進一步加快，認知障礙(cognitive impairment,CI)已成為老年健康的重要照護內(nèi)容。認知障礙的發(fā)生是由與年齡相關(guān)的認知能力下降開始，過渡到輕度認知障礙(mild cognitive impairment,MCI)，最后以癡呆結(jié)束[1]，疾病后期病人無法獨立生活。2019 年全球癡呆病人超5 500 萬例，預(yù)計2050 年將達到1.39 億例[2]。我國60 歲及以上人群癡呆患病率為6.0%，輕度認知障礙患病率為15.5%[3]。認知障礙疾病給病人、家庭和社會都帶來了沉重的負擔(dān)。據(jù)估算，2050 年我國癡呆疾病年度總成本將達到1.89 萬億美元[4]。但目前尚未出現(xiàn)可以治愈癡呆的理想干預(yù)措施[5]，因此具有前瞻性的識別認知障礙的相關(guān)危險因素并進行防治具有重要的意義。咀嚼是認知障礙的一個預(yù)測因子，咀嚼能力隨著年齡的增長而下降，能夠影響食物的攝入并增加認知障礙發(fā)生風(fēng)險[6]。研究表明，存在咀嚼問題的老年人更有可能具有認知障礙[7]。咀嚼功能與認知能力關(guān)系的研究受到研究者們的關(guān)注，明確咀嚼障礙對認知能力的影響對醫(yī)療工作者在咀嚼障礙老年人群中及早識別認知障礙、減少認知障礙的危險因素并進行有效干預(yù)具有重要意義。

1 咀嚼功能概述

咀嚼是在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)下，通過咀嚼肌的運動，使牙齒、顳下頜關(guān)節(jié)、頜骨產(chǎn)生有節(jié)律的運動，是營養(yǎng)攝取的關(guān)鍵部分，與生命延續(xù)和健康維持密切相關(guān)。咀嚼能力可以根據(jù)咬合力、頜關(guān)節(jié)以及咬合接觸的數(shù)量和模式進行客觀評估[8]，并且可能與剩余牙齒的數(shù)量和分布密切相關(guān)[9]。海馬體是一個對記憶和學(xué)習(xí)至關(guān)重要的中樞神經(jīng)系統(tǒng)區(qū)域，咀嚼功能障礙可以通過神經(jīng)回路和下丘腦-垂體-腎上腺軸損害海馬形態(tài)，導(dǎo)致空間記憶和學(xué)習(xí)缺陷[10]。正常咀嚼能夠維持一般健康及外周感覺輸入，并增加大腦不同區(qū)域的血液供應(yīng)，有效將大量感官信息傳導(dǎo)到大腦，維持正常的學(xué)習(xí)和記憶功能[11]。

2 老年人咀嚼功能障礙和認知能力的關(guān)系

2.1 牙齒缺損 研究表明，老年人牙齒缺損和認知能力有一定的關(guān)系，認知功能下降的風(fēng)險隨著牙齒脫落數(shù)量的增加而增加[12]。Abdulhade 等[13]以300 名女性為研究對象，發(fā)現(xiàn)有0～16 顆牙齒的受試者中有50%表現(xiàn)出嚴重的認知障礙，注意力、回憶和語言技能均與剩余牙齒的數(shù)量有關(guān)。Takehara 等[14]調(diào)查澳大利亞369 名老年男性的認知功能、咀嚼能力和牙齒數(shù)量之間的關(guān)系，結(jié)果表明天然牙齒少于20 顆且咀嚼能力有限的老年男性更有可能患相關(guān)的認知障礙，或者有認知障礙的男性更有可能牙齒更少，咀嚼能力有限。目前，雖有眾多研究結(jié)果將牙齒脫落與認知障礙聯(lián)系起來，但部分研究并沒有考慮混雜因素的影響，也有學(xué)者認為兩者并無相關(guān)性。Naorungroj 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，完全失去牙齒與認知能力下降相關(guān)，但牙齒數(shù)量減少并不能預(yù)測日后認知能力下降，可能與認知功能下降對口腔健康的影響有關(guān)。Popovac 等[16]指出，擁有更多的咬合接觸比擁有更多的牙齒更重要，牙齒必須具有咬合接觸才能實現(xiàn)功能性咀嚼。

