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    微創(chuàng)SMAS埋線提升術在面部年輕化治療中的解剖學研究及進展

    2023-01-21 02:02:22劉雪鵬熱娜古麗卡哈爾吳新民
    醫(yī)學美學美容 2022年21期
    關鍵詞:鼻唇線材年輕化

    劉雪鵬,熱娜古麗·卡哈爾,吳新民

    (新疆醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院整形美容科,新疆 烏魯木齊 830011)

    面部年輕化治療是臨床研究與探索的熱點,其中最確切、最持久的方法為面部除皺術或稱面部提升術。但隨著各類“微整形”技術的出現(xiàn),傳統(tǒng)外科除皺手術因術中損傷大,術后瘢痕明顯、并發(fā)癥多、恢復期長等不足越來越來難以滿足就醫(yī)者對于“微創(chuàng)理念”的渴求。表淺肌肉腱膜系統(tǒng)(SMAS)是一層連續(xù)的肌肉纖維層,常表現(xiàn)為筋膜樣,與周圍淺表肌肉相連并延伸,可調(diào)節(jié)面部表情,提高除皺效果。如何以最小的創(chuàng)傷雙重提升SMAS及皮膚和皮下軟組織從而獲得最佳的面部年輕化效果是發(fā)展趨勢[1]。近年來,SMAS埋線提升術在臨床應用較為廣泛,該術式通過微創(chuàng)切口置入可吸收材料提拉面部軟組織,在順應發(fā)展趨勢的同時還具有易操作、術后并發(fā)癥少、恢復快等優(yōu)點。本文就與衰老有關的面部解剖學研究、微創(chuàng)SMAS埋線提升術進展及各埋線線材使用效果作一綜述,以期為該技術的進一步發(fā)展提供參考。

    1 與衰老有關的面部解剖學研究

    面容衰老最先發(fā)生于面中部,最直觀的表現(xiàn)為皮膚松垂、軟組織流失、鼻唇溝加深。但面部衰老并非僅皮膚及軟組織發(fā)生松垂與移位,而是面部三維立體、多層次的綜合改變,從皮膚、皮下組織及SMAS層中含有的表情肌、疏松網(wǎng)狀組織層中所存在的支持韌帶、脂肪室等結(jié)構均發(fā)生了不同程度的老化。

    1.1 面部皮膚 由表皮層和真皮層構成。隨著皮膚細胞的衰老,其新陳代謝、分裂增殖能力下降,膠原蛋白、彈性蛋白和蛋白多糖等細胞外基質(zhì)蛋白與細胞數(shù)量逐漸減少,皮膚全層和皮下組織均發(fā)生萎縮,皮膚脂質(zhì)與蛋白質(zhì)結(jié)構發(fā)生改變及天然保濕因子減少等因素造成皮膚水分流失、彈性纖維和膠原纖維變性降解,使真皮網(wǎng)狀層下部及筋膜的纖維性小梁結(jié)構失去支持,導致皮膚的彈性和張力下降,進而導致皮膚變薄、干燥粗糙、彈性下降、松弛下垂,產(chǎn)生皺紋。

    1.2 皮下組織脂肪 2007年Rohrich RJ等[2]首次發(fā)現(xiàn)皮下脂肪是以“脂肪室(fat compartments)”的形式存在的,彼此之間被支持韌帶等結(jié)構縱向分隔;SMAS筋膜層將面部脂肪室橫向分為了深、淺兩層。淺層脂肪具有連續(xù)完整、活動性較大的特點;而深層脂肪相對固定,且不連續(xù)[4]。淺層脂肪主要是顴骨脂肪墊(malar fat pad,MFP),包含眶下脂肪(IF)、鼻唇溝脂肪(NLF)與淺表內(nèi)側(cè)頰脂肪(SMCF);顴脂肪墊內(nèi)有纖維間隔呈蜂窩樣穿行,為一個倒三角形的纖維-脂肪組織,可使面中部曲線生動流暢。顴脂肪墊處于皮膚與SMAS層之間,與皮膚連接緊密,依靠支持韌帶與SMAS層保持較為疏松的連接,由于這一結(jié)構特點,在重力和衰老的影響下,脂肪墊中的纖維隔變得松弛,脂肪墊逐漸向內(nèi)向下移位,形成鼻唇溝皺褶和“木偶紋”等畸形。

