胸腔鏡食管癌根治術(shù)與開放手術(shù)的縱隔淋巴結(jié)清掃情況及手術(shù)根治性、安全性觀察

王邵惲，李昕鈺，蘭 赟，朱自江

（1.甘肅中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，甘肅 蘭州 730000；2.河西學院附屬張掖人民醫(yī)院心胸腫瘤外科，甘肅 張掖 734000；3.甘肅省人民醫(yī)院胸外二科，甘肅 蘭州 730000）

食管癌（esophageal cancer）是腫瘤科常見的惡性腫瘤疾病，該疾病死亡人數(shù)在惡性腫瘤疾病死亡人數(shù)中占據(jù)第6位，主要為鱗狀細胞癌患者，典型癥狀即進行性加重的吞咽困難，伴有不同程度的聲音嘶啞以及胸背部疼痛[1]。但是大多數(shù)患者早期癥狀并不明顯，確診時已處于中晚期。目前臨床治療食管癌以手術(shù)為主，開放手術(shù)應用時間較長，已經(jīng)較為成熟，但由于手術(shù)切口較長，手術(shù)視野受限，必要時需要切斷肋骨，對患者造成的創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后恢復慢，且縱隔淋巴結(jié)清掃徹底性較差，預后較不理想[2，3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷優(yōu)化，胸腔鏡在食管癌根治術(shù)中的優(yōu)勢越來越明顯。胸腔鏡食管癌根治術(shù)的侵入性小，安全性高，根治效果更為理想[4]?；诖?，本研究旨在明確胸腔鏡食管癌根治術(shù)與開放手術(shù)的縱隔淋巴結(jié)清掃情況及手術(shù)根治性、安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年6月-2017年6月河西學院附屬張掖人民醫(yī)院收治的60例食管癌患者為研究對象。納入標準：年齡18歲及以上；均符合食管癌的診斷標準[5]，經(jīng)病理檢查以及術(shù)后胃鏡檢查確診；TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期；符合手術(shù)指征；術(shù)前檢查無遠處轉(zhuǎn)移征象。排除標準：合并精神性疾病者；合并嚴重心肺疾病者；食管癌復發(fā)患者；對本次研究的藥物有過敏史者。根據(jù)手術(shù)方式的不同將其分為參照組和觀察組，每組30例。參照組男19例，女11例；年齡34～68歲，平均年齡（54.34±5.49）歲；腫瘤直徑2～6.5 cm，平均直徑（4.32±1.22）cm；TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期10例，Ⅲ期8例；腫瘤位置：上段6例，中段21例，下段3例。觀察組男17例，女13例；年齡30～65歲，平均年齡（53.20±5.23）歲；腫瘤直徑2.5～6 cm，平均直徑（4.21±1.08）cm；TNM分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期13例，Ⅲ期7例；腫瘤位置：上段4例，中段24例，下段2例。兩組性別、年齡、腫瘤直徑、TNM分期及腫瘤位置比較，差異無統(tǒng)計意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 參照組接受開放手術(shù)治療：入室后給予全身麻醉和氣管插管，取患者右側(cè)臥位，與第6～7肋間作切口，經(jīng)右胸后外側(cè)切口進胸，游離食管，切除腫瘤，打開膈肌后游離胃部，制作管狀胃，將管狀胃上提至頸部，同時對食管-胃端側(cè)進行手工吻合操作。觀察組接受胸腔鏡食管癌根治術(shù)治療：入室后給予全身麻醉和氣管插管，取患者半俯臥位，將患者右上臂抬至頭部右側(cè)，抬高30°。主治醫(yī)生站在患者腹部右側(cè)，助手站在主治醫(yī)生左側(cè)。于患者右腋下線第7肋間做切口，長度10 mm，于此處置入胸腔鏡，注入二氧化碳，建立人工氣胸，單腔管壓力為8～9 mmHg，雙腔管壓力為6～8 mmHg，降低膈肌，左側(cè)單肺通氣，將右肺向前推直至完全塌陷，于第5肋間和第8肋間作切口，長度10 mm，于右側(cè)第三肋間作切口，長度5 mm，置入Trocar。首先向下分離食管至膈肌裂孔處，再向上分離食管至胸廓入口，清掃雙側(cè)喉返神經(jīng)旁、雙側(cè)主支氣管旁、上段食管旁、中段食管旁、下段食管旁、主動脈弓下、膈上等區(qū)域的淋巴結(jié)。調(diào)整患者體位至平臥位，使用藍蝶手輔助人工氣腹，在腹腔鏡輔助下清掃食管胃結(jié)合部旁、胃左血管旁、脾動脈旁以及肝總動脈旁等部位淋巴結(jié)，在食管胃結(jié)合部進行食管切斷，制作管胃，管胃低縫線與食管切緣作牽引。于患者頸部胸鎖乳突肌前緣處作6 mm切口，對頸段食管進行游離操作，同時清掃頸部淋巴結(jié)，操作者經(jīng)后縱隔食管床拉出胸段食管，將管狀胃上提至頸部，同時對食管-胃端側(cè)進行手工吻合操作。