2.2 前后牙咬合 咀嚼能力與牙齒咬合密切相關(guān)。Cho 等[17]用T-ScanⅢ系統(tǒng)測量磨牙咬合平衡，發(fā)現(xiàn)后牙咬合與認知的相關(guān)性更強，相對后牙咬合平衡越大，老年人的認知功能就越好，后牙咀嚼可能對認知功能的刺激有更重要的影響。Shin 等[18]以韓國老年婦女為研究對象，研究咀嚼相關(guān)因素與癡呆癥患病率之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)后牙咬合力較大的參與者簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）得分高于前牙咬合較強的參與者，隨著后牙咬合力的增加，咀嚼功能對認知功能的正相關(guān)能力關(guān)系也在增加。一項關(guān)于牙齒數(shù)量、咀嚼能力與認知能力關(guān)系的橫斷面研究指出，后牙咬合好的人具有更好的認知能力，伴有認知障礙的人前平衡咬合平均剩余牙齒11.2 顆，而認知正常的人后平衡咬合平均剩余牙齒19.2 顆[19]。因此，以后牙維護為重點的口腔保健可能對老年人至關(guān)重要，恢復(fù)鍛煉老年人后牙咀嚼功能對預(yù)防老年人的認知能力下降、防止認知功能的惡化具有重要意義。

2.3 食物特性 食物特性的變化會對咀嚼系統(tǒng)的發(fā)育和咀嚼功能產(chǎn)生影響，目前的研究強調(diào)了食物特性、咀嚼行為和牙齒磨損之間存在的生物力學(xué)反饋回路，長期食用軟的食物可能會導(dǎo)致咬合力和咀嚼能力的下降[20]。有研究指出，習(xí)慣飲食的軟硬程度也與認知有一定的關(guān)系，軟食是癡呆的顯著預(yù)測因子[16]。Okubo等[21]通過一份經(jīng)過驗證的、簡短的、自我管理的飲食歷史問卷評估老年人38 種食物的攝入量，結(jié)果表明飲食硬度可能對老年人的認知功能有影響。因此，關(guān)注老年人的飲食模式十分重要，促進健康咀嚼的同時可以防治疾病。

2.4 偏側(cè)咀嚼 偏側(cè)咀嚼是一種不良的咀嚼習(xí)慣，與牙齒破裂[22]、咀嚼效率變低[23]、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病[24]等問題密切相關(guān)。長期偏側(cè)咀嚼會引起咀嚼肌組織中Ca2+含量升高，激活大量與骨骼肌生長和肌纖維轉(zhuǎn)化有關(guān)的信號通路，使肌纖維實現(xiàn)從快到慢的轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致咀嚼肌功能紊亂[25]。有研究者建立了切除左單側(cè)磨牙（CSP-L）或右單側(cè)磨牙（CSP-R）的小鼠模型，采用Morris水迷宮試驗和被動回避試驗評價小鼠在第4周和第8 周的學(xué)習(xí)和記憶能力，并探討了血清素(5-HT，大腦發(fā)育的神經(jīng)營養(yǎng)因子)和腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF，有助于大腦發(fā)育和成熟)信號通路在這些變化中的作用，結(jié)果顯示偏側(cè)咀嚼的小鼠學(xué)習(xí)和記憶功能減弱，表明偏側(cè)咀嚼會導(dǎo)致記憶損傷，與5-HT-BDNF信號通路相關(guān)[26]?；谌巳旱难芯恳脖砻?，偏側(cè)咀嚼會導(dǎo)致咀嚼功能下降，交替雙側(cè)咀嚼可促進更高的咀嚼效率[23]。

3 改善咀嚼功能及提高認知水平的對策

3.1 健康教育 認知障礙病人的咀嚼功能健康教育應(yīng)該針對其自身和照護者進行。有研究者構(gòu)建了針對認知障礙病人口腔護理循證實踐方案，包括口腔評估、口腔護理方法及用品、口腔抵觸行為管理、照護者技能培訓(xùn)4 個方面，為認知障礙病人口腔護理提供了切實可行的實踐依據(jù)[27]。Matsubara 等[28]以55 例輕度認知障礙的老年人為研究對象，采用隨機對照試驗，對干預(yù)組進行為期8 個月、每個月干預(yù)1 h，干預(yù)措施包括口腔衛(wèi)生指導(dǎo)、口腔功能練習(xí)和相關(guān)的健康教育，結(jié)果表明口腔健康干預(yù)可有效改善老年人口腔健康和執(zhí)行功能。