    1.3 SMAS層 SMAS層概念最早由TG Skoog提出,1976年Peyronie和Mitz正式將其命名為表淺肌肉腱膜系統(tǒng)(SMAS,Superficial musculoa-poneurotis system)并推出了第二代面部提升術,成為面部除皺術發(fā)展歷史中具有里程碑意義的轉(zhuǎn)折點[5]。SMAS是一個分布于頭頂、面部、枕部和頸部的連續(xù)的面部特有的解剖層次,由肌性部和膜性部構成。肌性部直接由頸闊肌延續(xù)而來,包括肌纖維和腱膜組織[9],覆蓋部分腮腺和咬肌呈扇形向前上方展開,肌纖維成分逐漸稀疏、消失,代之以筋膜,向上與顳淺筋膜相延續(xù);而SMAS膜性部分別與顳淺筋膜、耳前肌、帽狀腱膜、額肌、顴大肌、眼輪匝肌筋膜、頸闊肌等相連續(xù)。SMAS筋膜還包裹了部分面部的表情肌,參與面部表情活動,并包繞部分血管和神經(jīng),是一個復合形態(tài)的功能單位。SMAS的淺面組織(淺層脂肪及纖維結(jié)締組織等)與皮膚連接更為緊密,而與SMAS筋膜層連接較為疏松;SMAS深面的肌肉和骨膜與面顱骨連接較為緊密[6];這使得在衰老的過程中皮膚、淺面組織易發(fā)生松弛下垂,SMAS作為連接皮膚、面部軟組織和骨骼的橋梁,也在一定程度上變得松弛、彈性降低。

    1.4 面部支持韌帶 面部支持韌帶是將皮膚和SMAS層與周圍組織結(jié)構保持在正常解剖位置的纖維結(jié)締組織復合物,分為真性韌帶和假性韌帶。真性支持韌帶是連接皮膚與骨膜之間的紐帶,而假性支持韌帶是連接皮膚與深筋膜之間的紐帶,起到維系各筋膜層之間聯(lián)系的作用[7]。面部支持韌垂直穿行于各層組織之間,并與各層組織交織為聯(lián)系緊密的網(wǎng)狀結(jié)構,部分支持韌帶如咬肌皮膚韌帶、頸闊肌耳韌帶由SMAS筋膜參與形成[8];顴韌帶、眼輪匝肌支持韌帶及眶外側(cè)肥厚部是防止顴脂肪墊下移的主要支持韌帶。這些支持韌帶的松弛和顴脂肪墊下移互為因果,加劇了彼此的松垂移位。由于面部支持韌帶的老化松弛,削弱了對脂肪等容量性結(jié)構的固定,面部脂肪逐漸下降至表淺筋膜和深筋膜中間,在外觀上表現(xiàn)為在外觀上表現(xiàn)為鼻唇溝加深、重頦、“羊腮”畸形和下頜區(qū)輪廓不清[9]。

    面部衰老兩大解剖學因素是支持韌帶和筋膜系統(tǒng)。顴脂肪墊與面部支持韌帶聯(lián)系十分緊密,是中面部手術處理的關鍵結(jié)構。20世紀90年代有學者發(fā)現(xiàn)[10],如果在術中只拉緊SMAS,而不解決顴脂肪墊和鼻唇溝之間的關系,反而可能導致鼻唇溝加深。Bisaccia E等[11]通過耳前小切口的微創(chuàng)方法進行顴脂肪墊懸吊,使頰部組織復位,極大程度的改善了鼻唇溝外形,再現(xiàn)年輕化的面容;手術中聯(lián)合提升顴脂肪墊和SMAS筋膜可產(chǎn)生更有效的結(jié)果。SMAS這一概念被定義后使得除皺術獲得了長足進展,既往臨床應用的絕大部分除皺術均以SMAS層為核心展開,因SMAS層與其聯(lián)動的軟組織有著相對廣泛的連接,與切除部分皮膚組織、僅進行皮下剝離的第一代面部除皺術相比,SMAS除皺術在術中可同時處理SMAS腱膜本身、位于深層或淺層的脂肪組織及與其相聯(lián)結(jié)的其他組織,更有利于整體的面部形態(tài)重塑[12];此外,完整的面部SMAS組織致密,具有強大的抗張力特性,不會因張力而產(chǎn)生應力遲緩和粘彈性糯變,是面部良好的懸吊介質(zhì)[13]。

    2 微創(chuàng)SMAS埋線提升術

    2.1 微創(chuàng)SMAS埋線提升術的發(fā)展歷程 至今面部除皺術經(jīng)歷了四代更迭,第一代除皺術僅行皮下分離及部分皮膚切除;SMAS的提出成為了第二代除皺術的開端,通過對SMAS筋膜的提升、折疊、錨定、旋轉(zhuǎn)、切除,從而達到持久的面部年輕化效果;第三代除皺術涉及骨膜下剝離除皺術,包括皮下及軟組織分離、SMAS處理和深層解剖結(jié)構的分離;第四代結(jié)合了前三代的方法,為多層次面部除皺術,通過提升雙蒂肌皮瓣上提下垂的眼輪匝肌和顴脂肪墊以及頸闊肌,再切除多余的皮膚[14]。拉皮除皺術的進步除了不斷提升的療效,同時還伴隨了手術風險的逐漸增加以及不斷延長的恢復期,這一改變無法滿足追求快節(jié)奏生活的現(xiàn)代人需求。使用微創(chuàng)的手段來懸吊、提升SMAS和皮膚及軟組織的需求日益提升。1999年俄羅斯整形醫(yī)生Sulamanidze M[15]使用帶有鋸齒的不可吸收線提升重塑面部輪廓,并提出了埋線提升術,其創(chuàng)口小、快速、有效的特點使這項技術推出后很快便獲得了廣泛的認可和發(fā)展。此后經(jīng)過國內(nèi)外學者在術式和線材方面的一系列改進,逐漸滿足了當代求美者的需求,尤其是近十年來,這項技術廣泛運用于面部年輕化方面的治療。