1.3 觀察指標 比較兩組手術(shù)相關(guān)指標、縱隔淋巴結(jié)清掃情況、生存率及并發(fā)癥發(fā)生情況。①手術(shù)相關(guān)指標：記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、胸管置留時間以及術(shù)后開始進食時間；②縱隔淋巴結(jié)清掃情況：統(tǒng)計病灶旁、左喉返神經(jīng)旁、右喉返神經(jīng)旁、下段食管旁、中斷食管旁、膈上、左主支氣管旁的淋巴結(jié)數(shù)目；③生存率：對患者進行隨訪，統(tǒng)計術(shù)后1年、術(shù)后5年的生存例數(shù)，計算生存率；④并發(fā)癥發(fā)生情況：包括吻合口瘺、肺部感染、膿胸、喉返神經(jīng)麻痹。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，行t檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較 觀察組手術(shù)時間長于參照組，胸管置留時間、術(shù)后開始進食時間短于對照組，術(shù)中失血量、術(shù)后引流量小于參照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較（±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較（±s）

組別參照組觀察組n 30 30 tP手術(shù)時間（min）176.76±30.23 214.30±41.29 4.018 0.000術(shù)中失血量（ml）243.92±42.93 166.39±24.12 8.624 0.000術(shù)后引流量（ml）892.30±230.21 773.03±208.20 2.105 0.040胸管置留時間（d）7.94±2.10 5.73±1.83 4.346 0.000術(shù)后開始進食時間（d）6.92±2.00 4.60±1.78 4.746 0.000

2.2 兩組縱隔淋巴結(jié)清掃情況比較 觀察組病灶旁、左喉返神經(jīng)旁、下段食管旁的淋巴結(jié)清掃數(shù)量多于參照組（P＜0.05），兩組右喉返神經(jīng)旁、中斷食管旁、膈上、左主支氣管旁淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組縱隔淋巴結(jié)清掃情況比較（±s ，個）

表2 兩組縱隔淋巴結(jié)清掃情況比較（±s ，個）

組別n參照組觀察組30 30 tP病灶旁1.33±0.32 0.89±0.41 4.634 0.000左喉返神經(jīng)旁2.54±0.43 1.60±0.53 7.544 0.000右喉返神經(jīng)旁2.00±0.48 1.95±0.43 0.425 0.672中斷食管旁0.32±0.12 0.30±0.10 0.701 0.486下段食管旁1.04±0.28 0.88±0.21 2.504 0.015膈上0.23±0.10 0.20±0.11 1.105 0.274左主支氣管旁0.78±0.23 0.74±0.20 0.719 0.475

2.3 兩組生存率比較 兩組術(shù)后1年生存率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組術(shù)后5年生存率高于參照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組生存率比較[n（%）]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組發(fā)生吻合口瘺2例，肺部感染1例，喉返神經(jīng)麻痹1例；參照組發(fā)生吻合口瘺4例，肺部感染3例，膿胸2例，喉返神經(jīng)麻2例；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%，低于參照組的36.67%（χ2=4.356，P=0.037）。

3 討論

食管癌的發(fā)病率和死亡率均較高，男性患病率略高于女性，患病年齡集中于40歲以上人群，發(fā)病部位以食管中段為主。相關(guān)研究表明[6，7]，食管癌病因復雜，與長期吸煙飲酒、不良飲食習慣、亞硝胺類化合物等因素有關(guān)，且具有一定的遺傳性，已經(jīng)為成為威脅人類生命安全的重要疾病之一。臨床治療多采用手術(shù)切除病灶，但開放性手術(shù)對患者的創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，預后較差。因此，如何減輕手術(shù)創(chuàng)傷，促進預后和轉(zhuǎn)歸，是目前食管癌治療亟需解決的問題。隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷深入研究，為食管癌治療提供了新的選擇。胸腔鏡食管癌根治術(shù)減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低了手術(shù)帶來的痛苦，其治療根治性以及安全性仍處于探究階段[8]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間長于參照組，胸管置留時間、術(shù)后開始進食時間短于對照組，術(shù)中失血量、術(shù)后引流量小于參照組（P＜0.05），說明胸腔鏡食管癌根治術(shù)的術(shù)后恢復時間短。胸腔鏡輔助可提高各項操作的準確性，實現(xiàn)快速、徹底止血，縮短開關(guān)胸用時，從而減少手術(shù)造成的損傷以及出血量，術(shù)后引流管留置時間更短，引流量也更少[9，10]。但該手術(shù)方式為鏡下操作，可能存在操作銜接不流暢情況，從而延長手術(shù)時間。同時，觀察組病灶旁、左喉返神經(jīng)旁、下段食管旁的淋巴結(jié)清掃數(shù)量多于參照組（P＜0.05）；兩組右喉返神經(jīng)旁、中斷食管旁、膈上、左主支氣管旁淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后1年生存率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后5年生存率高于參照組（P＜0.05），說明該手術(shù)方式淋巴結(jié)清掃效率以及遠期生存率更高。胸腔鏡可充分暴露膈肌裂孔以至胸頂?shù)挠液罂v膈，通過其放大作用以及照明功效，充分暴漏胸頂部以及后縱膈，因此淋巴掃除效果更小，但對操作者的熟練程度要求較高[11]。此外，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%，低于參照組的36.67%（P＜0.05），說明胸腔鏡食管癌根治術(shù)安全性理想，與溫立新[12]研究結(jié)果相符，胸腔鏡食管癌根治術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后可盡快進食，保持良好的營養(yǎng)狀況，加速切口愈合，有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生風險。

綜上所述，與開放手術(shù)相比，胸腔鏡食管癌根治術(shù)的縱隔淋巴結(jié)清掃效果更為理想，可有效降低患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量，縮短術(shù)后恢復時間，手術(shù)根治性較好，且術(shù)后并發(fā)癥較少，安全性較高，值得臨床應用。