3.2 義齒修復(fù) 義齒的使用對咀嚼功能的恢復(fù)具有重要的作用，不同義齒修復(fù)的類型對咀嚼功能的改善也有差異。與固定義齒相比，使用全口義齒或覆蓋義齒的病人，所有類型食物的咀嚼時間和咀嚼周期都略長，這可能是因為假牙的生物力學(xué)和所涉及的口腔結(jié)構(gòu)的形態(tài)和功能的變化，但也可能與病人的年齡、口腔和一般狀態(tài)有關(guān)[29]。使用人工種植牙相對固定義齒能夠提高咀嚼功能、固定功能、語言功能，減少不良反應(yīng)發(fā)生，提高舒適度和美觀程度，易于被病人接受[30]。種植牙作為牙齒置換物，可能在保護認知功能方面發(fā)揮重要作用[31]。磁共振是確診老年人認知障礙的標準手段之一，通過功能性磁共振成像和MMSE 調(diào)查，評估全口義齒與種植體覆蓋義齒治療對老年無牙人群大腦認知功能的影響，結(jié)果指出與傳統(tǒng)全口義齒相比，種植體覆蓋義齒可能會在無牙病人中產(chǎn)生更好的感覺反饋，并改善認知功能[32]。除此之外，義齒的修復(fù)也能通過增加咬肌活動，改善大腦功能[33]。

3.3 咀嚼功能鍛煉 咀嚼運動可以增加海馬區(qū)細胞的活躍性，防止其老化。叩齒即空口咬牙齒，是一種較常見的咀嚼鍛煉方法，能夠發(fā)揮咀嚼運動所形成的刺激，增強牙齒的抵抗力和大腦血流量，叩齒的力量需根據(jù)牙齒健康程度決定。有研究表明，嚼口香糖與認知功能的整體提升有關(guān)，特別是工作記憶、情景記憶和感知處理速度，但這些好處只在測試過程的前15～20 min 持續(xù)存在，并沒有擴展到所有認知領(lǐng)域[34]。這也可能是不同研究咀嚼口香糖對認知功能影響的結(jié)果存在差異的原因。Kim[35]使用一種咀嚼運動裝置對25 名老年人進行干預(yù)，其中12 名參與者采用咀嚼運動裝置進行鍛煉，總干預(yù)期為6 周，每周5 次運動，其他13 名老年人進行了不包括咀嚼鍛煉的日常生活活動，結(jié)果顯示咀嚼運動能夠改善健康老年人的認知功能。因此，咀嚼運動可以用作認知康復(fù)期間的治療性運動。

3.4 其他 人會自發(fā)的模仿各種行為，Douma 等[36]報告了一份隨機對照試驗的研究方案，提出讓患有癡呆癥的老年人周一至周五午餐期間觀看咀嚼視頻，持續(xù)3 個月，評估觀看咀嚼視頻對病人咀嚼能力、食物攝入量、認知功能、日常生活活動、抑郁和生活質(zhì)量的影響，但是目前該方案尚未得到驗證。

綜上所述，目前關(guān)于老年人咀嚼功能的干預(yù)措施較少，大多數(shù)研究以口腔整體照護為主，研究對象較少針對認知障礙病人。雖然對于改善認知障礙老年人咀嚼能力的干預(yù)研究已經(jīng)逐漸開展起來，但仍面臨干預(yù)方法比較局限、缺乏統(tǒng)一方案和標準及各項研究樣本量少的問題。后期可以開展大樣本的研究，構(gòu)建針對認知障礙老年人的咀嚼問題的干預(yù)方案。

4 小結(jié)

牙齒數(shù)量、前后牙咬合等咀嚼問題都會直接影響老年人的認知功能，認知障礙人群由于自我照護能力的下降也會增加患口腔疾病的風(fēng)險。但目前咀嚼問題與認知障礙間的關(guān)系及機制尚未完全明確，部分研究之間還存在差異。我國對于老年人咀嚼功能和認知能力之間的關(guān)系研究較少，國外基于人群的臨床研究多為橫斷面研究，縱向研究少，后續(xù)仍需要大樣本隨機對照研究，最好有專業(yè)的評估咀嚼功能的工具和腦成像，進一步闡明可能的因果關(guān)系。現(xiàn)階段針對老年人咀嚼功能的干預(yù)措施已取得了一定的進展，但如何通過早期識別和干預(yù)個體咀嚼功能及認知狀況有效預(yù)防認知障礙發(fā)生、發(fā)展仍需進一步研究。醫(yī)療工作者是認知障礙老年人健康促進主要人群之一，在老年人認知障礙疾病防治方面發(fā)揮了很重要的作用，應(yīng)該關(guān)注老年人的咀嚼能力，重視不良的咀嚼因素對老年人的影響，對認知障礙人群不良的咀嚼情況采取相應(yīng)的干預(yù)措施。同時應(yīng)不斷更新口腔健康知識，在口腔健康宣教中發(fā)揮主導(dǎo)作用，共同促進健康老齡化。