    2.2 埋線線材進展 埋線提升術線材的選擇很大程度上決定了術后的效果及并發(fā)癥。隨著醫(yī)用線材的快速發(fā)展,所用線材由不可吸收線逐漸轉(zhuǎn)換為可吸收線,線材的形態(tài)也由平滑線變?yōu)轸~骨線、倒刺線、螺旋線、鋸齒線等。早期曾有國外學者使用以聚己內(nèi)酰胺為主要成分的不可吸收線行面部提升[1],不可吸收線雖然生物力學性能良好,作用時間長,但由于不能在機體內(nèi)正常代謝降解引起的并發(fā)癥較多,在面部年輕化治療中的應用受到限制。而可吸收線的異物反應不明顯,為臨床應用的主流。迄今為止,已獲得CFDA批準的可吸收線材根據(jù)成分主要分為:PPDO/PDO、Medisu(PPDO)、微拉美(PLGA)、Quill(PDO)、v-loc提拉線(可吸收乙二醇酸與亞丙基碳酸酯共聚線)、Happy Lift(聚乳酸己內(nèi)酯聚合線)等。近幾年國內(nèi)應用于埋線提升的材料主要為PPDO/PDO線和PLGA提拉帶:①PPDO/PDO:PPDO/PDO主要成分為脂肪族聚酯,通過水解作用降解,術后180~240 d鋸齒線被逐漸降解為水和二氧化碳,最后大部分經(jīng)呼吸道排出[16],具有較高的安全性;縫線上存在的鋸齒樣結(jié)構可以緊貼并抓牢所懸吊的組織,PPDO作為目前最新一代的可吸收鋸齒線,相較于第三代PDO線,其在生物相容性、可吸收性、柔韌性、抗張性、穩(wěn)定性等方面均有顯著提升;②微拉美(PLGA):又稱為可吸收軟組織提拉整形帶,形狀為條索片狀,齒與齒之間均勻分布著孔狀結(jié)構,可通過孔狀結(jié)構將其固定在筋膜上;其一面平整而另一面存在分布密集的鋸齒樣結(jié)構,雙排的鋸齒樣結(jié)構在提拉軟組織時可使組織受力均勻又牢靠,為術后的外觀自然平整提供了保證;PLGA主要成分為機體可吸收的聚(L-乳酸-乙醇酸)PLGA,術后12個月可完全吸收,最終的代謝產(chǎn)物亦為水和二氧化碳[17,18]。

    2.3 SMAS埋線提升術應用范圍及優(yōu)勢 埋線提升可作為獨立的治療手段應用于輕中度面部衰老的求美者,也可作為輔助治療與各類開放性手術及微創(chuàng)治療聯(lián)合應用,取得更和諧、更滿意的效果[7]。楊云等[19]采用傳統(tǒng)的除皺術結(jié)合可吸收雙向倒刺線(QUILL,美國舜科公司生產(chǎn))進行SMAS懸吊,并充分切除多余的皮膚及軟組織,效果較確切。牛麗珠等[20]聯(lián)合使用可吸收整形提升帶(微拉美)提拉顴脂肪墊,可吸收蛋白線(PPDO)對皮膚及皮下軟組織和SMAS筋膜層進行了提升,緊致提升面部輪廓的同時改善了鼻唇溝皺褶,面部年輕化效果明顯。此外,埋線提升術結(jié)合脂肪填充、玻尿酸注射、肉毒素注射、自體富血小板血漿注射可進一步面部年輕化中效果提高,多層次、全面改善面部衰老[21-24]。

    埋線提升在局麻下即可進行,切口一般選在雙側(cè)顳部發(fā)際線等隱蔽位置,分離皮膚與SMAS層,使用引導針導入線材將SMAS層和皮膚懸吊收緊;分離層次一般在顳淺筋膜表面,主要的血管神經(jīng)通常走形于SMAS筋膜下,因此對血管神經(jīng)的損傷較小。故埋線提升具有創(chuàng)口小而隱蔽、術中失血少、術后恢復快、并發(fā)癥少、術后效果確切等優(yōu)點,還可以改善膚色、縮小毛孔、淡斑、增加皮膚彈性[25-28],醫(yī)患滿意度均較高。

    3 總結(jié)及展望

    微創(chuàng)治療目前雖取得了不錯的應用效果,但其僅能解決輕中度以下的衰老,面部松弛下垂嚴重的求美者仍然需要進行傳統(tǒng)的整形外科手術治療;面部老化不僅僅是軟組織松垂、移位,還伴隨著骨質(zhì)的吸收及深部脂肪組織的丟失,依靠刺激膠原蛋白等成分產(chǎn)生也無法完全撫平面部的溝壑,故抵抗面部衰老應將多種年輕化手段聯(lián)合使用。埋線提升面部年輕化治療由于創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少、瘢痕無或不明顯等優(yōu)勢在整形美容外科擁有廣闊的發(fā)展前景,對于中度以上衰老程度的改善仍存在上升空間。

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